化偉利 周小琳 馬明 樊怡

摘要：2018年我院引進了貴州省第一臺鈥激光碎石儀，對內鏡下鈥激光治療胃內結石技術的開展，將提高我院對胃內結石的診療能力，是胃內結石患者的福音。對此，本文主要就內鏡下鈥激光碎石術治療胃結石的臨床步驟與護理體會展開了詳細論述，以供參考。

關鍵詞：鈥激光;胃結石;護理

【中圖分類號】R47???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）15--01

近年來，隨著內鏡技術的進步，胃結石診療手段不斷發(fā)展，疾病檢出率逐漸上升，治療水平亦不斷優(yōu)化。我國學者于上世紀末期將鈥激光由國外引入，并在胃鏡操作中應用。之后這一技術發(fā)展非?？?，現(xiàn)階段臨床治療胃結石的一項重要手段就是內鏡下碎石術。

一、術前準備

（一）儀器設備

1.器械及附件的消毒：參照WS-5072016《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。

2.生命體征監(jiān)護設備：常規(guī)心電監(jiān)護監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度。

3.醫(yī)用鈥激光（HO：YAG）治療機操作系統(tǒng)：連接電源，將機器后置總電源開關向上搬至“ON”位置，鑰匙開關順時針方向旋轉90度，啟動設備，控制系統(tǒng)啟動后進入自檢程序，大約10秒鐘，連接光纖：分別取下光纖耦合接入端與機器激光輸出端防塵套，將光纖平行、垂直插入激光耦合接口，檢測到光纖后，繼續(xù)順時針旋轉至完全擰緊。

（二）患者準備

1.將內鏡下鈥激光治療以及機械碎石取石的方法、療效以及相關并發(fā)癥等詳細告知患者，使之較好配合，并把知情同意書簽下。

2.術前耐心向患者解釋，打消其顧慮，使之心理負擔減輕。同時還要對患者的心肺功能進行評估，把麻醉前的常規(guī)檢查和各項準備工作認真做好。展開血常規(guī)和凝血功能等常規(guī)檢查，結合術前胃鏡檢查結果對胃石的大小、數(shù)目、部位予以了解。把相應的器械、附件準備齊全，叮囑患者術前12h不得進食，術前4h禁水，但在術前的15分鐘可服用祛泡劑。

（三）護士準備

把個人防護做到位，修剪指甲、洗手、戴好口罩和手套。

二、操作步驟

1、病人取俯臥位，頭偏向左側，吸氧、心電監(jiān)護，口含咬口，護理配合者站于操作者右側。

2、術者將胃鏡插至患者口中進鏡找到胃內結石。

3、遵醫(yī)囑（結石大?。┻x擇光纖。

4、醫(yī)用鈥激光（HO：YAG）治療機開機操作：護理人員同醫(yī)生相配合，借助異物鉗推送結石，又或是將其拖動到胃體大彎側，這個地方具有很大的操作空間和清晰的視野。醫(yī)生將光纖成功送入胃內到達結石部位，護士將根據(jù)醫(yī)囑調節(jié)鈥激光治療機參數(shù)，調節(jié)能量、頻率、指示光。調節(jié)完成后，按“準備”鍵，醫(yī)生踩下腳踏發(fā)射激光。協(xié)助醫(yī)生對光纖伸出境外的長度予以調整，光纖同結石的距離應不超過3mm，但也不得低于2mm，距離太遠無法有效碎石，反之則激光產生的能量會對光纖表面產生反作用 ，燒壞光纖藍色包層。瞄準結石后發(fā)射鈥激光，分割結石為體積在20mm以下的碎塊。操作時需注意將各器械污染和對周圍環(huán)境產生影響。

5、機械碎石取石的護理配合：機械碎石過程中經常會使用到三個附件，分別是圈套器、一次性使用抓鉗和碎石器。根據(jù)結石大小逐步收緊圈套器，圈套器會發(fā)生脫落，套取難度非常大。借助鈥激光于巨大胃石表面打開幾條裂縫，這個時候再將圈套器張開，在裂縫處嵌入鋼絲便能夠將結石套住了。但由于一次性圈套器以塑管作為外鞘管，力量傳導有限，即使收緊手柄，也很難勒斷胃石。這個時候拖動套緊的結石到內鏡活檢孔處，先利用內鏡的先端部同胃石進行接觸，接著再把活檢孔處當作支點，在活檢孔外側用力拉圈套器到鉗道，借助鏡身先端部的力量切碎胃石，使之成為小塊。胃石光滑堅硬，使用一次性那抓鉗進行鉗取時很容易因為沒有著力點而發(fā)生脫落的情況，因此抓咬最好從胃石邊緣處開始。從活檢孔道送入將一次性 抓鉗，把異物鉗張開將外管推動，使鉗頭頂住胃石，收手柄時動作要緩慢，速度過快極易從胃石表面脫落，待將一部分咬住后再將其拽下主體。借助鈥激光于胃石表面打孔，這樣一來就讓其表面變粗了，一次性抓鉗再抓咬時就非常輕松了。醫(yī)生在退鏡時一定要將持續(xù)吸引狀態(tài)保持，在這一過程中，助手需在內鏡通過咽喉時將患者的下頜托起，以把咽喉部的彎曲度減小，避免氣道中有碎石進入。

6、術中并發(fā)癥的觀察和護理：（1）穿孔：由于結石巨大，加之操作空間較為狹窄，胃黏膜發(fā)生痙攣收縮的幾率非常大，一旦操作者缺乏充足的經驗，在碎石時光纖過于伸縮，則會造成胃腸壁穿孔。護理人員在操作時一定要多對患者的腹部進行按壓，若腹部膨隆，按壓起來給人比較硬的感覺，則可能注入了過多的氣體，需提醒醫(yī)生對氣體進行抽吸，以把胃壁因擴張受壓而受損的概率降低。倘若胸腹部摸到皮下氣腫，則說明有穿孔的可能，需同醫(yī)生配合進行夾閉穿孔、排氣減壓的處理。

（2）出血：患者合并有潰瘍，而張開的圈套器在對結石進行套取又或是在調整方向時很容易同胃壁發(fā)生摩擦，進而將黏膜刮傷，特別是在與潰瘍接觸時更極易引發(fā)出血。而在有限的空間例，使用一次性抓鉗對結石進行抓咬，會有極大的可能把胃黏膜夾住，使黏膜出血。

三、術后護理

（1）飲食護理：術后2h可提供流質飲食給患者，但需注意溫度不宜過高，若患者未出現(xiàn)不適癥狀，則可慢慢調整為正常飲食。多飲水，酸、冷以及其它辛辣刺激性食物嚴禁使用。叮囑患者不在空腹狀態(tài)下進食柿子，不吃未成熟或未去皮的柿子，吃柿子后不得攝入一些高蛋白事物，如魚、蝦、螃蟹等，同時也不能飲用一些會對胃酸分泌產生刺激的液體，如牛奶、咖啡、茶等。

（2）咽喉部護理：由于取石胃鏡會多次做進退的動作，因而極易導致充血水腫的情況出現(xiàn)在咽喉部黏膜上，進而讓患者在術后有咽喉不適感。應叮囑患者盡量不說話，注意休息，可用淡鹽水漱口，或者含服潤喉片，通常不適癥狀在3到5d的時間就會自動消除。

（3）腸梗阻的觀察和處理：如果未將小碎石完全取出，則其在術后會有很大幾率再次結塊，而在向體外排出時便極易堵塞在腸腔，引發(fā)腸根阻。所以術后需對可口可樂又或是碳酸氫鈉溶液予以繼續(xù)服用，以將胃石所需的酸性環(huán)境改變，避免殘留碎石有再次聚合的可能。為了盡快排出體內的碎石可口服嗎丁啉。

參考文獻：

[1]梁祖蘭. 內鏡治療胃結石20例分析[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2013， 11（30）：2.

[2]段長農. 國內胃結石治療進展[J]. 胃腸病學和肝病學雜志， 2011， 20（8）：4.