王利華，吳 強(qiáng)，鄧金梅，陳銀花

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院，廣東 東莞 523900）

近年來，急性心肌梗死患者接受早期心臟康復(fù) 治療的重要意義已經(jīng)在臨床中得到廣泛關(guān)注，但是這一理念在我國的發(fā)展時(shí)間還比較短，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開始針對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施早期康復(fù)［1］。針對(duì)急性心肌梗死患者開展早期心臟康復(fù)，主要是在患者發(fā)病后對(duì)保守治療患者進(jìn)入臨床癥狀穩(wěn)定期所采取的治療方案，主要內(nèi)容包括對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)、開展生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、對(duì)患者存在的不利于康復(fù)的因素進(jìn)行干預(yù)等［2］，能夠有效降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。為了保證急性心肌梗死早期康復(fù)的有效性，需要在早期心臟康復(fù)的過程中對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格觀察，因此護(hù)理人員的護(hù)理管理和協(xié)助工作顯得尤其重要［4］。本研究對(duì)心內(nèi)科護(hù)士主動(dòng)為急性心肌梗死患者實(shí)施早期心臟康復(fù)的意愿進(jìn)行了調(diào)查，并分析了影響心內(nèi)科護(hù)士主動(dòng)開展早期心臟康復(fù)的相關(guān)因素，旨在為急性心肌梗死患者的早期心臟康復(fù)提供科學(xué)的指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2018年1—3月選取我院心內(nèi)科的30 名護(hù)士為研究對(duì)象，其中年齡21～49 歲，平均（32±2.13）歲；職稱：護(hù)士9 名，護(hù)師16 名，主管護(hù)師4 名，副主任及以上職稱1 名；受教育程度：大專13名，本科17名；護(hù)齡：＜3年4名，3～6年6名，7～10年8 名，＞10 年12 名。所有護(hù)士均具有護(hù)士職業(yè)資格，在心內(nèi)科工作時(shí)間最少為2年，調(diào)查期間全部在崗。

1.2 方法結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)自制調(diào)查問卷，該問卷主要包括三方面內(nèi)容。第一部分：收集研究對(duì)象的一般資料，具體包括年齡、護(hù)齡、職稱以及受教育程度；第二部分：對(duì)早期心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行調(diào)查，具體包括早期心臟康復(fù)的概念、內(nèi)容、適應(yīng)證、禁忌證、檢測指標(biāo)等，共包括10個(gè)條目，70 個(gè)知識(shí)點(diǎn)，每答對(duì)1 題計(jì)1 分，答錯(cuò)不計(jì)分，總分為70分；第三部分：針對(duì)急性心肌梗死患者開展早期心理康復(fù)的認(rèn)可情況進(jìn)行調(diào)查，3 項(xiàng)認(rèn)知態(tài)度、6 項(xiàng)動(dòng)力因素、6 項(xiàng)阻力因素，采取5 級(jí)評(píng)分法（0～5分）進(jìn)行調(diào)查，1分表示非常不同意、2分表示不同意、3 分表示一般、4 分表示同意、5 分表示非常同意，總分在15～75 分之間［5］。以調(diào)查問卷結(jié)果為參考，將研究對(duì)象分為主動(dòng)組、非主動(dòng)組，進(jìn)行對(duì)比分析。該問卷通過文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)訪談以及專家會(huì)議編制，訪談對(duì)象以及專家均認(rèn)為該問卷語義較準(zhǔn)確，條目清晰，表面效度較好；經(jīng)過專家評(píng)議，該問卷平均內(nèi)容效度為0.87。

針對(duì)心內(nèi)科護(hù)士的調(diào)查，需要由專業(yè)人員詳細(xì)介紹調(diào)查問卷的回答方式、計(jì)分方法，說明本次調(diào)查的目的和意義，現(xiàn)場回答問卷并當(dāng)場回收。本次調(diào)查問卷的有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，通過多因素Logistic 回歸分析對(duì)影響心內(nèi)科護(hù)士主動(dòng)開展早期心臟康復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)士對(duì)心內(nèi)科早期心臟康復(fù)知識(shí)的知曉程度比較根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，將30名護(hù)士分為主動(dòng)組18 例（60.00%），即愿意主動(dòng)為患者開展早期心臟康復(fù)護(hù)理，非主動(dòng)組12 例（40.00%），即不愿意主動(dòng)開展早期心臟康復(fù)護(hù)理；兩組護(hù)士年齡、護(hù)齡、職稱以及受教育程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；對(duì)早期心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)的情況調(diào)查結(jié)果顯示，兩組護(hù)士對(duì)早期心臟康復(fù)知識(shí)的知曉程度在各個(gè)維度上均相近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組心內(nèi)科護(hù)士對(duì)早期急性心肌梗死患者接受早期康復(fù)的認(rèn)可情況比較在認(rèn)知態(tài)度方面，兩組護(hù)士在“急性心肌梗死患者應(yīng)該接受早期康復(fù)”方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在阻力因素方面，兩組護(hù)士在“目前不具備針對(duì)的早期心理康復(fù)計(jì)劃”、“心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)護(hù)士行早期心臟康復(fù)方面缺乏支持”方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在動(dòng)力因素方面，兩組護(hù)士在“心臟康復(fù)能夠提高護(hù)士價(jià)值感”、“心臟康復(fù)能夠獲得更多知識(shí)和技能”、“心臟康復(fù)能夠提高護(hù)理滿意度”、“心臟康復(fù)使醫(yī)生更加重視護(hù)士的工作”方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響心內(nèi)科護(hù)士主動(dòng)開展早期心臟康復(fù)的多因素分析以心內(nèi)科護(hù)士是否主動(dòng)為患者開展早期心臟康復(fù)護(hù)理作為因變量，將表2 中存在差異的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，與常量［5］相比，“急性心肌梗死患者應(yīng)該接受早期心理康復(fù)”、“醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作重視程度”為影響心內(nèi)科護(hù)士主動(dòng)開展早期心臟康復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表1 兩組護(hù)士對(duì)心內(nèi)科早期心臟康復(fù)知識(shí)的知曉程度比較/±s

表1 兩組護(hù)士對(duì)心內(nèi)科早期心臟康復(fù)知識(shí)的知曉程度比較/±s

分組主動(dòng)組非主動(dòng)組例數(shù)18 12 t P 分組主動(dòng)組非主動(dòng)組例數(shù)18 12 t P概念5.14±1.18 5.16±1.15 0.101 0.919康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容9.25±1.58 8.94±1.37 1.224 0.222心臟康復(fù)內(nèi)容5.85±0.32 5.76±0.91 0.825 0.410不良反應(yīng)判斷3.89±1.28 3.76±1.25 0.605 0.546適應(yīng)癥6.42±1.87 5.88±1.75 1.750 0.257不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)4.85±1.07 4.74±1.08 0.603 1.545禁忌癥4.82±1.58 4.75±1.64 0.082 0.797訓(xùn)練中監(jiān)測3.45±1.06 3.75±1.25 0.546 0.124康復(fù)評(píng)估5.18±1.14 5.16±1.25 0.099 0.921訓(xùn)練后監(jiān)測4.24±1.25 4.36±1.32 0.552 0.581

表2 兩組心內(nèi)科護(hù)士對(duì)早期急性心肌梗死患者接受早期康復(fù)的認(rèn)可情況/n（%）

表3 心內(nèi)科護(hù)士開展早期心臟康復(fù)的多因素分析

3 討 論

3.1 心內(nèi)科護(hù)士主動(dòng)開展早期心臟康復(fù)的現(xiàn)狀本次調(diào)查結(jié)果顯示，有18名護(hù)士愿意主動(dòng)對(duì)患者實(shí)施早期心臟康復(fù)，占據(jù)所有調(diào)查對(duì)象的比例為60%，提示目前我院心內(nèi)科護(hù)理人員還不能夠正確認(rèn)識(shí)急性心肌梗死患者接受早期心臟康復(fù)的價(jià)值和意義［5-7］。也有護(hù)理人員擔(dān)心早期心臟康復(fù)可能不利于患者的康復(fù)，甚至引發(fā)糾紛問題，因而不愿意開展心臟康復(fù)［8］。早期心臟康復(fù)工作需要心臟科醫(yī)生、藥劑師、運(yùn)動(dòng)治療師、康復(fù)護(hù)理專家、營養(yǎng)師、心理師等人員共同協(xié)作完整，最大程度給予患者充分、全面的康復(fù)支持［9］。在早期康復(fù)的過程中，護(hù)士需要遵從醫(yī)囑，正確理解醫(yī)生開具的處方，遵醫(yī)囑為患者提供護(hù)理干預(yù)，做好接待患者、測量和記錄生命體征、健康教育、急救、隨訪等各方面護(hù)理措施［10］。在傳統(tǒng)的護(hù)理工作中，護(hù)理人員主要是遵從醫(yī)囑為患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，護(hù)理工作處于被動(dòng)執(zhí)行狀態(tài)。通過因素分析可以了解到，護(hù)士是否愿意主動(dòng)開展早期心臟康復(fù)與其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況并沒有直接的關(guān)聯(lián)性，甚至主動(dòng)干預(yù)和非主動(dòng)干預(yù)的護(hù)士在護(hù)理知識(shí)方面基本相近。但有部分護(hù)士由于擔(dān)心早期心臟康復(fù)訓(xùn)練影響患者的術(shù)后康復(fù)，引發(fā)醫(yī)患矛盾而不愿意實(shí)施早期心臟康復(fù)訓(xùn)練［11］。

3.2 影響心內(nèi)科護(hù)士主動(dòng)實(shí)施早期心臟康復(fù)的因素從本次調(diào)查結(jié)果可以看出，兩方面因素是導(dǎo)致護(hù)士不愿意開展心臟早期康復(fù)訓(xùn)練的最重要原因。其一是由于對(duì)早期心臟康復(fù)的重要性認(rèn)知不同，主動(dòng)組更多地認(rèn)為急性心肌梗死患者接受早期心臟康復(fù)十分必要。我國的早期心臟康復(fù)理念和措施目前均尚處于發(fā)展的階段，很多心內(nèi)科護(hù)士沒有接受過專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)和教育［12］。有些醫(yī)院目前嘗試開展心臟早期康復(fù)的知識(shí)講座，但是參與培訓(xùn)的心內(nèi)科護(hù)士并不多，因此很難充分掌握康復(fù)理論知識(shí)，這也可能在一定程度上影響其實(shí)施早期康復(fù)鍛煉的意愿。其二是醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作重視程度，在心內(nèi)科護(hù)理工作中，護(hù)理工作絕大部分都是依照醫(yī)囑來完成，護(hù)士習(xí)慣了以醫(yī)生的指示為導(dǎo)向。醫(yī)生對(duì)護(hù)士的工作給予重視、支持能夠在很大程度上提高護(hù)士的信心，增強(qiáng)護(hù)士的自我認(rèn)同感和價(jià)值感，從而提高工作效率。因此，重視醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的評(píng)價(jià)十分必要［13］。

3.3 提高心內(nèi)科護(hù)士早期心臟康復(fù)鍛煉的策略首先，需要針對(duì)心內(nèi)科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，提高心內(nèi)科護(hù)士對(duì)早期心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)的理解和掌握能力。文獻(xiàn)指出，在患者心臟康復(fù)的過程中，對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測和判斷，對(duì)于保證康復(fù)效果和患者的生命健康安全具有重要的意義［14］。通過對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)回顧，可以發(fā)現(xiàn)很多患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，如果不加以良好的控制，很有可能會(huì)加大患者的身體負(fù)擔(dān)，甚至對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅［15］。急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈堵塞導(dǎo)致心肌壞死，心排出量下降，心肌耗氧量增加。早期康復(fù)鍛煉一般在患者病發(fā)后的第二天開始進(jìn)行，容易產(chǎn)生心率增快、血壓上升、氣短、心律失常等不良反應(yīng)，部分不良反應(yīng)可能對(duì)患者的身體造成傷害，需要及時(shí)調(diào)整康復(fù)鍛煉方案，甚至是停止康復(fù)訓(xùn)練。提高心內(nèi)科護(hù)士的康復(fù)護(hù)理知識(shí)和操作能力，能夠?qū)颊呖祻?fù)過程中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)測和監(jiān)督，及時(shí)調(diào)整康復(fù)鍛煉方案，確?？祻?fù)鍛煉能夠順利的開展。

為了保證早期康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到預(yù)期的目的，需要制定科學(xué)的干預(yù)計(jì)劃。護(hù)理工作開展需要在政策和規(guī)范的指導(dǎo)下完成，在一定范圍內(nèi)，進(jìn)行某項(xiàng)健康促進(jìn)工作。如果康復(fù)鍛煉不能在全面的法律和規(guī)范的計(jì)劃指導(dǎo)下進(jìn)行，很容易使護(hù)理服務(wù)失去科學(xué)的方向，甚至無法對(duì)醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理進(jìn)行保護(hù)。從當(dāng)前的情況可以了解到，醫(yī)院對(duì)于早期心臟康復(fù)護(hù)理的支持還不完善，很多醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格限制急性心肌梗死患者的離床活動(dòng)時(shí)間，也不提倡患者接受早期心臟康復(fù)訓(xùn)練。這就導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)患者的早期心臟康復(fù)護(hù)理缺乏有效的支持，也會(huì)嚴(yán)重影響護(hù)士工作的主動(dòng)性和積極性。針對(duì)這種問題，國家需要進(jìn)一步制定關(guān)于急性心肌梗死患者接受早期心臟康復(fù)護(hù)理的相關(guān)法律，盡可能地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的科學(xué)護(hù)理行為。醫(yī)院方面需要以國家的相關(guān)政策為指導(dǎo)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)的早期心臟康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定更加科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，提高早期心臟護(hù)理康復(fù)的科學(xué)性和有效性。