陳浩宇 陸秀盼 陳麗娟 許戟

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種異質(zhì)性較大的漿細胞惡性腫瘤，多見于老年人，且病人的生存期差異較大。根據(jù)MM預(yù)后分層進行規(guī)范化、個體化治療是未來MM治療的大勢所趨，因此，尋找MM預(yù)后相關(guān)的因子越來越重要。乳酸脫氫酶(LDH)是反映細胞代謝狀態(tài)的一個敏感指標，其水平升高常常與細胞惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。本研究回顧性分析了78例老年初診MM病人的血清LDH水平，探討其與MM其他臨床指標的相關(guān)性以及預(yù)后意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年7月至2016年1月初診年齡>65歲的老年MM病人78例。其中男51例，女27例；年齡65～87歲，中位年齡69.5歲；隨訪時間為1.0～72.0個月，中位隨訪時間為16.5個月；Durie-Salmon(DS)分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期9例，Ⅲ期65例；國際分期系統(tǒng)(ISS)分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期37例，Ⅲ期37例；單克隆球蛋白類型(M蛋白)：IgG型42例，IgA型21例，κ輕鏈型4例，λ輕鏈型11例。

1.2 觀察指標

1.2.1 實驗室檢查指標：所有病人初診后檢測其臨床指標，包括白蛋白、Hb、β2微球蛋白、CRP、鐵蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶、BUN、肌酐、骨髓漿細胞比例。

1.2.2 LDH水平：所有病人治療前收集外周血血清標本，通過奧林巴斯全自動生化分析儀AU5400型檢測LDH水平，檢測試劑為OLIPAS配套的檢測試劑。

1.2.3 核型異常：使用熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測核型異常。經(jīng)CD138磁珠分選新鮮骨髓液標本中的MM細胞，然后制片再予以I-FISH的方法檢測3個位點的遺傳學(xué)異常：t(4;14)、t(14;16)和del(17p)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。偏態(tài)分布資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；預(yù)后單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX風(fēng)險比例模型，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH水平與生存期的相關(guān)性分析 根據(jù)我院LDH的正常值(140～271 U/L)標準，將初診LDH水平升高者9例(11.5%)作為LDH升高組，初診LDH水平正常者69例(88.5%)作為LDH正常組。Kaplan-Meier生存分析顯示，LDH正常組的中位生存期(OS)為44.0個月，LDH升高組為14.0個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；LDH正常組的中位無進展生存期(PFS)為23.0個月，LDH升高組為12.0個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)，見圖1。

圖1 LDH正常組與LDH升高組的生存曲線

2.2 LDH水平與預(yù)后的相關(guān)性分析 LDH正常組與LDH升高組在白蛋白、Hb、β2微球蛋白、CRP、鐵蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶、BUN、肌酐水平及骨髓漿細胞比例方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。采用Log-rank檢驗篩選與老年MM病人預(yù)后相關(guān)的指標，見表2。將其中P<0.1的LDH和Hb納入到COX多因素回歸分析，結(jié)果顯示，LDH水平升高(HR=5.998，95%CI：2.454～14.664，P<0.001)是老年MM病人OS的獨立不良預(yù)后因素。

表1 2組病人初診時實驗室檢查指標比較[M(P25，P75)]

表2 老年MM病人預(yù)后影響因素的Log-rank單因素分析

2.3 ISS和修正的國際分期系統(tǒng)(R-ISS)與生存期的相關(guān)性分析 ISS分期中，Ⅱ期、Ⅲ期病人中位OS分別為44.0個月和39.0個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.713)；中位PFS分別為26.0個月和20.0個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.569)，見圖2。本研究中，共60例病人具有完善的FISH和臨床資料，結(jié)合LDH水平和t(4;14)、t(14;16)及del(17p)3種核型異常結(jié)果對其進行R-ISS分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期49例，Ⅲ期10例。R-ISS分期中，Ⅱ期、Ⅲ期病人中位OS分別為44.0個月和15.5個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；中位PFS分別為21.0個月和14.0個月，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.097)，見圖3。

圖2 ISS分期Ⅱ期、Ⅲ期MM病人的生存曲線

圖3 R-ISS分期Ⅱ期、Ⅲ期MM病人的生存曲線

3 討論

MM是漿細胞克隆性增殖導(dǎo)致的惡性漿細胞疾病，其主要特征為異常漿細胞在骨髓或髓外組織內(nèi)惡性增殖，并伴有單克隆Ig和輕鏈的產(chǎn)生。骨髓被異常漿細胞浸潤從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血和骨破壞等臨床癥狀，由于正常免疫系統(tǒng)的抑制和異常球蛋白、輕鏈的產(chǎn)生常導(dǎo)致病人反復(fù)感染、尿蛋白異常和腎功能的損害。且MM發(fā)病多見于老年人，中位發(fā)病年齡為65歲，40歲以下病人較少見。

腫瘤細胞的代謝主要通過無氧酵解。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞的糖酵解與三羧酸循環(huán)是相脫節(jié)的。瘤細胞的葡萄糖代謝量是正常組織的5～10倍，其中大部分轉(zhuǎn)化為乳酸。由于瘤細胞的代謝十分活躍，可引起釋放到外周血中的酶量增加。LDH是糖代謝過程中非常重要的酶，其分布十分廣泛，也是反映細胞代謝狀態(tài)的一種非常敏感的指標，LDH水平明顯升高常提示無氧酵解的活性狀態(tài)，常常與細胞惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。有文獻報道，血清LDH水平越高，腫瘤惡性程度越高，預(yù)后也越差[1]。Barlogie等[2]研究發(fā)現(xiàn)，血清LDH和血鈣等指標水平升高可能影響MM病人的生存率。也有研究表明，血清LDH的檢測結(jié)果對血液系統(tǒng)腫瘤如非霍奇金淋巴瘤、MM和慢性淋巴細胞白血病等疾病的療效評價及預(yù)后判斷具有十分重要的價值[3]。結(jié)合本組病例分析發(fā)現(xiàn)，LDH水平升高的初發(fā)老年MM病人的中位OS和PFS均明顯縮短，COX多因素回歸分析顯示其為獨立的預(yù)后影響因素，在老年MM病人預(yù)后中的價值要優(yōu)于ISS、肌酐和骨髓漿細胞比例等指標，證實血清LDH水平對老年MM病人療效的預(yù)測有重要價值，可作為預(yù)后判斷的重要指標。

2005年，Greipp等[4]對歐、亞、美等17個中心的11 751例有癥狀的MM病人進行了研究，經(jīng)多變量分析發(fā)現(xiàn)，β2微球蛋白和血清白蛋白水平兩項指標與MM病人的預(yù)后關(guān)系最為密切，并以此為依據(jù)制定了ISS。該系統(tǒng)克服了由Brain Durie教授于1975年提出并在世界范圍內(nèi)沿用30多年的DS分期的某些局限性[5]。ISS將病人分為3期，各期之間的中位OS具有明顯的差異，分別為62、44和29個月[5]。盡管該系統(tǒng)的指標在國際上被采用多年，但制定該系統(tǒng)是基于傳統(tǒng)治療方案，而對于近十年的新藥，該系統(tǒng)仍無具體數(shù)據(jù)。更為重要的是，根據(jù)Durie以及國際骨髓瘤工作組發(fā)表的結(jié)果，對于亞洲骨髓瘤病人，ISSⅡ期與Ⅲ期病人的預(yù)后無差異[4]，且該系統(tǒng)沒有考慮到腫瘤本身的生物學(xué)特性，而與腫瘤本身生物學(xué)特性密切相關(guān)的核型異常在MM病人預(yù)后中的價值也越來越得到重視。越來越多的證據(jù)表明，MM分子細胞遺傳學(xué)的異質(zhì)性與臨床預(yù)后有密切的關(guān)系[6-7]。CD138磁珠分選結(jié)合FISH技術(shù)被認為是MM細胞遺傳學(xué)異常的最佳檢測方法之一[8-9]，可以解決常規(guī)細胞遺傳學(xué)檢查中分裂細胞較少而帶來的技術(shù)難題。2015年，國際骨髓瘤工作組在ISS分期的基礎(chǔ)上結(jié)合LDH和高危核型t(4;14)、t(14;16)、del(17p)對MM病人進行分期，提出簡單有效的R-ISS分期[10]。本研究對60例資料完整的初診老年MM病人進行了R-ISS分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)R-ISSⅡ期人數(shù)明顯多于ISSⅡ期。對2種分期系統(tǒng)的病人進行生存分析，發(fā)現(xiàn)R-ISS Ⅲ期病人的中位OS明顯短于Ⅱ期病人，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而二者的中位PFS差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但Ⅲ期病人的中位PFS亦明顯短于Ⅱ期病人，明顯優(yōu)于ISS分期的結(jié)果，說明R-ISS可能是老年MM病人更好的預(yù)后分期系統(tǒng)，但其有待于更長的隨訪時間和更多的病例證實。

總之，LDH是老年初診MM病人的獨立預(yù)后影響因素，可作為MM病人預(yù)后判斷的重要指標，基于其基礎(chǔ)上的R-ISS分期在預(yù)后判斷中要優(yōu)于ISS分期。