李小東，李 霞，魯劍萍，張 潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

中風(fēng)又稱腦卒中、腦血管意外，主要是由于腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。從全球范圍來(lái)看，中風(fēng)已經(jīng)成為60 歲以上成年人的第二大致死和致殘因素［1-2］。便秘是中風(fēng)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。有研究表明，30%～60%的中風(fēng)患者遭受或曾經(jīng)遭受過(guò)便秘的困擾［3-4］。便秘會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量并影響患者的康復(fù)進(jìn)程［5］，給患者、家屬甚至社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。中風(fēng)后便秘的治療和護(hù)理方法主要包括改變生活方式、調(diào)整飲食、灌腸以及手術(shù)植入的神經(jīng)調(diào)節(jié)等［6-7］。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)傳統(tǒng)療法應(yīng)用于臨床護(hù)理工作，因其獨(dú)特的操作方法［8］，應(yīng)用于中風(fēng)后便秘的護(hù)理中顯示出了較好的臨床效果。本研究通過(guò)對(duì)已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)護(hù)理緩解或治療中風(fēng)后便秘患者的干預(yù)性研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供循征依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略通過(guò)MeSH 與中文醫(yī)學(xué)主題詞表(CMeSH) 篩選檢索詞的正確表達(dá)方式。英文檢索式為stroke(s) OR cerebrovascular accident(s) OR CVA(s) OR cerebrovascular apoplexy OR vascular accident (s) brain OR cerebrovascular stroke (s) OR apoplexy AND constipation OR dyschezia AND Chinese nursing OR TCM nursing OR constipation after stroke，檢索 C ochrane Library、PubMed、JBI 循 證 護(hù) 理 數(shù) 據(jù) 庫(kù) 、Embase、Web of Science、RNAO、Nursing Consult、BIOSIS Previews 英 文 數(shù)據(jù)庫(kù)。以中風(fēng)/腦中風(fēng)/卒中/腦卒中/腦梗（死）/急性腦缺血AND 便秘/排便困難/排便異常AND 中醫(yī)護(hù)理/中醫(yī)特色護(hù)理/中醫(yī)綜合護(hù)理/穴位按摩/耳穴埋豆/艾灸/腹部按摩/中藥穴位貼敷/穴位注射為檢索詞，采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方、讀秀等數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2019 年9 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型： 隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial, RCT）。②研究對(duì)象：符合《中國(guó)腦血管病防治指南（2008 版）》關(guān)于急性腦梗死恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT 或MRI 檢查證實(shí)；符合《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)措施：觀察組采用一種或多種中醫(yī)護(hù)理方法，或基于對(duì)照組進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理；對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理方法，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、健康宣教等。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為便秘痊愈率、總有效率、便秘癥狀積分，次要結(jié)局指標(biāo)為不良反應(yīng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、個(gè)案、單一隊(duì)列研究等非對(duì)照性研究文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究對(duì)象合并多種嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及其他并發(fā)癥；④僅有摘要無(wú)全文；⑤數(shù)據(jù)資料不完整或有明顯錯(cuò)誤； ⑥研究設(shè)計(jì)存在問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)方法不合理。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取由2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立并且嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如中途有爭(zhēng)議則與第3 名評(píng)價(jià)員進(jìn)行討論決定。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表日期、研究地區(qū)等一般資料，以及樣本數(shù)量、平均年齡、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究者采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括隨機(jī)分組方法、分配隱藏、基線保持、研究對(duì)象盲法、執(zhí)行者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、各組接受的其他措施是否相同、研究跟蹤、小組中分析參與者是否隨機(jī)化、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)是否相同、結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信、資料分析方法是否恰當(dāng)、研究設(shè)計(jì)是否合理。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性最低為A 級(jí)；僅部分滿足上述評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性較低為B 級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性較高為C 級(jí)。將2 名評(píng)價(jià)員的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較，經(jīng)討論及第3 方評(píng)審，最終得出文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta 分析。二分類資料采用比值比（odds ratio, OR）作為合并統(tǒng)計(jì)量；對(duì)于連續(xù)資料采用加權(quán)均數(shù)差 （weight mean difference,WMD）作為合并統(tǒng)計(jì)量；所有統(tǒng)計(jì)量計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval, CI）。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用 χ2檢驗(yàn)，若各研究間同質(zhì)性較好（I2≤50%、P≥0.05），則選用固定效應(yīng)模型；若各研究異質(zhì)性較大（I2＞50%、P＜0.05），則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。以P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照檢索策略共檢出文獻(xiàn)1 114 篇，均為中文文獻(xiàn)。通過(guò)Note Express 軟件查出重復(fù)文獻(xiàn)768 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余346 篇。閱讀題目和摘要后排除研究?jī)?nèi)容不相關(guān)文獻(xiàn)176 篇、綜述類文獻(xiàn)21 篇、會(huì)議論文30 篇、全文丟失或者不能獲取的文獻(xiàn)15 篇。對(duì)剩下的104 篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后排除非RCT 文獻(xiàn)45 篇，初步納入文獻(xiàn)59 篇。2 名研究員在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后排除未明確隨機(jī)分組方法文獻(xiàn)30 篇、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為C 的文獻(xiàn)18 篇，最終納入文獻(xiàn)11 篇。納入研究的病例總數(shù)為937 例，包括觀察組470 例、對(duì)照組467 例。納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量等級(jí)，見(jiàn)表1。

2.2 中醫(yī)護(hù)理緩解或治療便秘的有效率分析納入11 篇文獻(xiàn)［9-19］的同質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0、P=0.77，說(shuō)明納入研究的同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入的文獻(xiàn)中有 4 篇文獻(xiàn)［13-14，16-17］以發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，閱讀全文獲得數(shù)據(jù)后將其轉(zhuǎn)換成有效率的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組較常規(guī)護(hù)理組能夠更有效緩解或治療中風(fēng)后便秘的癥狀［Z=6.30，OR=3.16，95% CI 為（2.21，4.52），P<0.000 01］，見(jiàn)圖1。

2.3 敏感性分析和發(fā)生偏倚Meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剔除任一研究后總的結(jié)果變化較小并且結(jié)論并未發(fā)生變化，說(shuō)明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。從發(fā)生偏倚后漏斗圖來(lái)看，散點(diǎn)大部分分布于圖形上方，且偏右側(cè)，存在圖形不對(duì)稱，說(shuō)明可能存在發(fā)表偏倚，可能為部分陰性研究的結(jié)果未發(fā)表等。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征及質(zhì)量等級(jí)

圖1 中醫(yī)護(hù)理緩解或治療中風(fēng)后便秘效果的Meta 分析

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理對(duì)腦卒中后便秘患者的影響隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中風(fēng)的搶救成功率也在不斷提高，然而伴隨而來(lái)的各種并發(fā)癥也越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)工作者的重視。中風(fēng)后便秘的臨床治療多以藥物為主，但藥物的持久性不高甚至?xí)又乇忝氐那闆r，不僅造成了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)［20］。有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)護(hù)理、辯證施護(hù)、辨證施膳以及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)聯(lián)合使用，在緩解和治療中風(fēng)后便秘患者療效上效果更加顯著［21］。本研究針對(duì)中醫(yī)護(hù)理緩解或治療中風(fēng)后便秘患者療效的Meta 分析顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組緩解或治療中風(fēng)后便秘患者的總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組，對(duì)于改善中風(fēng)后便秘的癥狀方面也優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)中醫(yī)護(hù)理的實(shí)施，中風(fēng)后便秘患者的便秘發(fā)生情況及便秘程度均得以改善，與國(guó)家大力推行發(fā)展中醫(yī)藥的政策方針是一致的。

3.2 本研究的局限性由于納入文獻(xiàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均不高、納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施多樣化，且未進(jìn)行亞組分析，以及各類操作時(shí)間、藥物組成、穴位選擇等方面的差別，故還需今后研究進(jìn)一步聚焦。導(dǎo)致漏斗圖不對(duì)稱的原因有很多，除了發(fā)表偏倚外，研究質(zhì)量的不同是漏斗圖呈現(xiàn)該結(jié)果的潛在原因，由于便秘評(píng)價(jià)效果受患者主觀因素影響，所得結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性有待考量，也是本研究較難排除的混雜因素。

4 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理干預(yù)比常規(guī)護(hù)理干預(yù)更能有助于改善中風(fēng)后便秘患者的便秘癥狀。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局提出大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理這一背景下，越來(lái)越多的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)被應(yīng)用到中風(fēng)后便秘患者的治療當(dāng)中，然而臨床研究類文獻(xiàn)的研究方法闡述不清、研究對(duì)象納排標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格、干預(yù)措施缺少規(guī)范化的普適標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)時(shí)間以及干預(yù)結(jié)束后的隨訪未說(shuō)明清楚等，今后研究可進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量的對(duì)照研究，將更加有利于中風(fēng)后便秘患者的康復(fù)。