朱琳杰 王偉 王海東 趙新建

良性前列腺增生(BPH)是老年男性泌尿外科常見病之一，可引起排尿困難、尿潴留甚至血尿等多種癥狀[1]。目前臨床治療BPH常規(guī)采用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，但對于前列腺體積較大者存在手術(shù)時間長、術(shù)中出血量較多、難以徹底切除增生腺體及TURP綜合征發(fā)生風(fēng)險高等問題[2]。超選擇性前列腺動脈栓塞術(shù)(PAE)是一種新型微創(chuàng)介入手術(shù)，其通過栓塞前列腺主要供血動脈及毛細(xì)血管，使該區(qū)域供血量減少，局部組織缺血壞死，前列腺體積明顯縮小，故能夠在一定程度上改善下尿路癥狀[3]。但對于前列腺體積較大的BPH病人單純行超選擇PAE治療后，其前列腺體積較基線縮小往往不足20%，大部分需和其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用[4]；而目前有關(guān)超選擇PAE與TURP聯(lián)合治療的報道相對較少。本研究回顧性分析了我院2016年1月至2019年1月收治的84例前列腺體積>80 mL BPH病人的臨床資料，探討超選擇PAE+TURP治療體積>80 mL BPH的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2016年1月至2019年1月收治的84例前列腺體積>80 mL BPH病人的臨床資料，其中行單純TURP治療者44例為對照組，行超選擇PAE+TURP治療者40例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查或穿刺病理活檢確診BPH[5]；(2)前列腺體積>80 mL；(3)基線國際前列腺癥狀評分(IPSS)>20分；(4)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膀胱頸攣縮；(2)既往泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史；(3)嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；(4)前列腺癌；(5)尿道狹窄；(6)神經(jīng)源性膀胱；(7)泌尿系統(tǒng)畸形；(8)膀胱巨大結(jié)石。對照組年齡64～79歲，平均(72.90±5.34)歲，平均病程為(5.02±1.29)年，平均前列腺體積為(114.36±26.80) mL，其中合并膀胱結(jié)石6例，占總數(shù)的13.64%；觀察組年齡63～80歲，平均年齡(70.86±6.71)歲，平均病程為(4.90±1.22)年，平均前列腺體積為(112.84±23.47)mL，其中合并膀胱結(jié)石6例，占總數(shù)的15.00%。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 全部手術(shù)均由同一組臨床醫(yī)師完成。觀察組先行超選擇PAE：術(shù)前常規(guī)留置尿管，局麻及數(shù)字減影血管造影(DSA)輔助下行Seldinger法完成右側(cè)股動脈穿刺，經(jīng)F5動脈鞘送至腹主動脈后行左右側(cè)髂內(nèi)動脈造影；繼續(xù)采用F2.7微導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入左側(cè)前列腺主供血動脈，確定主供血動脈后選擇性置入微導(dǎo)管，X線監(jiān)視下緩慢注入明膠海綿完成栓塞，直至主干血流停滯；再行相同方法完成右側(cè)前列腺動脈主干栓塞；術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素2 d。如未見明顯感染及并發(fā)癥則觀察組在術(shù)后4～5 d行TURP治療。TURP治療：選擇硬膜外麻醉，采用奧林巴斯UES50型等離子雙極電切鏡切除增生組織，術(shù)前完成恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，經(jīng)尿道直視將電切鏡置入膀胱內(nèi)，觀察確定增生及周圍毗鄰情況，首先自膀胱頸6點處向精阜側(cè)切割中葉達(dá)包膜，再依次按照順時針1～5點、逆時針11～7點切除兩側(cè)葉，最后清除前列腺組織碎塊及電凝止血完成手術(shù)；術(shù)后常規(guī)留置F22氣囊尿管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時間、切除病變組織重量和速率、膀胱持續(xù)沖洗時間及尿管留置時間。(2)臨床癥狀嚴(yán)重程度評價采用IPSS量表，總分35分，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重[5]。(3)生活質(zhì)量評價采用生存質(zhì)量測定量表(QOL)，總分6分，分值越高提示生活質(zhì)量越差[5]。(4)膀胱功能評價指標(biāo)包括最大尿流率(Qmax)和殘余尿量(PVR)，其中Qmax檢測采用德國Ellipse公司生產(chǎn)的Nidoc-910型尿動力檢測儀；PVR檢測采用美國GE公司生產(chǎn)的Logiq 5型彩色多普勒超聲診斷儀。(5)記錄泌尿系統(tǒng)感染、再次出血、短暫性尿失禁及再次TURP發(fā)生情況，其中短暫性尿失禁判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后可見尿失禁癥狀但在24 h內(nèi)消失。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時間、膀胱持續(xù)沖洗時間及尿管留置時間均顯著少于對照組(P<0.05)，切除病變組織的質(zhì)量和速率均顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較 2組術(shù)后IPSS評分、QOL評分及PVR水平均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，Qmax水平顯著高于手術(shù)前(P<0.05)；但上述指標(biāo)2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3 討論

BPH是一種臨床進(jìn)展性疾病，隨著年齡增加，病情不斷加重，前列腺體積顯著增大。目前對于體積>80 mL BPH病人(特別是老年病人)單純采用微創(chuàng)外科手術(shù)治療難度較大，其中TURP應(yīng)用存在較多局限，如創(chuàng)傷增加、操作時間延長等[6]；同時該術(shù)式往往難以徹底清除增生前列腺組織，相當(dāng)部分需再次電切治療，嚴(yán)重影響病人治療的依從性及耐受性[7]。盡管BPH病人前列腺體積與下尿路梗阻癥狀嚴(yán)重程度并非完全呈正相關(guān)，但仍需要根據(jù)腺體大小選擇正確手術(shù)方式以保證療效及安全性。對于前列腺體積較大的BPH病人，如何有效減少手術(shù)時間、降低醫(yī)源性創(chuàng)傷程度及手術(shù)風(fēng)險已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題。

超選擇PAE屬于微創(chuàng)介入治療技術(shù)，其用于治療BPH的機制為：阻斷前列腺動脈主干供血，誘導(dǎo)前列腺缺血、萎縮及壞死，從而達(dá)到減小前列腺體積和緩解臨床癥狀的目的[8]。有學(xué)者報道，超選擇PAE治療BPH后隨訪2年，治療成功率可達(dá)93%，IPSS評分較基線水平下降15分，QOL評分則增加2分[9]，提示該方案用于BPH具有可行性。同時因超選擇PAE一般在局麻下完成，相較于傳統(tǒng)TURP能夠有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其適用于無法耐受全麻手術(shù)高危/高齡病人。但超選擇PAE方案用于BPH亦存在明顯缺點：僅能通過縮小前列腺體積進(jìn)行癥狀改善,且往往需要較長時間[10]。Ayyagari等[11]研究發(fā)現(xiàn)，BPH病人行超選擇PAE治療后6個月，其前列腺體積較基線水平僅減少20%，近期癥狀改善有效率過低，同時中遠(yuǎn)期療效評估研究亦缺乏。

本研究采用超選擇PAE+TURP方案治療體積>80 mL BPH病人，病人在行超選擇PAE后4～5 d再給予TURP治療，觀察組的手術(shù)時間、膀胱持續(xù)沖洗時間及尿管留置時間均顯著少于對照組(P<0.05)，切除病變組織質(zhì)量和速率均顯著大于對照組(P<0.05)，總體療效令人滿意。超選擇PAE可以有效減少增生區(qū)域血供量，TURP手術(shù)操作過程中出血量隨之減少，手術(shù)視野更為清晰，進(jìn)一步降低手術(shù)操作難度，縮短操作時間[12]。病人接受超選擇PAE治療后2～4周，其前列腺動脈主干血液循環(huán)可再通，這對預(yù)防栓塞后會陰部放射痛、膀胱腸道缺血穿孔等并發(fā)癥具有重要意義。此外，研究中采用的等離子雙極電切鏡的熱穿透性、電切效率及安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)單極設(shè)備，以生理鹽水作為沖洗液亦有助于降低TURP綜合征發(fā)生風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后IPSS評分、QOL評分及PVR水平均顯著低于手術(shù)前(P<0.05)，Qmax水平顯著高于手術(shù)前(P<0.05)；但上述指標(biāo)2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明超選擇PAE+TURP方案治療體積>80 mL BPH遠(yuǎn)期療效令人滿意。

在安全性方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明超選擇PAE+TURP方案較單純TURP在提高體積>80 mL BPH病人術(shù)后安全性方面具有明顯優(yōu)勢。另外，對照組病人術(shù)后1年內(nèi)有2例因排尿困難改善欠佳再次行TURP治療，筆者認(rèn)為這可能與單純TURP術(shù)中出血量過多、視野欠清晰，為縮短手術(shù)時間而無法徹底清除前列腺腺體有關(guān)。而且單純TURP術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷較大、術(shù)后徹底凝血難度較大可能是對照組發(fā)生再次出血,情況更為嚴(yán)重的原因[14]。目前臨床上對于超選擇PAE+TURP治療體積>80 mL BPH的適應(yīng)證和禁忌證并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為對于因前列腺增生體積過大所致急性下尿路梗阻癥狀且可耐受手術(shù)者均可考慮該方案。