趙雯倩，李璐璐，王 雪，李小妹

乳腺癌的發(fā)病率和死亡率在女性腫瘤病人中均居首位[1-4]，嚴重影響了女性身心健康[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人存在諸多心理問題[1],其中包括經(jīng)驗性回避、認知融合等。經(jīng)驗性回避(experiential avoidance,EA)指個體不愿意繼續(xù)接觸或體驗特定的個人經(jīng)驗,如身體的感覺、情緒、想法、記憶或行為傾向,并且采取措施來改變這些事件的形式、頻率和發(fā)生的情景[7]。而認知融合(cognitive fusion)是指人們的行為受語言法則和思維內(nèi)容過度控制的傾向,是心理僵化(psychological inflexibility)的表現(xiàn)[8]。有研究指出，經(jīng)驗性回避能正向預測焦慮抑郁程度,其程度越高,焦慮抑郁程度越高[9]。認知融合能顯著增加焦慮和抑郁水平，且兩者之間可能存在線性關(guān)系。因此，經(jīng)驗性回避與認知融合是否存在線性關(guān)系、兩者之間是否可相互影響成了研究者們關(guān)注的重點。我國著名心理學家祝卓宏教授在其研究中指出人類可以通過非機體形式的機制建立隨意刺激相關(guān),我們稱這種關(guān)系為“關(guān)系框架”[10]。“關(guān)系框架”具有“相互推演”的特征，即兩者之間可相互同向影響[11]。本研究重點分析乳腺癌病人認知融合和經(jīng)驗性回避的關(guān)系框架，為后期采用相關(guān)心理護理在乳腺癌病人治療與康復中的應用提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：①年齡18～70歲；②診斷為乳腺癌并正在治療期內(nèi)；③既往無精神病病史、無意識障礙且有正常的理解和溝通能力；④病情許可，自愿加入本研究者。排除標準：因病情變化而需停止調(diào)查者。采用方便抽樣的方法，選取2018年12月—2019年1月于陜西省西安市腫瘤醫(yī)院和西安交通大學第一附屬醫(yī)院就診的135例乳腺癌確診病人進行認知融合水平和經(jīng)驗性回避水平評估。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計 采用橫斷面分析性研究。

1.2.2 樣本量 采用公式n=條目數(shù)×(10～15)，根據(jù)中文版接納與行動問卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition,AAQ-Ⅱ)和中文版認知融合問卷(Cognitive Fusion Questionnaire,CFQ)條目數(shù)分別計算可得樣本量分別為84例和108例，考慮到問卷無效率，擴大20%，最終確定本研究的樣本量為130例，實際納入135例。

1.2.3 調(diào)查工具 自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表、中文版AAQ-Ⅱ以及中文版CFQ。

1.2.3.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表，包括病人年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、子女狀況、就業(yè)狀況、宗教信仰、醫(yī)保方式等。

1.2.3.2 中文版AAQ-Ⅱ AAQ-Ⅱ由美國內(nèi)華達大學心理學系Bond等[12]編制，2013年由王淑娟等[10]翻譯為中文版并調(diào)試。該量表共7個條目，采用1(從未)～7(總是)點計分,將7個條目得分相加,分數(shù)越高表明經(jīng)驗性回避程度越高，翻譯為中文版后內(nèi)部一致性為0.80，條目的鑒別度較高，且條目與整體量表有較高的同質(zhì)性，信效度良好。已征得量表原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用此量表。

1.2.3.3 中文版CFQ 中文版CFQ共9個條目，每個條目采用7點計分，從未、罕見、少見、有時、多見、常見、總是分別計1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分。得分越高表明認知融合程度越高。該量表在翻譯為中文版及調(diào)試過程中內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.92,2周重測信度為0.67。驗證性因素分析的結(jié)果表明單因素模型擬合良好，具有良好的信效度[8]。已征得量表原作者及中文版作者的同意，在本研究中使用此量表。

1.2.4 資料收集與質(zhì)量控制 由經(jīng)過培訓的3名護理學研究生對符合納入標準的病人進行問卷調(diào)查。調(diào)查前充分知情同意，解釋本次調(diào)查的目的、意義。征得病人同意后采用匿名的方式填寫問卷，對不同病人疑問的解答保持研究人員間的一致。問卷現(xiàn)場發(fā)放并收回，及時檢查問卷質(zhì)量，每份問卷耗時約20 min。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次研究共發(fā)放并回收有效問卷135份，問卷有效率為100%。一般資料調(diào)查顯示，本研究中研究對象年齡23～67(48.68±9.65)歲；均為女性，絕大部分為漢族(99.3%)，已婚(98.5%)且育有子女(97.0%)，無宗教信仰(94.1%)；文化程度集中在中學階段(61.5%)，有50%以上的人為農(nóng)民，醫(yī)保方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。詳見表1。

表1 研究對象一般情況(n=135)

2.2 乳腺癌病人的經(jīng)驗性回避水平 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的經(jīng)驗性回避總分為10～47(30.79±7.69)分，其中得分最高的3個條目分別為“痛苦的經(jīng)歷使我難以過上理想的生活”(4.77±1.41)分、“某些感受讓我感到害怕”(4.66±1.48)分、“情緒擾亂了我的生活”(4.57±1.39)分。詳見表2。

表2 乳腺癌病人經(jīng)驗性回避各條目得分及總分 單位：分

2.3 乳腺癌病人的認知融合水平 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認知融合總分范圍為(14～60)41.10±9.21分，其中得分最高的3各條目分別為“某些想法使我感到煩惱和痛苦”(4.88±1.23)分、“我在自己的某些想法中掙扎”(4.82±1.38)分、“我為某些想法感到心煩意亂”(4.69±1.31)分。詳見表3。

表3 乳腺癌病人認知融合各條目得分及總分 單位：分

2.4 乳腺癌病人的認知融合與經(jīng)驗性回避的相關(guān)性

2.4.1 Pearson相關(guān)分析 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認知融合總分與經(jīng)驗性回避總分呈正相關(guān)(r=0.831,P<0.01),認知融合各條目得分與經(jīng)驗性回避總分呈正相關(guān)(r值為0.574～0.736,P均<0.01)，經(jīng)驗性回避各條目得分與認知融合總分呈正相關(guān)(r值為0.505～0.719,P均<0.01)。見表4、表5。

表4 乳腺癌病人認知融合各條目得分與經(jīng)驗性回避總分的相關(guān)性(n=135)

表5 乳腺癌病人經(jīng)驗性回避各條目得分與認知融合總分的相關(guān)性(n=135)

2.4.2 典型相關(guān)分析 將CFQ各條目得分及AAQ各條目得分分別設(shè)為SET1和SET2，進行典型相關(guān)分析。結(jié)果顯示，有2對典型變量通過顯著性檢驗(α=0.05)，見表6。

從典型相關(guān)模型可以看出，第一組關(guān)系中，條目AAQ2(某些感受讓我感到害怕)、AAQ1(痛苦的經(jīng)歷使我難以過上理想的生活)、AAQ5(情緒擾亂了我的生活)對應的系數(shù)較高對V1的影響最大，而條目CFQ2(我被某些想法困擾以致無法完成要做的事情)、CFQ7(某些想法讓我很糾結(jié))對U2的影響較大；第二組關(guān)系中，條目AAQ3(我擔心控制不了自己的憂慮和感受)、AAQ1(痛苦的經(jīng)歷使我難以過上理想的生活)、AAQ5(情緒擾亂了我的生活)的對應的相關(guān)系數(shù)較高，對V2的影響最大，而條目CFQ6(我需要控制某些出現(xiàn)在腦海里的想法)、CFQ9(雖然明白放下最好但我仍然糾結(jié)于某些煩惱的想法)、CFQ7(某些想法讓我很糾結(jié))對U2的影響最大。詳見表7。

表6 典型相關(guān)分析典型變量顯著性檢驗

表7 典型相關(guān)模型

3 討論

3.1 乳腺癌病人的認知融合水平及其啟示 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認知融合總分為14～60(41.10±9.21)分，相較于大學生認知融合水平[8](30.8±9.5)分，乳腺癌病人的認知融合與疾病相關(guān)信息密切相關(guān)，且水平偏高。從得分最高的3個條目“某些想法使我感到煩惱和痛苦”“我在某些想法中掙扎”“我為某些想法感到心煩意亂”中我們不難得出，較高的疾病相關(guān)認知融合給乳腺癌病人帶來了心理上的煩惱和痛苦，病人深陷于這種“融合”中無法自拔，在由認知融合引起的負性情緒中飽受煎熬和痛苦。提示未來研究中，可以通過探討認知融合在乳腺癌病人痛苦、焦慮等負性情緒護理中的作用，制定相關(guān)的心理護理措施。

3.2 乳腺癌病人的經(jīng)驗性回避水平及啟示 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的經(jīng)驗性回避總分為10～47(30.79±7.69)分，相較于相關(guān)研究結(jié)果[13]，乳腺癌病人的經(jīng)驗性回避水平明顯偏高?？赡艿脑颍罕狙芯恐醒芯繉ο髮W歷普遍偏低(初中及以下占到51.1%)、無固定收入者或收入較低者較多(農(nóng)民占比54.8%、月收入3 000元以下占比82.2%)，更加嚴峻的經(jīng)濟狀況和較低的認知水平加重了病人的回避水平。從得分最高的3個條目“痛苦的經(jīng)歷使我難以過上理想的生活”“某些感受讓我感到害怕”“情緒擾亂了我的生活”中可知，乳腺癌病人患病后承受著巨大的心理打擊和壓力，在重大的、危及生命的打擊之下，病人傾向于采用回避的方式來讓自己的生活回歸正常，并且希望通過回避來減輕自己的負性心理體驗。提示護理人員回避的應對方式不僅解決不了現(xiàn)存的問題，還可能會起到負強化的反作用，加重心理負擔的同時還可能延誤病情。在未來研究中可以就如何降低病人經(jīng)驗性回避水平來減少病人負性心理體驗進行進一步的深入探討。

3.3 乳腺癌病人的認知融合水平與經(jīng)驗性回避的關(guān)系框架及啟示 乳腺癌是女性病人的“頭號殺手”，居高不下的發(fā)病率和死亡率是引起病人抑郁和焦慮的主要原因。除了危及生命的強烈心理刺激，乳腺癌手術(shù)治療以及放、化療等治療也給病人帶來了諸多生理和心理問題。研究顯示，乳腺癌病人術(shù)后普遍存在上肢水腫、上肢運動功能受損、皮瓣壞死等并發(fā)癥[14]，化療期間病人還會存在惡心嘔吐、疼痛、骨髓抑制、便秘等不良反應[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病人由于手術(shù)后乳房缺如，乳腺癌病人普遍存在消極體像,遭受體像相關(guān)行為、心理等改變的困擾[17]。在生理和心理的雙重作用下，乳腺癌病人應對方式不一。有研究指出，乳腺癌病人傾向于采取回避的應對方式[18-19]。近期研究針對經(jīng)驗性回避提出了諸多護理措施，如正念療法、森田療法[20-21]等，至于選擇何種方式能有效降低乳腺癌病人的經(jīng)驗性回避水平，目前少有報道。

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人的認知融合總分與經(jīng)驗性回避總分呈正相關(guān)(r=0.831,P<0.01),認知融合各條目得分與經(jīng)驗性回避總分呈正相關(guān)(r值為0.574～0.736,P均<0.01)。經(jīng)驗性回避各條目得分與認知融合總分呈正相關(guān)(r值為0.505～0.719,P均<0.01)。典型相關(guān)分析結(jié)果進一步提示，病人被腦海中的“想法”困擾，即深受認知融合相關(guān)的定式思維的影響，導致病人產(chǎn)生害怕、痛苦等不良情緒，且這些不良情緒影響了病人的日常生活，加重病人經(jīng)驗性回避情況。從第二對典型相關(guān)模型結(jié)果中可以看出，病人采取了控制、抑制等方式來應對認知融合的影響，但效果不佳，反而帶來負強化的作用。

綜上所述，乳腺癌病人的認知融合水平與經(jīng)驗性回避水平有很強的“相互推演”性關(guān)系框架，消除或減輕乳腺癌病人的疾病相關(guān)認知融合可以使其把“癌癥”等相關(guān)概念與焦慮、擔憂、痛苦等負性心理變化解離，從而能采取一種積極、樂觀、客觀、理性的態(tài)度去應對疾病，達到消除或減輕經(jīng)驗性回避的目的。

4 結(jié)論

乳腺癌病人經(jīng)驗性回避和認知融合程度相較于一般人群顯著增高，且?guī)砹酥T多負性心理體驗如痛苦、焦慮、煩惱等。如何通過減輕乳腺癌病人經(jīng)驗性回避及認知融合水平來降低病人的負性心理情緒，可作為未來心理護理研究的新方向。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌病人經(jīng)驗性回避和認知融合水平呈“相互推演”的關(guān)系框架，提示未來的心理護理措施可基于兩者關(guān)系框架制定，相輔相成，或可得到較好的心理康復效果。