張景龍，董小瑜，白雪，王艷平，裴冬梅，鄭軼冉，敬鑫垚

（1.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

脂溢性皮炎是臨床常見疾病，表現(xiàn)為紅斑、脫屑、瘙癢等癥狀，患者多自行到藥店購(gòu)買外用藥物治療。由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，存在長(zhǎng)期或間斷外用激素類藥膏的情況，反復(fù)使用形成激素依賴性皮炎。皮膚鏡是近年來新出現(xiàn)的臨床輔助診斷技術(shù)，其利用偏振光觀察皮膚表皮及真皮淺層結(jié)構(gòu)。本研究應(yīng)用皮膚鏡觀察脂溢性皮炎患者皮膚鏡下特征、以及患者外用糖皮質(zhì)激素藥膏后由脂溢性皮炎逐漸發(fā)展成為激素依賴性皮炎過程中皮膚鏡下特征變化規(guī)律，為脂溢性皮炎診斷、鑒別診斷和預(yù)防激素依賴性皮炎的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2018年12月在我院皮膚科門診就診的面部脂溢性皮炎患者，及原為脂溢性皮炎外用激素治療發(fā)展成為激素依賴性皮炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)來自《中國(guó)皮膚病學(xué)》[1]?；颊咦栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺Ｅ懦茉嚠?dāng)天涂抹化妝品，就診前1～6個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)藥物治療的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

共入選98例患者，分為3組。A組：?jiǎn)渭冎缧云ぱ捉M，患者符合脂溢性皮炎診斷；未外用激素藥膏治療。共55例，其中男29例，女26例；年齡17～70歲，平均（36.42±13.35）歲；病程 0.2～72 個(gè)月，平均（9.80±15.19）個(gè)月。B組：脂溢性皮炎外用激素治療組，患者符合原發(fā)疾病為脂溢性皮炎；曾間斷外用激素類藥膏治療，但不符合激素依賴性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。共17例，其中男6例，女9例；年齡15～48歲，平均（33.87±10.11）歲；病程 1～240 個(gè)月，平均（40.43±63.29）個(gè)月。C組：激素依賴性皮炎組，患者符合原發(fā)疾病是脂溢性皮炎；曾長(zhǎng)期、規(guī)律外用激素類藥膏，符合激素依賴性皮炎診斷。共28例，其中男 7例，女 21例；年齡 16～68歲，平均（41.32±15.00）歲；病程 2～120 個(gè)月，平均（44.18±44.59）個(gè)月。

1.2 方法 選擇患者面頰典型皮損為檢查部位，使用數(shù)碼相機(jī)[佳能（Canon EOS 5D Mark-Ⅲ）數(shù)碼相機(jī)]拍取入選患者大體照片。采用南京倍寧BNPFMF-7001皮膚鏡檢測(cè)儀，調(diào)整最佳角度及圖像清晰度后分別采集低倍（×50）和高倍（×150）圖像。由2名專業(yè)皮膚科醫(yī)師獨(dú)立完成皮膚鏡下圖像特征分析、記錄，包括：背景顏色（淡紅色、黃紅色、紅色和深紅色）、血管形態(tài)（點(diǎn)狀、線狀、分枝狀和粗細(xì)不均）、血管排列（均勻、雜亂、網(wǎng)狀和樹枝狀）及其他附加指征（白色鱗屑、黃色鱗屑和毛囊角栓）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡下特征 55例脂溢性皮炎未使用激素治療的患者皮膚鏡下黃紅色背景（20/36.4%）最多，血管形態(tài)以線狀（47/85.5%）、點(diǎn)狀（40/72.7%）為主，鏡下血管排列雜亂（25/45.5%）?？梢娒医撬ǎ?5/81.8%）和白色鱗屑（25/45.5%）。見表1。

典型病例：患者女，19歲；面部起疹20 d，時(shí)有輕度瘙癢；查：雙頰、鼻周淡黃紅色斑片，少量脫屑。無外用激素治療史。皮膚鏡下表現(xiàn)，見圖1。

15例脂溢性皮炎外用激素治療組患者鏡下紅色背景（6/40.0%）最多，患者可見到線狀（15/100.0%）血管及粗細(xì)不均血管（8/53.3%）。血管排列雜亂（8/53.3%）和樹枝狀（8/53.3%）為主?？梢娒医撬ǎ?2/80.0%）和白色鱗屑（9/60.0%）。見表1。

典型病例：患者男，57歲；面部、頭皮起疹1年余，伴瘙癢。查：雙頰、鼻周、眉間紅色斑片，頭皮紅斑，脫屑。曾間斷外用鈹藥師（一種消字號(hào)藥膏，主要成分是蜂膠、野菊花、杜松、蛇床子、七星劍、苦參等）和膚輕松軟膏（主要成分醋酸氟輕松、維生素B6等）等激素治療史。皮膚鏡下表現(xiàn)，見圖2。

28例激素依賴性皮炎組患者鏡下4種背景顏色分布較為平均：淡紅色背景（7/25.0%）、黃紅色（7/25.0%）、紅色（8/28.6%）和深紅色（6/21.4%），血管形態(tài)以線狀（23/82.1%）和粗細(xì)不均血管（19/67.9%）為主，血管排列主要呈樹枝狀（17/60.7%）。可見毛囊角栓（22/78.6%）。見表1。

典型病例：患者男，67歲；面部起疹2年余，加重7 d，伴瘙癢、緊繃不適；查：雙頰、眼下紅色斑片，少量毛細(xì)血管擴(kuò)張。曾長(zhǎng)期藥店購(gòu)買外用藥物皮炎平（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）、黃皮膚（一種“消”字號(hào)中藥乳膏，主要成分有土槿皮、苦參、蛇床子、地膚子等）等藥治療。皮膚鏡下表現(xiàn)，見圖3。

3組患者皮膚鏡下特征比較顯示：粗細(xì)不均血管（P=0.001，P<0.01）、樹枝狀（P=0.038，P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 典型病例治療前后皮膚鏡下特征對(duì)比

病例1：患者女，29歲，患者顏面起疹1年余，時(shí)輕時(shí)重。病史簡(jiǎn)述：患者1年前因單位演出需要化妝，演出后顏面出現(xiàn)皮疹，自行使用糠酸莫米松乳膏治療后好轉(zhuǎn)。有時(shí)下夜班后面部出現(xiàn)皮疹，使用糠酸莫米松乳膏或皮康王（復(fù)方酮康唑軟膏）治療。近期顏面再次出現(xiàn)皮疹，伴有緊繃、干燥不適。皮膚科檢查：雙頰、鼻唇溝、眉間淡紅色小丘疹、斑片，少量脫屑。診斷：脂溢性皮炎，給予：維生素B6，10 mg/次，3次/d口服，外用0.03%他克莫司軟膏。1個(gè)月后復(fù)診，患者面部皮膚光滑，丘疹、斑片基本消退，未見明顯脫屑，偶有緊繃感。皮膚鏡下表現(xiàn)治療前后變化明顯：背景顏色由紅色轉(zhuǎn)為黃紅色，血管數(shù)量明顯減少，毛囊角栓形態(tài)漸不清晰，毛囊周圍暈轉(zhuǎn)淡，高倍鏡下紅色血管球消退，隱約可見深層血管。見圖4。

表1 3組患者皮膚鏡下血管特征比較結(jié)果 例（%）

圖1 面部脂溢性皮炎組患者典型皮膚鏡表現(xiàn)

圖2 面部脂溢性皮炎外用激素治療組患者典型皮膚鏡表現(xiàn)

圖3 激素依賴性皮炎組患者典型皮膚鏡表現(xiàn)

圖4 脂溢性皮炎曾外用激素治療組患者治療前后皮膚鏡表現(xiàn)對(duì)比

病例2：患者女，68歲。面部起疹10余年漸進(jìn)性加重，伴有瘙癢和蟻行感。病史簡(jiǎn)述：患者10年前顏面部起疹，自行外用皮炎平等多種藥膏治療，逐漸加重。曾自行在藥店及多家醫(yī)院治療，曾先后外用夫西地酸乳膏、他克莫司軟膏、糠酸莫米松乳膏、皮炎平、膚毒清（具體成分不詳）、百草藥王（具體成分不詳）等多種藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近期瘙癢明顯，如有螞蟻爬行，夜晚影響睡眠。為求進(jìn)一步治療來我科就診。皮膚科檢查：顏面皮膚粗糙、毛孔粗大。雙側(cè)顴部、頰部、鼻尖、口周紅色斑片，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。診斷：激素依賴性皮炎。給予：左西替利嗪片，5 mg/次，1 次/d，口服；維生素 C 片，0.2 g/次，3 次/d，口服；雷公藤多苷片，20 mg/次，3 次/d，口服；甲硝唑片，0.2 g/次，1次/d，口服；0.03%他克莫司軟膏，外用，2次/d?；颊呓?jīng)過4周治療顏面皮疹顏色漸淡暗紅，瘙癢減輕，仍有蟻行感，時(shí)輕時(shí)重，已不影響睡眠。皮膚鏡下表現(xiàn)治療前后變化不明顯：背景顏色仍為紅色、血管形態(tài)多樣，血管排列雜亂，可見粗細(xì)不均，樹枝狀血管。高倍鏡下可見排列不規(guī)則的血管和毛囊角栓?；颊哂謭?jiān)持治療1個(gè)月好轉(zhuǎn)不明顯而失訪。見圖5。

3 討論

圖5 激素依賴性皮炎患者治療前后皮膚鏡表現(xiàn)對(duì)比

脂溢性皮炎是發(fā)生在皮脂溢出部位的一種慢性丘疹鱗屑性、淺表炎癥性皮膚病。原因尚不清楚，可能與皮脂分泌增多或化學(xué)成分的改變有關(guān)。常常發(fā)生于面部，前額、眼瞼、鼻唇溝等部位。表現(xiàn)為黃紅色斑片，上覆油膩性鱗屑，可有不同程度瘙癢。脂溢性皮炎的治療可以內(nèi)服維生素類藥物、抗組織胺藥口服，可選用弱效至中效糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)┲委焄1]。部分患者由于治療不當(dāng)，長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素最終發(fā)展成為激素依賴性皮炎。目前認(rèn)為激素依賴性皮炎的形成主要與皮膚屏障受損、炎性反應(yīng)增強(qiáng)、神經(jīng)血管高反應(yīng)性及微生物感染幾個(gè)方面有關(guān)[2]。主要表現(xiàn)為：皮膚變薄、潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張，痤瘡樣皮疹，色素沉著，皮膚老化，毳毛增粗變長(zhǎng)。自覺灼熱、瘙癢、疼痛、緊繃不適。治療相對(duì)困難，可以采用激素遞減療法或外用非激素的抗炎藥物。

皮膚鏡是近年發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性的顯微圖像技術(shù)，其通過光學(xué)放大設(shè)備觀察皮膚表皮、表皮真皮交界及真皮淺層的組織結(jié)構(gòu)[3]。實(shí)現(xiàn)了在不損傷皮膚的前提下，對(duì)裸眼不可見皮膚細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)，將宏觀的臨床表現(xiàn)與微觀的病理組織學(xué)聯(lián)系起來，有安全、便捷、實(shí)用的特點(diǎn)。皮膚病變區(qū)域的皮膚鏡下特征一般從3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[4]：血管形態(tài)，血管排列，附加特征。本研究中觀察到脂溢性皮炎組皮膚鏡特征與劉天天等[5]觀察結(jié)果類似，而與Lallas等[6]有所不同。Lallas總結(jié)的脂溢性皮炎的皮膚鏡下特征為：點(diǎn)狀血管（19/86.4%）、黃色鱗屑（17/77.3%）和白色鱗屑（6/27.3%）。Lallas等[7]認(rèn)為皮膚鏡下表現(xiàn)為點(diǎn)狀血管與線狀血管主要是由于觀察角度的不同，垂直于皮膚表面的血管在鏡下呈點(diǎn)狀，平行于皮膚表面的血管在鏡下呈線狀。本研究中觀察觀察結(jié)果與之不盡相同，筆者觀察到脂溢性皮炎的患者線狀血管形態(tài)多呈不規(guī)則形態(tài)，表現(xiàn)為彎曲狀、發(fā)夾狀，精子狀、扭曲環(huán)狀、分支狀等。本研究使用的皮膚鏡鏡頭放大倍數(shù)分別為：低倍×50，高倍×150左右，鏡頭有效像素為500萬，遠(yuǎn)高于Lallas的×10倍鏡頭，鏡下圖像更為清晰。這些可能導(dǎo)致Lallas觀察到的點(diǎn)狀血管放大倍數(shù)增加后可能實(shí)際上是微細(xì)的、線狀、不規(guī)則形態(tài)血管。急性、亞急性脂溢性皮炎表現(xiàn)為輕中度海綿形成，銀屑病樣增生。毛囊口角化不全，可見角栓[1]。本研究各組患者中見到毛囊角栓與脂溢性皮炎病理結(jié)果相吻合，各組差別不明顯。黃色鱗屑，白色鱗屑的不同可能與不同研究涉及人種不同相關(guān)，鱗屑在激素依賴性皮炎組較少應(yīng)該與外用激素是皮膚變薄有關(guān)。

本研究中觀察到從脂溢性皮炎組到脂溢性皮炎激素使用組，再到激素依賴性皮炎組，血管形態(tài)中點(diǎn)狀血管（40/72.7%、10/66.7%、14/50.0%）逐漸減少，線狀血管（47/85.5%、15/100%、23/82.1%）和分枝狀血管（28/50.9%、8/53.3%、12/42.9%）呈先增多再減少的波浪形，粗細(xì)不均血管（15/27.3%、8/53.3%、19/67.9%）明顯呈增多趨勢(shì)。散在排列的血管（4/7.3%、0/0.0%、0/0.0%）只是在脂溢性皮炎組的輕癥患者中觀察到，隨著病情嚴(yán)重程度和激素的外用排列趨于雜亂（25/45.5%、8/53.3、6/21.4%），進(jìn)一步連接成網(wǎng)狀（16/29.1%、7/46.7%、11/39.3%），最后擴(kuò)張、貫通形成樹枝狀分布（18/32.7%、8/53.3%、17/60.7%）。Kim等[8]對(duì)頭皮脂溢性皮炎的皮膚鏡下特征研究認(rèn)為多形性、不典型血管和樹枝狀狀血管對(duì)應(yīng)表皮突下毛細(xì)血管擴(kuò)張。外用激素類藥膏可以刺激真皮血管的內(nèi)皮細(xì)胞，引起毛細(xì)血管和小動(dòng)脈擴(kuò)張，突然停藥后代謝產(chǎn)物的堆積會(huì)進(jìn)一步加重血管擴(kuò)張[9]。Vázquez-López等[10]認(rèn)為“red lines”是激素依賴性皮炎早期出現(xiàn)的鏡下指征，他觀察5例斑塊狀銀屑病患者在過度使用氯倍他索乳膏后發(fā)現(xiàn)“red lines”，停藥2個(gè)月后其中4例鏡下的“red lines”結(jié)構(gòu)完全消失。對(duì)比發(fā)現(xiàn) Vázquez-López報(bào)道中的“red lines”結(jié)構(gòu)類似本研究中觀察到的不規(guī)則線狀血管和分支血管。本研究中觀察到粗細(xì)不均血管在激素依賴性皮炎與脂溢性皮炎和使用激素者有明顯差異，而不規(guī)則線狀血管和分支狀血管可能這一改變的早起改變。綜合所有觀察病例，患者面部脂溢性皮炎外用激素治療發(fā)展成為激素依賴性皮炎過程中皮膚鏡下血管改變的大致過程，見圖6。

圖6 脂溢性皮炎外用糖皮質(zhì)激素治療后血管結(jié)構(gòu)改變示意圖

經(jīng)過數(shù)例患者的治療前后跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)皮膚鏡下血管形態(tài)為點(diǎn)狀、各種不規(guī)則線狀、隱隱紅球狀，血管排列呈散在、雜亂時(shí)治療相對(duì)容易。如不及時(shí)停止外用激素藥物，不規(guī)則線狀血管逐漸連接形成分枝狀，最后形成粗細(xì)不均的樹枝狀血管后治療困難。提示患者在面部外用激素治療時(shí)，應(yīng)建議其規(guī)律進(jìn)行皮膚鏡檢查。如發(fā)現(xiàn)排列雜亂的不規(guī)則線狀血管、分支狀血管時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫停外用激素治療或改用其他非激素的抗炎藥物治療，以減少形成激素依賴性皮炎的可能。

本研究中觀察到脂溢性皮炎組背景顏色黃紅色最多（20/36.4%），深紅色患者最少（2/3.6%）。隨著激素的使用，皮膚鏡下深紅色背景患者比例逐漸增多，激素依賴性皮炎組深紅色背景達(dá)到6/21.4%。皮膚鏡下背景顏色主要與觀測(cè)區(qū)域血管深淺和粗細(xì)有關(guān)，當(dāng)血管位于真皮內(nèi)時(shí)，因?yàn)楣饩€在真皮組織中的彌散作用而呈淡紅色，當(dāng)血管靠近皮膚表面時(shí)鏡下呈紅色或深紅色[11]。本研究中觀察到3組患者鏡下背景顏色逐漸由淡紅色至紅色至深色，提示外用激素使表皮變薄，真皮淺層血管顯現(xiàn)更多使得背景顏色由淡紅轉(zhuǎn)變?yōu)樯罴t。

本研究存在一定的局限性。首先針對(duì)同一個(gè)體跟蹤記錄數(shù)量有限，未能全面記錄患者從脂溢性皮炎至激素依賴性皮炎過程中的皮膚鏡下血管特征的漸進(jìn)性變化。從不同個(gè)體觀察得出的觀察結(jié)果難免有偏頗。其次本研究中樣本量不夠大，不能有效避免個(gè)體差異對(duì)結(jié)果的影響，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

綜上所述，本研究觀察到脂溢性皮炎患者皮膚鏡下特征性表現(xiàn)為：點(diǎn)狀、線狀血管、白色、黃色鱗屑和毛囊角栓。外用糖皮質(zhì)激素類藥膏可以使皮下血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，隨著激素使用時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚鏡下特征發(fā)生改變。其中背景顏色逐漸由淡紅向紅色、深紅色轉(zhuǎn)變，皮下血管逐漸由散在、點(diǎn)狀血管向散亂或網(wǎng)狀線狀、分支狀血管發(fā)展，最后形成粗細(xì)不均樹枝狀血管發(fā)展。毛囊角栓及毛囊周圍紅暈略有緩解。當(dāng)進(jìn)行皮膚鏡下觀察到不規(guī)則、散亂的線狀和分支狀血管時(shí)，應(yīng)建議患者停止使用激素類藥膏或換用其他非激素類抗炎藥膏，以減少激素依賴性皮炎的發(fā)生。