吳曉曉 陸培榮 張美玲 徐亮

CHF是多種心臟疾病的終末階段，也是心因性死亡的主要原因[1-2]。研究顯示，約50%的心衰病人仍然保留相對(duì)正常的LVEF，即射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，且預(yù)后可能更差[3-4]。然而臨床認(rèn)為僅憑LVEF評(píng)估HFpEF病人心功能的價(jià)值有限，因其無(wú)法反映心臟收縮的敏捷性、時(shí)效性及心臟每搏輸出量[5-6]。QRS波可反映心室除極過(guò)程的綜合時(shí)間，有研究證實(shí)，QRS波時(shí)程(QRS duration，QRSd)與心室功能結(jié)構(gòu)損害密切相關(guān)[7-8]，然其本身并非心功能評(píng)估指標(biāo)[9]。因此，本研究結(jié)合LVEF和QRSd的特征，探究?jī)烧弑戎?TEF)評(píng)價(jià)老年HFpEF病人心功能的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月我院診斷為HFpEF的病人178例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2018版)》[10]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、靜息呼吸困難、端坐呼吸以及水腫、肺部濕啰音等，超聲心動(dòng)圖檢查示舒張功能不全；(2)年齡≥60歲；(3)LVEF≥45%且無(wú)明顯左心室擴(kuò)張；(4)N末端腦鈉肽前體(N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平超過(guò)150 ng/L；(5)受試者臨床資料完整，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病等；(2)明確CHD病史者；(3)嚴(yán)重腎功能異常、貧血或慢性肺疾病史者[10-11]。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照NYHA心功能分級(jí)法[12]將所選病人分為輕度受損組(124例，NYHAⅠ/Ⅱ級(jí))和嚴(yán)重受損組(54例，NYHAⅢ/Ⅳ級(jí))。

1.2 方法 根據(jù)病人病史、癥狀及體征完成受試者心功能分級(jí)評(píng)估。治療前采用美國(guó)GE公司GEMARQUTTE 5000型心電圖儀記錄病人18導(dǎo)聯(lián)心電圖，且由心電圖儀完成QRSd檢測(cè)并人工復(fù)核，要求基線平穩(wěn)，以ms為計(jì)量單位，QRSd正常值參考范圍為60～120 ms。采用美國(guó)GE公司VIDVID7(GE Vingmed，Horton，Norway)超聲儀及M3S探頭完成病人LVEF的測(cè)定，LVEF=(心室舒張末容積-心室收縮末容積)×100%/心室舒張末容積。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能受損病人基線資料比較 2組病人的年齡、性別、BMI、合并疾病、吸煙史、飲酒史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 不同心功能受損病人基線資料比較

2.2 不同心功能受損病人LVEF、QRSd及TEF比較 輕度受損組的LVEF及TEF明顯高于嚴(yán)重受損組，而QRSd明顯小于嚴(yán)重受損組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同心功能受損病人LVEF、QRSd及TEF比較

2.3 LVEF、QRSd及TEF預(yù)測(cè)HFpEF病人心功能受損的價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，TEF是評(píng)估HFpEF病人心功能損傷的最優(yōu)指標(biāo)，其AUC為0.906，最佳臨界值為0.59，此時(shí)敏感度和特異度分別為83.3%、90.2%。見(jiàn)表3。

表3 LVEF、QRSd及TEF預(yù)測(cè)HFpEF病人心功能受損的價(jià)值

3 討論

心力衰竭病人中，約50%的病人為HFpEF，且呈逐年上升趨勢(shì)[13]。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論，主要認(rèn)為左室舒張晚期松弛能力和心肌順應(yīng)性降低，使心室充盈量減少和充盈壓升高，造成心房腔擴(kuò)大，心房肌延長(zhǎng)，心搏量降低，導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，進(jìn)而引發(fā)心衰[14]。尉若川等[9]在對(duì)HFpEF住院病人進(jìn)行回顧性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，HFpEF病人冠脈血流量的改變與左室舒張功能異常顯著相關(guān)，該類(lèi)病人相對(duì)冠脈血流量明顯低于常人，存在心肌缺血、缺氧等。HFpEF病人一般存在較高的左心室收縮失同步，高血壓、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)增加及QRSd延長(zhǎng)是左心室收縮失同步的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于HFpEF病人預(yù)后差，因此，選擇客觀準(zhǔn)確的評(píng)估指標(biāo)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估有利于疾病的防治。

本次試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，HFpEF病人中輕度心功能受損者的LVEF水平明顯高于嚴(yán)重受損者，然而前文亦指出其對(duì)HFpEF病人心功能評(píng)估價(jià)值有限，無(wú)法反映心臟收縮的敏捷性、時(shí)效性及心臟每搏輸出量，因此很難單獨(dú)作為一項(xiàng)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)HFpEF病人的心功能情況。本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，LVEF預(yù)測(cè)HFpEF病人心功能受損的AUC為0.8，然其敏感性較低，這也恰好與上述描述一致。

心肌機(jī)械性收縮時(shí)限可通過(guò)心肌電傳導(dǎo)時(shí)間相對(duì)反映，一般認(rèn)為心肌電傳導(dǎo)時(shí)間越長(zhǎng)，整體心肌收縮時(shí)間跨度越大[8]。12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中的QRS波直接記錄了人體體表的心臟電生理活動(dòng)，反映了心室肌細(xì)胞的去極化過(guò)程。已經(jīng)有研究證實(shí),QRSd與心室功能結(jié)構(gòu)損害密切相關(guān)，QRSd延長(zhǎng)與心功能不全存在強(qiáng)烈相關(guān)[6]。本次研究結(jié)果亦證實(shí)HFpEF病人隨心功能受損加重其QRSd明顯延長(zhǎng)。然而值得說(shuō)明的是,QRSd本身并非心功能評(píng)估指標(biāo)，本研究結(jié)合LVEF和QRSd的特征，認(rèn)為T(mén)EF能更為真實(shí)地反映HFpEF病人心功能情況。本研究結(jié)果也表明,HFpEF病人隨心功能受損加重，其TEF明顯減低；同時(shí)經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，TEF預(yù)測(cè)HFpEF病人心功能受損的AUC超過(guò)0.9，取最佳臨界值0.59時(shí)，其敏感度和特異度均超過(guò)80%，提示TEF預(yù)測(cè)HFpEF病人心功能受損的價(jià)值較高。筆者認(rèn)為T(mén)EF在未改變LVEF本身簡(jiǎn)單、實(shí)用原則的基礎(chǔ)上卻賦予時(shí)間限制，能更好地反映病人的心功能。不過(guò)由于本次研究病例數(shù)尚少，TEF是否能單獨(dú)作為一項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)HFpEF病人心功能受損還有待更大的樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，HFpEF病人急需選擇一種實(shí)用、高效的指標(biāo)來(lái)鑒別病人的心功能。LVEF因其敏感性低難以完成此項(xiàng)工作，TEF更有利于判斷老年HFpEF病人心功能受損的情況，為臨床治療決策提供更多理論依據(jù)。不過(guò)以上結(jié)果均有待更大樣本前瞻性臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。