張海燕，程 怡，楊佳敏

1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院 影像科，河北 張家口 075000

MRI增強掃描技術廣泛應用于疾病診斷、鑒別診斷中，用以發(fā)現(xiàn)平掃未能發(fā)現(xiàn)的異常病變，此外，在病變定位、定性、惡性腫瘤分期及惡性腫瘤對臨近器官侵襲評估中具有重要作用[1]。而臨床中常用的磁共振造影劑為釓類制劑，其中臨床以釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)最為常用。由于釓劑是由高壓注射器經(jīng)靜脈推注、注射速度快、局部靜脈壓力大，容易發(fā)生造影劑外漏。外漏造影劑對注射部分組織具有較大刺激性損傷。輕度外漏一般表現(xiàn)為注射部位輕度熱、痛、腫等癥狀，外漏嚴重者可發(fā)生注射部分組織潰爛、壞死，甚至整個肢體壞死及功能障礙等并發(fā)癥[2]，因此，本文通過多因素Logistic分析造成MRI造影劑外漏的危險因素，并探討發(fā)生造影劑滲漏后的應急處理及護理措施，減輕局部組織損傷和患者心理負擔。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2015年5月～2019年10月36例行MRI增強掃描時外漏患者為實驗組，其中，男性14例、女性22例；年齡6～68歲，平均(40.3±10.7)歲。腦部腫瘤12例、腦血管病變11例、腹盆腔腫瘤9例、乳腺疾病4例。入選標準：患者為MRI增強掃描造成造影劑外漏；外漏造影發(fā)生于注射造影過程中；注射部位出現(xiàn)瘀血、疼痛、腫脹等癥狀和體征。排除標準：具有明確血液病患者；近期有肢體外傷的患者；嚴重肝、腎臟疾病患者。

隨機選取30例非外漏患者作為對照組：男性13例、女性17例；年齡3～68歲，平均(48.9±9.6)歲；腦部腫瘤12例、腦血管病變7例、盆腔腫瘤6例、乳腺疾病5例。入選標準：近期做過磁共振增強檢查，沒有發(fā)生造影劑外漏的患者，并且操作完后注射部位皮膚正常，未見淤血、腫脹、疼痛；肝、腎功能良好。排除標準：具有明確血液病患者；外傷者；患者難以配合。

1.2 方法

MRI增強掃描方法: 采用Philips Ingina 3.0T超導MRI掃描儀(荷蘭)進行MRI增強掃描。高壓注射器使用美國Medrad雙流注射器進行靜脈注射。MRI增強掃描前，仔細詢問患者有無過敏史、幽閉恐懼癥及金屬異物等相關病史?；颊咂脚P或俯臥檢查床上，指導患者平靜呼吸。采用靜脈團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.1～0.4 mmol/kg，注射速度1～2.5 mL/s，總量為15～20 mL。

由兩名主管護師對患者的臨床材料進行整理、分析，包括性別、年齡、疾病類型、注射靜脈血管、檢查項目、造影劑滲透壓等相關內(nèi)容。按照造影劑外漏標準評估實驗組滲漏程度[3]，輕度：注射部位組織腫脹較局限，范圍不超過5 cm；中度：腫脹范圍≥5 cm，未跨越關節(jié)，肢體感覺、運動及血運正常；重度：腫脹范圍廣泛，明顯跨越關節(jié)，甚至彌漫至整個肢體，同時伴有感覺或肢體血運的異常。此外，評估實驗組中頭皮針和密閉式留置針兩種類型針頭的外滲程度。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。采用K-S檢驗連續(xù)性數(shù)值變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用(均數(shù)±標準差)表示。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，對于140，需采用校正χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型確定最佳影像因素。等級變量采用兩獨立樣本的秩和檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點

造影劑外漏患者局部組織均有不同程度的腫脹、疼痛和淤血，其中，輕度外漏17例、中度12例、重度7例。實驗組中3例因操作技術不正確出現(xiàn)外漏,對照組中1例操作技術不正確，但未引起外漏。36例外漏患者中，物理干預11例、藥物干預23例、手術干預2例，所有患者均恢復健康。

2.2 實驗組與對照組臨床資料比較

實驗組中，年齡≤10歲或≥65歲患者、患有血管性疾病和腫瘤性疾病、注射靜脈(前臂靜脈或手背靜脈)、注射速度快(2 mL/s，2.5 mL/s)、高滲透壓[>500 mOsm/(kgH2O)]高于對照組(P<0.05)，表明上述各項均是引發(fā)造影劑外漏的影響因素。詳見表1。

表1 實驗組與對照組影響因素比較

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、患者疾病、注射靜脈(前臂靜脈或手背靜脈)、注射速度、滲透壓是造影劑外漏的顯著影響因素。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 實驗組兩種不同類型針頭外漏程度比較

對比實驗組兩種不同類型針頭外漏程度，發(fā)現(xiàn)頭皮針外滲程度高于密閉式留置針(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 兩種不同針頭外滲程度比較

圖1 兩種不同針頭外漏程度比較

3 討論

3.1 磁共振造影劑外漏影響因素分析

本研究顯示，從患者年齡因素看，年齡≤10歲或≥65歲患者發(fā)生造影劑外漏風險顯著增高，原因是10歲以下兒童靜脈血管較細小且薄弱，護士難以觸摸到靜脈血管，無法達到理想穿刺效果，在進行增強掃描時容易出現(xiàn)外漏情況[4]，而年齡≥65歲患者，由于年齡增大，血管壁彈性降低、硬度及脆性增大，加上合并或多或少的血管通透性增大，使得在增強掃描時血管易破導致造影劑外漏。從患者疾病方面看，患有腫瘤性疾病造影劑外漏發(fā)生率較高，可能因患者長期化療或出現(xiàn)惡液質(zhì)體質(zhì)，使靜脈血管彈性降低、血管壁通透性增加，導致易發(fā)生對比劑外漏[5]。血管性病變患者患有長期靜脈炎或毛細血管病變，導致靜脈血管老化及僵硬，血管內(nèi)皮受損，間隙增大，亦容易導致造影劑外漏。對于穿刺血管，增強掃描時選擇前臂小靜脈或手背靜脈，高壓注射造影劑時，一方面注射速度和壓力較大，容易使注射部位針頭擺動，穿破靜脈壁，發(fā)生造影劑外漏；另一方面高壓注射造影劑的流速遠高于靜脈流速，使得靜脈回流受阻，血管壁壓力增大，通透性增大，造影劑出現(xiàn)外漏[6]。注射速度方面，造影劑注射速度快，使靜脈血管瞬間壓力增大，導致通透性增高，造影劑外漏。從造影劑滲透壓方面分析，目前磁共振造影劑為順磁性非離子型高滲造影劑，粘稠度較高，滲透壓較大，加上同時注射速度較快及伴有疾病，容易引起造影劑外漏。對于操作流程的影響，靜脈穿刺技術不熟練、不規(guī)范，沒有很好固定針頭、穿刺靜脈沒有進行評估，均可造成高壓注射時造影劑外漏，本研究顯示操作技術不正確為造影劑外漏非顯著影響因素(P>0.05)，可能受到統(tǒng)計樣本量較少影響。

3.2 兩種不同類型針頭外漏程度分析

本研究結(jié)果顯示頭皮針發(fā)生中度、重度造影劑外漏明顯高于密閉式留置針，原因為頭皮針連接處無螺口鏈接，當進行高壓注射時接口處容易脫落，同時由于針頭較大，穿刺失敗率高，在高壓注射時容易引起針頭擺動，刺破血管，特別是經(jīng)?；熁颊摺⒗夏暄艽嗳趸颊呒笆直奂毿⊙芨壮霈F(xiàn)造影劑外漏，此外，衣服牽拉及前臂所處于的姿勢不同(雙手上舉于頭部)也可導致針頭的擺動，引起造影劑外漏。密閉式留置針固定牢固，關閉平滑，具有良好柔韌性和彈性功能，不易穿破血管引起造影劑外漏。因此，提倡使用密閉式套管針。

3.3 磁共振造影劑外漏護理干預與預防

增強掃描前患者的心理教育：患者在增強掃描時容易出現(xiàn)緊張和焦慮情緒，影響增強掃描質(zhì)量，護士應對患者進行心理輔導，告知增強掃描檢查效果、增強中出現(xiàn)的常見不良反應及可能存在造影劑外漏的情況，消除患者緊張情緒和顧慮，使患者積極配合完成靜脈注射。選擇有效的穿刺血管：護士應該選擇容易觸及、粗且直、具有良好彈性血管進行穿刺，盡量不選擇前臂及手背細小的靜脈，這樣可有效降低造影劑外漏的發(fā)生率。正確、合理地使用高壓注射器：針對不同患者應該選擇不同的注射速度、管流率及總劑量，以減少造影劑外滲的發(fā)生[7]。提高靜脈穿刺技術：嚴格按照操作流程進行靜脈穿刺，盡量選擇密閉式留置針，減少針頭脫落，同時預防感染的發(fā)生。使用膠布加固靜脈穿刺針頭，防止脫落。

磁共振造影劑外漏處理：一旦出現(xiàn)造影劑外滲情況，立即停止掃描和注射、拔出針頭[8]。對于輕度外滲患者，使用75%乙醇濕敷，局部收縮血管，減輕局部水腫。中重度外滲患者，應抬高患肢，采用冰塊和硫酸鎂交替濕敷，降低局部靜脈炎的發(fā)生[9]。本組7例重度患者處理及時得當，無任何后遺癥。

總之，磁共振增強掃描中，造影劑外漏受年齡、患者疾病、選擇穿刺靜脈、造影劑注射速度、造影劑滲透壓等多種因素影響。工作中，護士應嚴格遵守靜脈穿刺流程，合理選擇穿刺靜脈，注意高壓注射器使用得當，以便有效降低磁共振增強掃描過程中造影劑外滲的發(fā)生率。