肖建佳,章秀桃,蔡偉澤,黃棟欽,董金峰

(福建省泉州市安溪縣醫(yī)院,福建 泉州 362400)

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒管理臨床常見(jiàn)的問(wèn)題,研究表明,胎齡越小,出生體質(zhì)量越低,發(fā)病率越高。近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、各地新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的建立,越來(lái)越多的早產(chǎn)兒得到救治,但早產(chǎn)兒喂養(yǎng)問(wèn)題依舊尤為突出,影響早產(chǎn)兒生活質(zhì)量,故開(kāi)展早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)病機(jī)制的研究、尋找有效的治療措施是當(dāng)前研究的熱門課題。研究表明,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受常規(guī)治療包括暖箱保溫、鳥(niǎo)巢式護(hù)理[1]、非營(yíng)養(yǎng)性吮吸[2]、留置胃管[3]、早期微量 喂養(yǎng)[4]、腸外營(yíng)養(yǎng)支持[5]、微生態(tài)制劑[6]、谷氨酰胺[7]、胃腸動(dòng)力藥(多潘立酮[8]和小劑量紅霉素[9])對(duì)癥處理等。隨著快速康復(fù)理念迅速普及,小兒推拿廣泛應(yīng)用于臨床。筆者將小兒推拿應(yīng)用于新生兒科領(lǐng)域,探討小兒推拿干預(yù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月在安溪縣醫(yī)院新生兒科住院的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒84例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組42例。對(duì)照組男22例,女20例;胎齡32～37周,平均(35.01±2.11)周;平均出生體質(zhì)量(2192.50±379.76)g;平均日齡(2.93±0.84)d;平均5分鐘阿氏評(píng)分(9.40±0.89)分;平均開(kāi)奶時(shí)間(21.90±1.54)h。觀察組男24例,女18例;胎齡32～37周,平均(34.85±0.96)周;平均出生體質(zhì)量(2107.40±342.58)g;平均日齡(2.80±0.84)d;平均5分鐘阿氏評(píng)分(9.21±0.81)分;平均開(kāi)奶時(shí)間(20.39±1.61)h。兩組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》擬定早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn):嘔吐,每日超過(guò)3次,嚴(yán)重者嘔吐咖啡色物質(zhì);腹脹,24 h腹圍增加＞1.5 cm,伴腸形;奶量增加困難或減少,喂奶時(shí)間延長(zhǎng);胃內(nèi)殘留量超過(guò)前次喂養(yǎng)量的1/3;排便不暢、稀薄,便血,大便潛血陽(yáng)性[10]。出現(xiàn)上述情況之一,即可診斷為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);進(jìn)入臨床試驗(yàn)前僅采用常規(guī)治療;胎齡≥32周,出生后24 h內(nèi)由本院產(chǎn)科轉(zhuǎn)科;患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性消化系統(tǒng)畸形,或合并消化系統(tǒng)疾病,如壞死性小腸結(jié)腸炎、消化道出血、腸梗阻等;伴有影響消化道血供的疾病,如新生兒窒息、新生兒呼吸道疾病等;病情危重,合并重要臟器損害。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予暖箱保溫、鳥(niǎo)巢式護(hù)理、非營(yíng)養(yǎng)性吮吸、早期微量喂養(yǎng)、微生態(tài)制劑(枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒,北京韓美藥品有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20020037,每日1 g)、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒(麥滋林,日本壽制藥株式會(huì)社,注冊(cè)證號(hào)H20160619,0.3 g·kg－1·d－1,分2次服用)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、留置胃管等常規(guī)治療。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予小兒推拿。推拿處方:補(bǔ)脾經(jīng),清胃經(jīng),揉板門,調(diào)五臟,腹部操作,背部操作,揉足三里。①補(bǔ)脾經(jīng):該穴位于拇指螺紋面,操作者以拇指指腹置于患兒左手穴位上,采用順時(shí)針推法,操作200次。②清胃經(jīng):該穴位于第1掌骨橈側(cè)赤白肉際處,操作者以食、中二指夾持患兒左手拇指,以同一手拇指沿赤白肉際處從患兒橈側(cè)腕橫紋推向拇指指根,操作200次。③揉板門:該穴位于大魚(yú)際中點(diǎn),操作者以拇指按揉該穴,操作200次。④調(diào)五臟:操作者一手捏住患兒小天心和一窩風(fēng),另一手拇指與食指相對(duì)夾持患兒一手指,先捻揉3～5次,后拔伸1次。從拇指開(kāi)始操作,依次經(jīng)食指、中指、無(wú)名指至小指。術(shù)者再以拇指指甲從患兒拇指至小指逐一掐3次。⑤腹部操作:分別給予摩、揉、拿、蕩,操作5 min,以透熱為度。摩法以肚臍為圓心,順時(shí)針摩腹;揉法以掌根或全掌揉腹,邊揉邊移動(dòng)至全腹;拿法以拇指和其余四指相對(duì)用力捏拿起腹部并放松;蕩法將雙手并攏重疊,以掌根置于腹部一側(cè)并推向?qū)?cè),再以手指從對(duì)側(cè)撥回,如此從上至下反復(fù)操作。順勢(shì)以雙手手指點(diǎn)按兩側(cè)天樞及中脘,操作200次。⑥背部操作:操作者以兩手沿脊柱兩旁,捏起患兒背部皮膚,從骶尾部開(kāi)始,邊提捏邊向前推進(jìn),直至枕項(xiàng)部,此為捏脊1遍。操作時(shí)力度應(yīng)輕柔,共5遍。然后在患兒脊柱正中從第4腰椎棘突開(kāi)始向下推至尾骨,此為推下七節(jié)骨,操作時(shí)以局部潮紅為度。⑦揉足三里:該穴位于外膝眼下3寸,脛骨前嵴外側(cè)約一橫指處。操作者以雙手手指同時(shí)按揉兩側(cè)穴位,操作200次。每日上午10:30—11:30于空腹或喂奶2 h后,由相同的專業(yè)康復(fù)師進(jìn)行穴位定位及操作,每日1次,每次20 min,連續(xù)7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒臨床癥狀消失時(shí)間,并統(tǒng)計(jì)平均住院天數(shù)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療3 d后臨床癥狀消失,胃內(nèi)無(wú)潴留,腸鳴音恢復(fù)正常;有效:治療3 d后臨床癥狀基本消失,胃內(nèi)潴留＜1/3,腸鳴音趨于正常;無(wú)效:治療7 d后臨床癥狀無(wú)改善,甚至加重?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床癥狀消失時(shí)間、平均住院天數(shù)比較 觀察組臨床癥狀消失時(shí)間、平均住院天數(shù)均短于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒臨床癥狀消失時(shí)間、平均住院天數(shù)比較(d,±s)

表1 兩組喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒臨床癥狀消失時(shí)間、平均住院天數(shù)比較(d,±s)

注:與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 臨床癥狀消失時(shí)間 平均住院天數(shù)觀察組 42 3.0±1.2▲ 12.7±2.27▲對(duì)照組 42 3.5±1.3 15.6±2.34

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為92.86%(39/42),高于對(duì)照組的80.95%(34/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒臨床療效比較[例(%)]

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展,越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注早產(chǎn)兒管理,喂養(yǎng)不耐受的研究逐漸成為新生兒學(xué)科關(guān)注的新領(lǐng)域、新專題。早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育未成熟,功能未完善,消化系統(tǒng)因早產(chǎn)兒吸吮力差,吞咽反射弱,賁門括約肌松弛,胃容量小,消化酶含量小、活力差,易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、奶量減少等喂養(yǎng)不耐受,常規(guī)治療中暖箱保溫、鳥(niǎo)巢式護(hù)理、非營(yíng)養(yǎng)性吮吸、早期微量喂養(yǎng)、微生態(tài)制劑、谷氨酰胺、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、留置胃管等治療手段得到醫(yī)生認(rèn)可,臨床廣泛應(yīng)用,但因多潘立酮、小劑量紅霉素不良反應(yīng)及超藥品使用說(shuō)明書(shū)使用,本院未采納。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的主要原因?yàn)橄忍煨砸蛩?責(zé)之于孕母失調(diào)遺患胎兒,使胎兒先天稟賦不足;病變部位在脾、胃、腸,病機(jī)為脾虛失運(yùn)。該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,因脾胃失于運(yùn)化,氣機(jī)升降紊亂,胃腸蠕動(dòng)緩慢,導(dǎo)致乳食停滯,腹部脹滿,奶量不增。若乳食積滯于胃則出現(xiàn)嘔吐、胃潴留,若停留于腸則排便困難。目前西醫(yī)治療該病無(wú)實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,越來(lái)越多的目光聚焦于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。本研究結(jié)果顯示,小兒推拿干預(yù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受有明顯臨床效果,能較快緩解嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn),縮短達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間及平均住院天數(shù),并減少費(fèi)用支出。小兒推拿是施術(shù)者直接接觸患兒體表以自身之力做有用功的一種療法。本研究采用廖品東流派觀點(diǎn),早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的基本病機(jī)為脾虛,腸胃功能失調(diào),應(yīng)用的推拿處方中,補(bǔ)脾經(jīng)有健脾助運(yùn)之功;清胃經(jīng)可清腸胃內(nèi)的乳食積滯,調(diào)節(jié)上逆的胃氣,起到清胃、止吐作用;揉板門可調(diào)理脾胃、消食化積;調(diào)五臟有協(xié)調(diào)臟腑功能,促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育之功;腹部操作以推拿刺激胃腸,幫助其蠕動(dòng),加速胃腸排空;背部操作有助于增強(qiáng)體質(zhì),刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)作用,調(diào)理大便;揉足三里有理脾胃、調(diào)氣血、主消化、補(bǔ)虛弱之功。以上諸法并用,能發(fā)揮補(bǔ)虛瀉實(shí)、順應(yīng)升降、健脾助運(yùn)、調(diào)和腸胃之效。蘇定邦等[11]研究表明,捏脊聯(lián)合腹部按摩有助于改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀;陳亦旋[12]研究表明,小兒推拿早期干預(yù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受具有重要的應(yīng)用效果,與本研究結(jié)論一致,均表明小兒推拿可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道功能加速成熟,增強(qiáng)胃腸動(dòng)力,促進(jìn)腸排空,順利添加奶量,使早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受。小兒推拿是手法操作,無(wú)須設(shè)備,是中醫(yī)康復(fù)師的一項(xiàng)基本技能,本研究聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)科,挑選專業(yè)精、愛(ài)崗敬業(yè)、富有愛(ài)心的小兒推拿康復(fù)師,并統(tǒng)一進(jìn)行崗前規(guī)范化培訓(xùn)。為減少操作對(duì)早產(chǎn)兒影響,避免皮膚破損、瘀青等并發(fā)癥的發(fā)生,統(tǒng)一選擇上午10:30—11:30進(jìn)行操作,此時(shí)病房較安靜,同時(shí)操作過(guò)程中播放輕音樂(lè),可使操作者情緒安定,早產(chǎn)兒安靜。但本研究也存在一些不足,如樣本量少,缺乏胎齡28～32周的研究數(shù)據(jù),沒(méi)有開(kāi)展多中心探究,結(jié)論存在局限性,希望以后可與其他新生兒救治中心合作,開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究,同時(shí)增加客觀指標(biāo)如胃動(dòng)素(MOT)的監(jiān)測(cè)等[13]。

小兒推拿干預(yù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng),可進(jìn)一步提高早產(chǎn)兒搶救成功率,減少發(fā)育遲緩、腦性癱瘓等后遺癥。此外,該法的應(yīng)用一方面可提高縣級(jí)醫(yī)院救治能力,擴(kuò)大醫(yī)院影響力,提高縣域內(nèi)就診率,基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣;另一方面減少醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、交通費(fèi)和醫(yī)?；鹬С?減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

綜上所述,小兒推拿可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道功能成熟,有利于奶量的順利添加,縮短達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間,而且小兒推拿不會(huì)增加胃腸道負(fù)擔(dān),是一種安全、操作簡(jiǎn)單的中醫(yī)適宜技術(shù),值得臨床推廣。