王寒凝，易 敏，汪 婭，邱宏翔，周雅婷，項(xiàng) 明

體外循環(huán)心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約為15%～60%，是導(dǎo)致病人病死率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因之一[1]。隨著心臟診療技術(shù)的不斷提高，先天性心臟病的治療越來(lái)越趨向于低齡化和低體重化，而嬰幼兒心臟術(shù)后呼吸功能的維護(hù)是手術(shù)成功的重要一環(huán)。由于心臟手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，采用低溫體外循環(huán)輔助，所以術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的概率較高。低氧血癥是體外循環(huán)心臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達(dá)20%～80%[2]，嚴(yán)重影響患兒的康復(fù)。體外循環(huán)術(shù)后的嬰幼兒由于肺循環(huán)血流量增多、肺組織順應(yīng)性低、麻醉誘導(dǎo)中的高濃度氧、手術(shù)切口破壞胸廓完整性等原因，都易導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的發(fā)生[3]。胸部物理治療(chest physiotherapy,CPT)是一類非藥物、以簡(jiǎn)單的手法或以改變病人體位、訓(xùn)練病人呼吸的動(dòng)作或咳嗽的技巧，也可借助器械，目的在于減輕氣道阻塞、幫助廓清氣道分泌物，改善通氣和氣體交換，增加呼吸肌功效和協(xié)調(diào)性的治療技術(shù)。該治療技術(shù)已經(jīng)被驗(yàn)證可以有效降低肺部感染的發(fā)生率，改善低氧血癥[4-6]。目前，關(guān)于胸部物理治療在體外循環(huán)先天性心臟病根治術(shù)后機(jī)械輔助通氣低齡低氧血癥患兒中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少，且尚未檢索到有關(guān)胸部物理治療標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用于先天性心臟病患兒的研究。本研究將多種胸部物理治療技術(shù)綜合運(yùn)用，結(jié)合胸部物理治療前對(duì)患兒病情的準(zhǔn)確評(píng)估，制定個(gè)性化方案，采取集束化護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年12月—2019年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胸心外科83例經(jīng)體外循環(huán)行先天性心臟病根治術(shù)后機(jī)械輔助通氣低齡低氧血癥患兒為研究對(duì)象，其中2015年12月—2017年6月42例病人為對(duì)照組，2017年7月—2019年1月41例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CICU中通過(guò)體外循環(huán)行先天性心臟病根治術(shù)的月齡<6個(gè)月患兒；②術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣，且均采用同步間歇指令通氣模式(SIMV)及壓力控制模式；③患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果符合低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2≤[102-(0.33×年齡)] mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或其他嚴(yán)重呼吸功能障礙；②術(shù)前昏迷；③術(shù)后大量出血，需二次手術(shù)；④術(shù)后腦出血；⑤術(shù)后持續(xù)惡性心律失常；⑥術(shù)后48 h內(nèi)即轉(zhuǎn)院或死亡。兩組病人性別、月齡、體重、術(shù)前/術(shù)后血紅蛋白(Hb)計(jì)數(shù)、術(shù)前/術(shù)后白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且兩組患兒機(jī)械輔助通氣期間呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患兒基本情況比較

表2 兩組患兒呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理措施，包括不定時(shí)的翻身、叩擊背部、吸痰等。以上各項(xiàng)操作由責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)床位患兒實(shí)施，在完成患兒日常治療及護(hù)理任務(wù)之余，適時(shí)為病人進(jìn)行翻身、叩擊背部及吸痰等操作。但實(shí)施各項(xiàng)操作的具體方法、時(shí)機(jī)及頻次在較大程度上依賴于護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)班工作負(fù)荷，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)范及流程。

1.2.2 觀察組 實(shí)施綜合胸部物理治療技術(shù)，具體如下。

1.2.2.1 成立胸部物理治療小組 共7人，其中4名主管護(hù)師，均為本科學(xué)歷，負(fù)責(zé)實(shí)施措施、收集資料；4人中1名為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃、靈活排班；1名有呼吸理療師進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷。另2名護(hù)理研究生，負(fù)責(zé)科研設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析；并邀請(qǐng)1名監(jiān)護(hù)室醫(yī)生，由其對(duì)6名護(hù)士關(guān)于胸部物理治療技術(shù)及數(shù)據(jù)采集方法進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)，培訓(xùn)后對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行床邊考核，物理治療方法及執(zhí)行順序正確、數(shù)據(jù)采集且記錄客觀方可視為合格。

1.2.2.2 設(shè)立胸部物理治療崗位 護(hù)理部主持拍攝兒童胸部物理治療技術(shù)操作示范視頻，制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，接受培訓(xùn)并通過(guò)考核者可承擔(dān)此崗位工作。

1.2.2.3 具體操作流程 首先，制定干預(yù)計(jì)劃：采用小兒CHD術(shù)后氣道管理量化評(píng)估表[7]及氣道護(hù)理干預(yù)表。見表3、表4。評(píng)估患兒病情，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂每名患兒每日胸部物理治療干預(yù)計(jì)劃，計(jì)劃需結(jié)合患兒病情實(shí)時(shí)更新。

表3 小兒CHD術(shù)后氣道管理量化評(píng)估表

表4 氣道護(hù)理干預(yù)表

實(shí)施計(jì)劃：將常規(guī)護(hù)理措施融入綜合胸部物理治療中，治療順序遵循胸部物理治療標(biāo)準(zhǔn)化流程。①更換體位：2人配合，每2 h 1次。翻身時(shí)1人負(fù)責(zé)保護(hù)患兒頭頸部、固定氣管插管及頸內(nèi)靜脈置管；另1人負(fù)責(zé)理順各類管道、預(yù)留足夠長(zhǎng)度。取目標(biāo)體位后，予軟枕支撐，保持體位舒適及穩(wěn)定，確保各有創(chuàng)導(dǎo)管通暢、未發(fā)生移位。②叩擊背部：操作者五指合攏、呈空杯狀向肺門方向叩擊背部。也有研究者應(yīng)用不同型號(hào)的小兒復(fù)蘇囊面罩，在其外部套上一次性薄膜手套，將多余部分塞進(jìn)面罩中空部位，操作者用食指及中指夾住面罩上端的接孔處，其余三指扣住面罩，利用手腕力量叩擊患兒[8]。叩擊頻率約每分鐘60次，左右側(cè)背部交替叩擊各5 min，共10 min。③振動(dòng)排痰：由于體位的隨意性，正逐步在臨床推廣。它能使體表機(jī)械振動(dòng)的能量傳導(dǎo)到肺部，使墜積在氣管、支氣管、肺泡表面的痰液或黏液栓子松動(dòng)及刺激咳嗽的產(chǎn)生將其排出[9]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，機(jī)械輔助排痰機(jī)應(yīng)用于排痰困難的嬰幼兒效果是肯定的[10]。操作者施以垂直于患兒體表的力量，使排痰儀震動(dòng)頭緊貼患兒背部；緩慢向肺門方向推動(dòng)震動(dòng)頭，左右肺交替進(jìn)行，共5 min。④體位引流時(shí)，通過(guò)調(diào)整床頭高度及患兒體位，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力順體位引流排出。每次體位引流時(shí)間持續(xù)約10～15 min，引流同時(shí)配合叩擊背部及機(jī)械輔助排痰技術(shù)，效果更佳。⑤引流完成后按需清理口鼻腔分泌物，必要時(shí)進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰。⑥抬高床頭30～45°，取頭高足低的舒適體位。

此時(shí)，一個(gè)胸部物理治療標(biāo)準(zhǔn)化流程結(jié)束。胸部物理治療結(jié)束后，對(duì)患兒進(jìn)行有效的保護(hù)性約束，在保證其安全的同時(shí)兼顧患兒的舒適度。在胸部物理治療標(biāo)準(zhǔn)化流程中有其關(guān)鍵技術(shù)及質(zhì)量控制要點(diǎn)需要特別注意。①手術(shù)當(dāng)天僅抬高床頭、更換體位，暫不以其他胸部理療技術(shù)刺激患兒，以免引起傷口疼痛與血流動(dòng)力學(xué)變化。②術(shù)后第1天以抬高床頭及更換體位為主，視患兒生命體征、血流動(dòng)力學(xué)情況、耐受程度，酌情增加叩擊背部及機(jī)械輔助排痰、體位引流操作。③操作前評(píng)估患兒進(jìn)食時(shí)間，叩擊背部及體位引流宜在餐后2 h或餐前進(jìn)行。④確?；純焊鞴艿?如氣管導(dǎo)管、心包或胸腔閉式引流管、尿管、腹腔引流管、深靜脈置管等)在操作前、中、后固定穩(wěn)妥、保持通暢，無(wú)折疊、扭曲、滑管、脫管等意外情況。如有異常，立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理。⑤更換體位時(shí)需避免患兒身體之下壓有電極線、深靜脈卡扣、各種管道等可能造成患兒不適或壓力性損傷的物品，保持床單清潔平整。⑥叩擊背部及機(jī)械輔助排痰時(shí)以衣物隔開皮膚，操作避開手術(shù)切口及引流管置管處，操作者可按壓切口及引流管周圍皮膚，以緩解皮膚張力增加引起的疼痛。⑦高血壓、有明顯呼吸困難伴發(fā)紺、心力衰竭屬于相對(duì)禁忌證，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的境況下可以試行體位引流。⑧治療過(guò)程中密切觀察患兒病情變化，俯臥位通氣將患兒頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。若患兒出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥或患兒煩躁不安時(shí)應(yīng)立即停止操作，報(bào)告醫(yī)生并積極配合處理。⑨避免交叉感染：每個(gè)患兒治療結(jié)束后嚴(yán)格更換手套，免洗手消毒液規(guī)范洗手。接觸多重耐藥感染菌病人后以流動(dòng)水清洗雙手，治療用物按規(guī)范進(jìn)行終末處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x，測(cè)量并記錄兩組患兒術(shù)后24 h、48 h、72 h、96 h的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。②術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間：為自手術(shù)后返回CICU上呼吸機(jī)起至脫呼吸機(jī)為止計(jì)算。③術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間：為自手術(shù)后返回CICU當(dāng)天至轉(zhuǎn)出CICU當(dāng)天計(jì)算。④肺部并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺不張、肺實(shí)變等。

2 結(jié)果

表5 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)PaO2比較 單位：mmHg

表6 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)PaCO2比較 單位：mmHg

表7 兩組患兒術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間及術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間比較

表8 兩組患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

研究認(rèn)為體外循環(huán)術(shù)后參與吸氣的呼吸肌力量明顯下降，最大吸氣壓力于術(shù)后5 d下降11%，膈肌功能不佳導(dǎo)致病人呼吸困難程度加重，無(wú)法有效咳嗽、咳痰。且術(shù)后病人心功能不全，影響其骨骼肌氧合能力以及線粒體功能，從而影響其體力，減慢康復(fù)進(jìn)程[11-12]。因此，胸部物理治療技術(shù)的綜合應(yīng)用十分必要。目前我國(guó)常規(guī)的胸部物理治療技術(shù)仍然以叩擊背部為主，這高度依賴操作者的業(yè)務(wù)能力，且可能造成操作者發(fā)生腕管綜合征；并且容易導(dǎo)致病人血氧不足、心律失常、顱內(nèi)壓增高；因此肺部并發(fā)癥預(yù)防效果不佳[13-14]。本研究針對(duì)體外循環(huán)先心病根治術(shù)后機(jī)械輔助通氣低齡低氧血癥患兒，將多種胸部物理治療技術(shù)綜合運(yùn)用，結(jié)合胸部物理治療前對(duì)患兒病情的準(zhǔn)確評(píng)估，為患兒制定個(gè)性化方案，采取集束化護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示：①不同干預(yù)措施下的兩組患兒術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)PaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患兒術(shù)后24 h PaO2低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后48 h、72 h、96 h PaO2均高于對(duì)照組；干預(yù)措施實(shí)施后兩組患兒的PaO2均逐漸上升；不同干預(yù)措施和時(shí)間之間存在交互作用，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患兒PaO2上升的幅度不同，以觀察組的患兒PaO2上升幅度更大。隨著干預(yù)措施的實(shí)施，觀察組患兒術(shù)后24 h、48 h、72 h、96 h PaCO2均低于對(duì)照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化提示觀察組患兒術(shù)后氧合情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。②觀察組患兒術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間、術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③胸部物理治療的主要作用是引流肺及呼吸道內(nèi)分泌物，提高纖毛清除痰液的能力，改善通氣/血流比例及肺功能，增加肺容量，減少呼吸做功，從而降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。但本研究中兩組患兒術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況尚無(wú)顯著差異，可能是由于胸部物理治療標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用較其研究干預(yù)時(shí)間短且樣本量小有關(guān)，此類指標(biāo)有待進(jìn)一步研究探討。值得注意的是，任素琴等[16]研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患兒應(yīng)用胸部物理治療技術(shù)可引起生命體征的變化。對(duì)年齡較小的兒童進(jìn)行體位引流，長(zhǎng)時(shí)間處于不舒適的體位會(huì)引起其哭吵、煩躁，有可能導(dǎo)致胃食管反流(GOR)，從而引起血氧飽和度的降低[17]，甚至發(fā)生吸入性肺炎[18]。但也有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，胸部物理治療時(shí)患兒處于頭低足高位并不會(huì)加劇GOR的發(fā)生[19]。因此，胸部物理治療技術(shù)應(yīng)用于危重癥患兒的過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注患兒生命體征的變化，體位引流時(shí)護(hù)士也應(yīng)格外重視患兒的舒適性，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短也應(yīng)針對(duì)患兒的病情實(shí)施個(gè)性化處理，使臨床護(hù)理工作做到更科學(xué)化、精細(xì)化的管理。

綜上所述，嬰幼兒肺炎時(shí)采用胸部物理包括霧化吸入、體位引流、叩擊、震顫、咳嗽、吸痰等治療，可有效清除氣道分泌物，改善通氣，降低呼吸道感染的發(fā)病率[20]。胸部物理治療集束化呼吸道管理在臨床上已受到越來(lái)越多醫(yī)護(hù)人員的重視，這是一種按照循證護(hù)理的證據(jù)和指南，將一系列主要關(guān)注呼吸道護(hù)理管理的治療護(hù)理措施逐步實(shí)施的過(guò)程。本研究證實(shí)，胸部物理治療技術(shù)在體外循環(huán)先天性心臟病根治術(shù)后機(jī)械輔助通氣低齡低氧血癥患兒中的應(yīng)用效果確切，可有效縮短術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間與術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間，但在降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率的療效方面，仍需進(jìn)一步探討和證實(shí)。