周小斌，謝林海，陳小波，楊 濤，方 婷，鄒 虹

（1. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚整形科；2. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 贛州 341000）

壓瘡是一種常見皮膚軟組織損傷，多發(fā)于長期臥床、年老或癱瘓患者。壓瘡感染創(chuàng)面難以愈合，嚴重影響患者的生活質量，延長住院時間和增加醫(yī)療費用［1］。目前臨床在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡治療上較為復雜棘手，原因也在于Ⅲ、Ⅳ期壓瘡常合并創(chuàng)面感染，換藥治療的作用有限。有研究表明，負壓封閉引流術可通過多種機制促進壓瘡感染創(chuàng)面愈合，減少壓瘡感染創(chuàng)面的細菌量，但多為在宏觀層面上的觀察［2-3］。壓瘡感染創(chuàng)面愈合是一種連續(xù)的修復過程，感染的控制和血管、神經的再生在此過程中存在著重要影響［4］。臨床關于負壓封閉引流術對壓瘡感染創(chuàng)面血管和神經生成影響的研究未見報道。本研究通過分析負壓封閉引流術治療前后的感染控制情況、微血管數(shù)量及神經生長因子（NGF）表達水平，以期為研究負壓封閉引流術促進壓瘡感染創(chuàng)面愈合的機制提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象選擇選擇我院自2018 年1 月至2019 年12月治療的86例Ⅲ、Ⅳ期壓瘡感染創(chuàng)面患者作為研究對象。納入標準：（1）符合美國國家壓瘡咨詢委員會和歐洲壓瘡咨詢會2014 版壓瘡定義及分期的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡；（2）年齡≥18 歲，≤85 歲；（3）經醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者知悉研究內容，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重的重要臟器功能不全、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、難以控制的糖尿病、精神性疾病、骨髓炎及惡性腫瘤者；（2）對所使用的敷料過敏者；（3）不能完成療程者。

1.2 治療方法觀察組采取負壓封閉引流術治療，具體如下：在常規(guī)消毒后徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死軟組織、膿胎；較大或形狀不規(guī)則的創(chuàng)面，串聯(lián)合并引流管；較深創(chuàng)面，將醫(yī)用泡沫敷料填塞在深腔底部；確保敷料完全覆蓋在創(chuàng)面上，引流管直接從創(chuàng)口引出，使用3M 生物半透膜封閉整個創(chuàng)面，超出敷料2.5 cm 左右，避免半透膜接觸創(chuàng)面，引流管引出部位使用系膜法封閉，將引流管與負壓裝置連接；若引流管較多時，使用三通管將引流管串聯(lián)合并，調整負壓110～140 mmHg；以敷料明顯塌陷，引流管有滲液引出，創(chuàng)面無滲液積聚，未見漏氣跡象，作為負壓有效的標志；7 d更換一次。

對照組采取換藥治療，常規(guī)消毒、清創(chuàng)手術及清洗創(chuàng)面均與觀察組相同，每次換藥時均清除創(chuàng)面壞死組織及滲液，充分清洗后使用無菌敷料覆蓋；根據(jù)創(chuàng)面滲液情況，每日換藥1～2 次或隔日換藥1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床觀察指標包括感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間、McGill 疼痛評分。感染控制以創(chuàng)面無膿性滲液且創(chuàng)面分泌物無致病菌為標準。McGill疼痛評分根據(jù)患者治療過程中的疼痛感受進行評分，評分范圍0～10 分，無痛為0 分，輕微疼痛為1～3 分，中度疼痛為4～6 分，劇烈疼痛為7～10 分；評分越高，疼痛程度越大。

1.3.2 創(chuàng)傷面積、壓瘡愈合計分表（PUSH）評分PUSH 評分項目包括面積、滲液量和組織類型，其中面積由小到大，計分從0～10 分；滲液量分為無、少量、中量和大量，分別計0～3分；組織類型分為上皮、肉芽組織、腐肉、壞死組織，分別計0～4 分；PUSH 評分越高，表明創(chuàng)面愈合情況越差。

1.3.3 微血管數(shù)量、NGF 表達水平于治療前及治療7 d、14 d 切取3 mm×3 mm×2 mm 創(chuàng)周組織作為檢測標本，常規(guī)甲醛固定、石蠟包埋、切片；采用CD31 免疫組化染色檢測微血管數(shù)量，以細胞膜和/或細胞質染成棕黃色為判定CD31 陽性細胞的標準，計數(shù)直徑不大于8 個內皮細胞的血管。采用NGF 免疫組織化學染色法檢測NGF 表達水平，以細胞質染成黃褐色為判定NGF 表達陽性細胞的標準；每個時間點觀察3張切片，在每張切片中隨機選取3個高倍視野；觀察并計數(shù)陽性細胞數(shù)和總細胞數(shù)，計算陽性率。以上檢查均有由兩名副高級職稱病理學醫(yī)師在40倍鏡下完成計數(shù)，取平均值。

1.4 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以-x±s 表達，兩組間使用t 檢驗；計數(shù)資料兩組間使用χ2檢驗；采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析比較不同時間點兩組微血管數(shù)及NGF陽性細胞數(shù)。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較86 例患者中，根據(jù)住院號順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例；觀察組失訪2例，自愿退出研究1例，治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應且需要停止治療1 例，治療期間因感染病情加重需轉入其他科室治療1 例；對照組治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應且需要停止治療3 例，失訪1 例，治療不足21 d 死亡1 例；最終76例患者納入統(tǒng)計分析，觀察組和對照組各38 例；兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床觀察指標比較觀察組創(chuàng)面感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組，McGill 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)面面積、PUSH 評分比較觀察組治療21 d 時創(chuàng)面面積較治療前明顯縮小，PUSH 評分較治療前明顯降低，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料分布比較/±s

表1 兩組患者一般臨床資料分布比較/±s

組別觀察組對照組t/χ2 P n 性別/例男25 22 0.502 0.479女Ⅳ期38 38 13 16年齡/歲56.83±5.02 57.06±5.14 0.425 0.647病程/d 42.31±3.05 45.84±2.90 0.576 0.499病情分期/例Ⅲ期30 29 0.076 0.7834 8 9

表2 兩組患者臨床觀察指標比較/±s

表2 兩組患者臨床觀察指標比較/±s

組別觀察組對照組n 38 38 t P感染控制時間/d 18.42±3.65 24.71±3.87 7.814 0.007創(chuàng)面愈合時間/d 76.47±23.58 118.47±19.39 8.256 0.009 McGill疼痛評分/分3.06±0.84 5.76±1.26 5.245 0.003

表3 兩組患者創(chuàng)面面積、PUSH評分比較/±s

表3 兩組患者創(chuàng)面面積、PUSH評分比較/±s

組別觀察組對照組n 創(chuàng)面面積/cm2治療前36.03±6.61 37.62±6.57 0.824 0.196治療21 d 25.47±5.63 29.62±5.74 3.524 0.031 38 38 t P PUSH評分/分治療前15.52±0.79 15.47±0.86 0.746 0.284治療21 d 12.36±0.65 14.19±0.79 6.142 0.004

2.4 兩組患者微血管數(shù)量及NGF 表達水平比較由于創(chuàng)周組織微血管數(shù)量和NGF 檢測屬有創(chuàng)檢查，需患者自愿參與，共62 例患者接受檢測，其中觀察組32 例，對照組30 例；觀察組與對照組治療前及治療7 d、14 d 微血管數(shù)量及NGF 陽性細胞數(shù)比較，采用重復測量設計的方差分析，結果顯示：不同時間點間的微血管數(shù)量及NGF 陽性細胞數(shù)有差別（P＜0.05）；觀察組與對照組微血管數(shù)量及NGF 陽性細胞數(shù)有差別（P＜0.05），觀察組與對照組相比在治療7 d、14 d 微血管數(shù)量及NGF 陽性細胞數(shù)均比較多。結果見表4。負壓封閉引流術治療前后微血管數(shù)量及NGF表達水平變化情況，見圖1和圖2。

表4 兩組患者微血管數(shù)及NGF陽性細胞數(shù)比較/±s

表4 兩組患者微血管數(shù)及NGF陽性細胞數(shù)比較/±s

注：#不同時間同一指標比較，##不同組間同一指標比較。

組別觀察組對照組n 微血管數(shù)量/條治療前1.31±1.15 1.42±0.93 0.492 0.613 15.842#，7.842##0.000#，0.019##30 32 t P F P治療7 d 3.64±1.56 2.44±1.26 4.524 0.002治療14 d 4.97±2.39 3.12±1.86 5.625 0.003 NGF陽性細胞數(shù)/%治療前0.23±0.09 0.24±0.08 0.625 0.425 14.012#，5.634##0.000#，0.027##治療7 d 0.42±0.11 0.28±0.08 5.925 0.003治療14 d 0.54±0.15 0.36±0.14 4.712 0.002

圖1 負壓封閉引流術治療前后微血管數(shù)量的免疫組化結果（CD31免疫組化染色，×40）

圖2 負壓封閉引流術治療前后NGF的免疫組化結果（CD31免疫組化染色，×40）

3 討 論

壓瘡感染創(chuàng)面愈合是復雜的過程，創(chuàng)面感染、壞死組織殘留、創(chuàng)面干燥、營養(yǎng)狀態(tài)均是影響創(chuàng)面愈合的主要因素［5］。負壓引流技術經過不斷發(fā)展和完善，已實現(xiàn)封閉、均勻、持續(xù)的負壓引流，持續(xù)引流清除創(chuàng)面壞死組織、致病菌、滲液。關于負壓封閉引流術治療壓瘡感染創(chuàng)面的機制，目前研究認為，負壓封閉引流術能減少創(chuàng)面細菌量，增加創(chuàng)面血流，促進肉芽組織增殖，減輕水腫，促進微循環(huán)［2，6-7］。多項動物實驗表明，負壓封閉引流術能促進失神經支配的創(chuàng)面組織高水平表達NGF，結合持續(xù)負壓作用，可以促進血管和神經生成，保證局部血供，從而促進創(chuàng)面愈合［8-10］。NGF不僅對創(chuàng)面修復細胞有明顯的促增殖作用，自分泌或旁分泌多種生長因子，在血管和神經生成、創(chuàng)面愈合過程具有重要作用［11］。HAYAKAWA 等［12］研究指出，負壓封閉引流術較傳統(tǒng)換藥治療能有效促進感染創(chuàng)面愈合，減小創(chuàng)面面積、深度和體積。已有研究相類似，表明負壓封閉引流術較傳統(tǒng)換藥能明顯提高Ⅲ、Ⅳ期壓瘡感染創(chuàng)面愈合速度［13-15］。

本研究比較Ⅲ、Ⅳ期壓瘡感染創(chuàng)面患者在負壓封閉引流術治療前后創(chuàng)周組織微血管數(shù)量和NGF表達水平的變化情況，旨在從分子生物機制上探討負壓封閉引流術治療壓瘡感染創(chuàng)面的機制。本研究結果提示，負壓封閉引流術能明顯增加壓瘡感染創(chuàng)面微血管數(shù)量，提高NGF 表達水平。我們認為其原因在于負壓封閉引流對創(chuàng)周、創(chuàng)面施加的機械性牽引力，促進感染創(chuàng)面致病菌清除，增加局部血流量，清除抑制肉芽組織生長的壞死組織、滲液，增強干細胞增殖和分化活性，抑制凋亡活動，從而促進NGF 釋放和血管生成。通過本研究發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流術治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡感染創(chuàng)面的總體療效滿意，明顯縮短創(chuàng)面清潔時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間，減少手術次數(shù)，降低McGill 疼痛評分和PUSH 評分，縮小創(chuàng)面面積。關于出現(xiàn)上述結果原因，綜合以往文獻報道及臨床體會，我們認為與全面充分引流，清除壞死組織，控制感染和改善局部血液循環(huán)有關，根本原因在于負壓封閉引流術能明顯促進壓瘡感染創(chuàng)面血管和神經生成，從而提高創(chuàng)面愈合速度。值得注意的是，負壓封閉引流術中創(chuàng)面處于相對缺氧狀態(tài)，是否會導致厭氧菌生成，有待進一步明確。

綜上所述，負壓封閉引流術較傳統(tǒng)換藥能更好的控制壓瘡創(chuàng)面感染，明顯促進壓瘡創(chuàng)面血管和神經生成，提高創(chuàng)面愈合速度，是一種理想的療法選擇。