柴燕武 于憲貴 沈廣榮

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

脊髓型頸椎病患者由于頸椎椎骨間隙連接結(jié)構(gòu)退變，壓迫脊髓，致使脊髓出血，引發(fā)脊髓功能障礙，致殘率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。相關(guān)報道顯示，因脊髓型頸椎病病理改變，常規(guī)保守治療無法有效解除脊髓壓迫，逆轉(zhuǎn)及自限的概率低，故通常采取手術(shù)治療〔2〕。研究顯示，脊髓型頸椎病患者出現(xiàn)肩頸部疼痛主要是由于頸椎矢狀位平衡失調(diào)導致，且疼痛程度重的患者術(shù)后頸椎功能恢復受限，可見改善患者頸椎矢狀位平衡對提高治療獲益的關(guān)鍵〔3，4〕。現(xiàn)階段，脊髓型頸椎病主要術(shù)式有椎體次全切除減壓融合術(shù)與椎間盤切除減壓融合術(shù)。前者能夠充分暴露病變椎體，可有效切除部分椎體，具有操作視野清晰、操作空間大等優(yōu)勢；同時，文獻指出，椎體次全切除減壓融合術(shù)能夠全部去除脊髓前方的壓迫物，但術(shù)中易對節(jié)段的穩(wěn)定性造成影響，故治療效果往往差強人意〔5，6〕。椎間盤切除減壓融合術(shù)中不需切除椎體，能夠較好保存脊柱的穩(wěn)定性〔7〕。但目前椎間盤切除減壓融合術(shù)與椎體次全切除減壓融合術(shù)對頸椎矢狀位平衡參數(shù)影響的相關(guān)研究較少，尤其關(guān)于老年患者的研究更少。本研究旨在比較老年脊髓型頸椎病患者經(jīng)頸椎前路行椎間盤切除減壓融合術(shù)與椎體次全切除減壓融合術(shù)的治療效果。

1 材料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月至2020年1月安順市人民醫(yī)院完成手術(shù)治療并完成術(shù)后隨訪的91例接受頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者為椎間盤組，同期完成手術(shù)治療與術(shù)后隨訪的89例接受頸椎前路椎體次全切除減壓融合術(shù)治療的患者為椎體組。納入標準：①出現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木、疼痛、僵硬、發(fā)抖、無力，雙側(cè)上肢發(fā)麻，握力減弱等臨床癥狀；②經(jīng)X線攝片、磁共振成像(MRI)、CT等影像學檢查可見≥2個節(jié)段的連續(xù)或不連續(xù)病變，脊髓及硬膜囊受壓；③臨床資料保存完整。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②合并重要臟器相關(guān)疾病者；③合并傳染性疾病、感染性疾病者；④既往有脊椎外傷史及接受頸椎前路手術(shù)者；⑤先天性脊柱畸形者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并胸腰椎退變性疾病者。椎間盤組男49例，女42例；年齡62～78歲，平均(71.03±3.12)歲；體重54.3～77.9 kg，平均(65.03±5.51)kg。椎體組男52例，女37例；年齡61～79歲，平均(70.89±3.25)歲；體重55.1～78.1 kg，平均(65.12±5.62)kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2方法 全部患者取仰臥位，給予靜吸復合全身麻醉，在患者頸椎前部右側(cè)作一橫向手術(shù)切口，按順序依次切開皮膚、皮下組織、頸闊?。唤?jīng)患者頸血管鞘與內(nèi)臟鞘聯(lián)合處的腱膜鈍性分離進入，將椎體及椎間盤的前部暴露在視野下，明確病變部位。①椎體組：在病變椎體臨近椎體處置入椎體釘，撐開器撐開并固定；切除病變椎體部位鄰近椎間盤組織及椎體軟骨板，繼而切除病變椎體后側(cè)部分、上下椎體骨贅及剩余的椎間盤組織；向椎體兩側(cè)擴大手術(shù)視野范圍，擴張椎管前壁；將硬膜囊及神經(jīng)根前方暴露在視野中，切除后縱韌帶；使用與椎體間距離相等，且兩端剪成短楔形的鈦網(wǎng)，將已切除的骨組織咬成碎塊后置于鈦網(wǎng)中備用；充分止血后，將鈦網(wǎng)置于其中，取出撐開器后經(jīng)大小適宜的前路鎖定鈦板固定。病變椎體處經(jīng)螺釘固定，經(jīng)移動式C型臂X射線系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家：Philips Medical Systems Nederland B.v.，型號：BV Endura型)透視確定鋼板及螺釘位置正確后鎖定螺釘。②椎間盤組：在病變部位臨近處的椎體處放置椎體釘，經(jīng)C型臂X光機定位后在下位椎體置入椎體釘，經(jīng)撐開器撐開，切除病變椎間盤，經(jīng)撐開器適度撐開椎間隙后將其鎖定，去除椎體后緣骨贅；繼而對上下椎體后緣探查，依據(jù)后縱韌帶突入椎管的程度，輕度者不予切除，重度患者切除增生肥厚部分后減壓；使用刮勺將對軟骨終板刮至骨面滲血，置入大小適宜的椎間融合器；鄰近椎間隙減壓方法同上，取前路鎖定鈦板固定，每個椎體均使用螺釘固定，經(jīng)C型臂X光機透視確定鋼板及螺釘位置正確后鎖定螺釘。兩組術(shù)后均進行負壓引流1～2 d，且均給予抗感染、對癥、支持治療。

1.3臨床指標 分別觀察并記錄兩組臨床指標，主要包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)費用及住院時間。

1.4頸椎矢狀位平衡參數(shù) 分別于術(shù)前及術(shù)后6個月使用C型臂X光機檢查兩組頸椎矢狀位平衡參數(shù)變化情況，包括C2-7Cobb角、C2-7SVA、T1傾斜角。

1.5疼痛程度 分別于術(shù)前及術(shù)后6個月使用視覺模擬評分(VAS)〔8〕評估兩組頸肩部及上肢的疼痛程度，總分10分，評分越高表明患者疼痛程度越重。

1.6頸椎功能障礙 分別于術(shù)前及術(shù)后6個月使用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)〔9〕評估兩組頸椎功能恢復情況，評估項目為疼痛程度、生活情況、提物、閱讀、頭疼、集中注意力、工作、開車、睡眠、娛樂，總分50分，評分越高表明患者的頸椎功能障礙程度越高。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標比較 椎間盤組術(shù)中出血量少于椎體組，手術(shù)時間及住院時間均短于椎體組，手術(shù)費用少于椎體組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表1。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后頸椎矢狀位平衡參數(shù)比較 術(shù)后6個月，兩組C2-7Cobb角大于術(shù)前，C2-7SVA低于術(shù)前，T1傾斜角小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且椎間盤組C2-7Cobb角大于椎體組，C2-7SVA低于椎體組，T1傾斜角小于椎體組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 各組臨床指標比較

表2 兩組頸椎矢狀位平衡參數(shù)比較

2.3兩組VAS及NDI評分比較 術(shù)后6個月，兩組VAS及NDI評分均低于術(shù)前，且椎間盤組低于椎體組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組VAS及NDI評分比較分)

3 討 論

脊髓型頸椎病的手術(shù)方式主要有頸前路減壓植骨融合術(shù)、頸后路椎管成形術(shù)、頸后路椎板切除術(shù)等，但治療效果差強人意，尤其老年人群治療效果差〔10〕。老年人因合并各類基礎(chǔ)疾病，治療難度大，常規(guī)手術(shù)方式可能無法帶來理想獲益。此外，近年來，關(guān)于頸椎矢狀位平衡參數(shù)相關(guān)研究較多，但對脊髓型頸椎病患者術(shù)后頸椎功能恢復的影響仍未明確，故探索合理、有效的手術(shù)方式尤為迫切。

研究表明，頸椎前路入路方式創(chuàng)傷較小，且可明顯縮短手術(shù)時間，是目前治療脊髓型頸椎病手術(shù)的首選入路方式〔11〕。目前，已有諸多研究證實椎間盤切除減壓融合術(shù)與椎體次全切除減壓融合術(shù)均可改善脊髓型頸椎病患者的臨床癥狀，減輕疼痛程度〔12,13〕。但兩種手術(shù)的治療效果仍存在較大差異。椎間盤切除減壓融合術(shù)中不需切除患者椎體，且不需剝離頸長肌，同時，術(shù)中刮除骨贅時少量出血可使用明膠海綿止血，發(fā)生大量出血的情況較為少見；而椎體次全切除減壓融合術(shù)中需充分暴露，剝離肌肉時往往需要切除椎體骨質(zhì)，故術(shù)中出血量較多〔14〕。本研究結(jié)果與上述論述基本相符。同時，本研究表明脊髓型頸椎病患者經(jīng)椎間盤切除減壓融合術(shù)治療，可明顯縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)費用。究其原因，椎間盤切除減壓融合術(shù)中出血量少，暴露范圍小，進而可縮短手術(shù)時間，患者術(shù)后發(fā)生感染風險降低，傷口可快速愈合，進而縮短住院時間。C2-7Cobb角能夠有效反映頸椎曲線，當該角度變小時，患者頸后部肌肉緊張，嚴重者可發(fā)生痙攣，出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀〔15〕。C2-7SVA可直接衡量頸椎矢狀位平衡，文獻指出，當C2-7SVA值逐漸變大時，患者頸椎發(fā)生前傾風險較高，易引發(fā)頸肩部疼痛，嚴重影響生活質(zhì)量〔16〕。T1傾斜角主要評價脊柱總體矢狀位平衡，報道顯示，其與C2-7SVA呈正相關(guān)〔17，18〕。故臨床治療脊髓型頸椎病患者時可通過檢測上述指標來評估患者頸椎的矢狀位平衡情況，以此評估患者頸椎活動受限程度。本研究結(jié)果表明椎間盤切除減壓融合術(shù)可顯著改善脊髓型頸椎病患者頸椎矢狀位平衡狀態(tài)。但其具體機制尚未明確，仍需大量研究進行探索。此外，本研究還提示椎間盤切除減壓融合術(shù)能夠顯著減輕脊髓型頸椎病患者疼痛程度，促進頸椎功能恢復，應(yīng)用價值更高。但需要注意的是，脊髓型頸椎病患者術(shù)后易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、腦脊液漏等多種并發(fā)癥，因本研究觀察時間較短，并未對術(shù)后可能的并發(fā)癥進行相關(guān)說明與驗證，研究仍存在局限，仍需要進一步展開研究驗證。

綜上，頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)治療老年脊髓型頸椎病更利于改善患者頸椎矢狀位平衡狀態(tài)，減輕疼痛程度，患者術(shù)中失血量少，手術(shù)時間及住院時間明顯縮短，術(shù)后頸椎功能迅速恢復，更利于縮減治療費用。