何崇保，何云強(qiáng)，唐 煌，龐 勇

江油市中醫(yī)醫(yī)院 放射科，四川 江油 621700

目前，基層醫(yī)院部分影像技師責(zé)任心差，不遵守操作規(guī)程，人為因素導(dǎo)致CT圖像質(zhì)量差，而臨床醫(yī)生或信賴磁共振成像(MRI)，或依賴CT，以及個人偏見和喜好，導(dǎo)致了檢查技術(shù)固有的陽性率差異，這樣的差異源于對CT和MRI成像原理和檢查適應(yīng)癥的認(rèn)識不足。近年來，MRI在西部基層醫(yī)院興起，影像科室逐步熟悉和掌握了MRI掃描技術(shù)和診斷方法，以及CT在成像原理和診斷方面與MRI的差異和局限性。我科針對日常工作缺陷，通過對比分析兩種檢查技術(shù)，建立嚴(yán)格的科室制度，嫁接可行的磁共振技術(shù)，修正現(xiàn)有CT技師的偏差與疏漏，優(yōu)化CT診斷結(jié)論，促進(jìn)優(yōu)選檢查技術(shù)，以便更好地避免潛在的醫(yī)療風(fēng)險及差錯。

1 材料和方法

2018年8月～2019年12月，我科通過建章立制、宣教培訓(xùn)、強(qiáng)化崗位職責(zé)、簽訂責(zé)任協(xié)議以及獎懲等措施，實施優(yōu)化優(yōu)選掃描方案。將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗RI技術(shù)和理念嫁接于CT掃描及日常診斷工作中，嚴(yán)格執(zhí)行CT檢查前準(zhǔn)備工作、標(biāo)準(zhǔn)擺位并調(diào)整掃描參數(shù)、優(yōu)化CT診斷結(jié)論、優(yōu)選檢查技術(shù)。執(zhí)行此優(yōu)化優(yōu)選方案，共檢查4250例患者。由2名影像科副主任醫(yī)師和1名主管技師回顧性分析、評分上述圖像質(zhì)量和報告質(zhì)量。

2 結(jié)果

隨機(jī)抽取方案實施前后同數(shù)量同種部位圖像，CT圖像質(zhì)量改善情況見表1。原始圖像閱片率是指診斷醫(yī)師認(rèn)為觀察病變最佳的參數(shù)，如顱腦組織選擇層厚6 mm，間距6 mm掃描，病變無遺漏、噪聲低、空間分辨率高，可直接觀看原始圖像。以往我科技師一律選擇層厚3 mm，間距1.5 mm，同時滿足顱骨重建和腦組織的需求，無差別對待外傷和普診患者，掃描后根據(jù)不同需求重建圖像，犧牲圖像像素。診斷醫(yī)師的評分依據(jù)是原始圖像能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶，MPR、VR僅作為補(bǔ)充技術(shù)。圖像質(zhì)量醫(yī)師評分是根據(jù)圖像對稱度、清晰度、分辨率、檢查前準(zhǔn)備、檢查中動度、局部無干擾偽影、合適層厚間距、恰當(dāng)后處理成像各劃分為1～10分，由醫(yī)師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)打分。

表1 方案實施前后CT圖像質(zhì)量改善情況

通過執(zhí)行優(yōu)化優(yōu)選方案，加強(qiáng)診斷醫(yī)師培訓(xùn)，了解技術(shù)差異，提高認(rèn)識，規(guī)避CT診斷結(jié)論的盲目、武斷，取得良好效果。以前CT較難發(fā)現(xiàn)或鑒別困難的部分疾病得以成功檢出：后顱窩(腦干及小腦)病變5例，子宮內(nèi)膜癌2例，宮頸癌1例，急性闌尾炎癥10例，小腸麥克爾憩室穿孔致腹膜后間隙積氣1例，膽總管末端可疑占位6例，肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌17例，垂體腺瘤3例，腎上腺血腫1例，頸靜脈球瘤1例，肺部高分辨算法發(fā)現(xiàn)肺外周部小結(jié)節(jié)15例。優(yōu)選檢查技術(shù)(CT或/和MRI)，檢出腦組織血管周圍間隙(正常變異)11例，骨骼細(xì)微骨裂、骨髓水腫9例，椎內(nèi)髓外占位1例，髓內(nèi)病變2例，腦淋巴瘤7例。

3 分析討論

3.1 優(yōu)化掃描技術(shù)

(1)MRI檢查前一般需要判定患者基本身體狀況及各項生理功能，充分準(zhǔn)備胃腸道并訓(xùn)練呼吸，檢查前其他各項輔檢結(jié)論基本完成。臨床醫(yī)師在開單前就有了大致的病情掌控，這樣病變定位更準(zhǔn)確，MRI技師了然于心、有的放矢，掃描過程中病變部位少有遺漏和過度，掃描程序更有效。本方案促使CT技師重視檢查前的準(zhǔn)備工作：非急診掃描患者，一律先完善超聲和實驗室方面的檢查，腹部常規(guī)檢查前口服500 mL甘露醇注射液及大量生理鹽水，充分清潔腸道，并充盈之，檢查前10 min注射654-2降低平滑肌的緊張程度，提高腸道病變的檢出。

(2)MRI定位精準(zhǔn)，技師通過軸位、冠狀、矢狀三方位確定掃描線，圖像對稱性更好。而部分基層醫(yī)院的CT掃描定位往往隨意，圖像缺乏對稱性，為醫(yī)師的診斷帶來困難，CT后處理軟件以犧牲像素為前提，得到的后處理圖像各向同性差。本方案促使CT技師重視標(biāo)準(zhǔn)對稱擺位：加強(qiáng)對CT技師的培訓(xùn)，培養(yǎng)耐心、細(xì)致的態(tài)度。通過CT紅線三維定位，實現(xiàn)精準(zhǔn)擺位，獲得滿意的相對對稱的圖像，特別是中耳、眼球等部位。個別部位應(yīng)掃描冠狀位并擺放頸托、腰托和臀托，CT機(jī)架設(shè)置角度，適當(dāng)捆綁固定掃描部位，減少細(xì)微運動偽影，實現(xiàn)真正清晰的原始成像。

(3)基于MRI良好的組織分辨率，運用于婦科效果良好。本方案促使CT技師重視檢查前準(zhǔn)備和改善成像參數(shù)：通過改良掃描參數(shù)、軟組織降噪成像和檢查前腸道準(zhǔn)備及MIP和MPR、CTVR等后處理軟件，CT也可以獲得優(yōu)質(zhì)的盆腔效果。

(4)基于 MRI掃描無骨偽影的干擾，對后顱窩病灶的顯示效果良好，CT總是無法避免骨骼偽影，對腦干、小腦的顯示不夠理想。本方案促使CT技師重視顱底的薄層(≤3 mm)掃描和增強(qiáng)技術(shù)，重視小腦及腦干病灶的檢出。

3.2 優(yōu)化診斷報告和優(yōu)選檢查技術(shù)

(1)CT既往發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)點、片狀低密度灶，一律考慮為腔梗灶，而MRI對此區(qū)分良好，如結(jié)合T1WI、T2WI、FLAIR、DWI等序列聯(lián)合鑒別，病灶為腔梗灶、軟化灶、血管周圍間隙、缺血灶等。CT掃描速度快，檢查禁忌少，在急診外傷昏迷、新鮮血腫及灶內(nèi)鈣化診斷宜優(yōu)先使用[1]。本方案促使臨床醫(yī)師選擇檢查方式時，普診應(yīng)以MRI為主，急診以CT為主，診斷前應(yīng)重視病史的采集、鑒別，切忌結(jié)論武斷。

(2)MRI診斷椎間盤、髓內(nèi)占位、脊髓炎性病變、腦實質(zhì)病變及脫髓鞘病灶診斷有重要價值，而CT對椎管內(nèi)占位病灶價值有限，對椎間盤、神經(jīng)根的判斷不甚直觀[2]。本方案促使臨床醫(yī)師選擇檢查方式時，普診應(yīng)以MRI為主，急診以CT為主，診斷前應(yīng)重視病史的采集、鑒別，提高檢出率。

(3)MRI對后顱窩疾病、垂體腺瘤、微腺瘤、腎上腺、前列腺腫瘤有重要價值，對胰頭、膽囊、膽系腫瘤及三維MRCP有特殊價值，CT對此存在不足，開單宜優(yōu)選MRI。

(4)MRI對于婦科診斷子宮腺肌病、肌瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌有特殊價值[3]，CT對此存在不足。優(yōu)化優(yōu)選方案中，我院CT掃描充分重視檢查前腸道準(zhǔn)備，膀胱適度充盈，觀察子宮宮壁，超過13 mm有子宮腺肌病的可能，重視觀察內(nèi)壁是否光滑、宮腔內(nèi)的軟組織及宮頸部的厚度及是否均勻、陰道內(nèi)是否存在軟組織密度、子宮周圍的脂肪間隙是否消失，必要時，結(jié)合超聲、MRI，可有效提高CT檢出率。開單宜優(yōu)選MRI。

(5)MRI對骨傷疾病有特殊價值，如脊柱外傷、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的韌帶撕裂、半月板的損傷、骨髓水腫、隱匿性骨折、椎體血管瘤等的診斷[4]，CT對此存在不足。我院方案中規(guī)定即使CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)骨折、細(xì)小骨裂，也應(yīng)不排除外韌帶的撕裂或骨髓水腫的可能，切忌盲目交代病情。

(6)MRI對淋巴結(jié)的診斷價值優(yōu)于CT，對軟組織內(nèi)的病灶，如血管瘤等、腎上腺腺瘤、肝臟腺瘤及脂肪瘤、局灶脂肪浸潤有特殊價值，對腫瘤病灶侵犯周邊組織有顯著優(yōu)勢，CT僅能判斷筋膜及周邊脂肪間隙的明顯改變，不能完全排除侵犯，對臨床手術(shù)的指導(dǎo)意義不大。應(yīng)重視CT在此方面的固有技術(shù)缺陷，方案推薦優(yōu)選組織分辨率更高的MRI檢查。

(7)增強(qiáng)MRI檢查對肝臟腺瘤、肝癌、再生結(jié)節(jié)、小肝癌有良好的判斷價值，CT存在缺陷，應(yīng)重視不足。利用化學(xué)位移技術(shù)，MRI對臟器或病灶內(nèi)的脂肪含量水平判斷有良好的效果，CT僅對團(tuán)塊狀脂肪有檢出價值，方案推薦MRI檢查。

(8)MRI良好的多參數(shù)成像、磁敏感、DWI/DTI、波譜分析等對潛在疾病的檢出率遠(yuǎn)高于CT，對腦膠質(zhì)瘤、前列腺癌等某些疾病有特殊價值[5]。良好的組織分辨率有利于區(qū)分組織內(nèi)的蛋白成分，利用重水技術(shù)和PC/TOF對體內(nèi)的水、血液成像也有明顯優(yōu)勢，CT對此存在不足，方案推薦優(yōu)選多參數(shù)成像的MRI檢查。

(9)在胸部常規(guī)掃描和病灶鈣化、超急性期出血等病灶檢出率方面，患者煩躁、體內(nèi)起搏器植入者、幽閉恐懼癥者、金屬異物等MRI禁忌癥，以及檢查時長等多方面，MRI不如CT，方案要求加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和宣導(dǎo)，推薦優(yōu)選CT初步檢查。

4 小結(jié)

我院執(zhí)行的優(yōu)化優(yōu)選方案，能有效促進(jìn)基層技師的規(guī)范操作，優(yōu)化CT掃描技術(shù)，提升圖像質(zhì)量；增強(qiáng)醫(yī)師對CT診斷技術(shù)固有不足及缺陷的認(rèn)識，規(guī)避診斷報告的武斷；促進(jìn)臨床醫(yī)師合理優(yōu)選或聯(lián)合多種檢查技術(shù)，提高病變檢出率，有效避免醫(yī)療差錯和糾紛。