韋慶勇

摘要：目的：探討左氧氟沙星致重度藥源性血小板減少癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況。方法：對(duì)重度藥源性血小板減少癥患者的用藥情況進(jìn)行分析，做好用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星氯化鈉注射液是誘發(fā)血小板減少癥的主要因素，建議停用左氧氟沙星氯化鈉注射液。結(jié)果：停止使用左氧氟沙星，根據(jù)患者病情使用糖皮質(zhì)激素，靜脈注射免疫球蛋白和輸注血小板治療，以此來(lái)提高患者的治療效果，促使患者病情恢復(fù)。結(jié)論：強(qiáng)化患者的用藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能夠提高患者用藥的安全性，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：左氧氟沙星;重度藥源性血小板減少癥;藥學(xué)監(jiān)護(hù);安全性

【中圖分類號(hào)】R47???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? ???????【文章編號(hào)】2107-2306（2021）15--01

藥源性血小板減少癥（DITP）主要是指因藥物導(dǎo)致血小板數(shù)減少，低于正常值所引起的出血新疾病，依據(jù)藥物作用機(jī)制可分為骨髓移植性血小板減少癥、免疫性血小板減少癥、非免疫性血小板減少癥;依據(jù)致病機(jī)制可分為血小板破壞增加、生成減少和消耗增加;血小板計(jì)數(shù)小于5.0×109/L時(shí)，病情已經(jīng)發(fā)展至嚴(yán)重，屬于重度藥源性血小板減少癥。藥源性血小板減少癥從用藥時(shí)間到發(fā)病時(shí)間最短可在數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可在數(shù)月，多數(shù)患者在用藥后7-14天內(nèi)發(fā)作，臨床中所使用的左氧氟沙星是第3代喹諾酮類抗菌藥物，臨床應(yīng)用廣泛，最常見的不良反應(yīng)就是惡心、嘔吐、頭痛腹瀉等甚至還會(huì)出現(xiàn)肌腱炎、肌腱斷裂、重癥肌無(wú)力惡化等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。本研究對(duì)1例疑似使用左氧氟沙星發(fā)生致重度藥源性血小板減少癥病例進(jìn)行分析，探究左氧氟沙星的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究以2018年1月23日到我院接受治療的慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象，性別男，年齡82歲，既往高血壓病史13年，血壓最高為200/100mmHg，2型糖尿病史;冠心病病史3年。目前已經(jīng)絕對(duì)臥床。

1.2治療經(jīng)過(guò)

患者于1月23日入院接受治療，藥物為硝苯地平緩釋片（Ⅲ）30mg/片，30mg，每日一次，每次30mg，口服，降壓作用;碳酸氫鈉片0.5g/片，每天三次，每次0.5g，糾正的患者代謝性酸中毒;碳酸鈣D3片，每片含鈣500mg，維生素D3，200國(guó)際單位，每天二次，每次一片，口服，具有補(bǔ)鈣作用。單硝酸異山梨酯片20mg/片，每天2次，每次20mg，口服，主要治療冠心病，枸櫞酸莫沙必利片，每天3次，每次5mg，口服，具有促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)的作用。由于患者肺部感染，給患者靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液劑量為100mL，每天1次，對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。

1月24日下午，經(jīng)全學(xué)細(xì)胞分析，危急值回報(bào)血小板計(jì)數(shù)為5×103/L，血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重降低的現(xiàn)象，醫(yī)生及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)無(wú)牙齦出血、皮下出血現(xiàn)象。臨床醫(yī)生認(rèn)為左氧氟沙星氯化鈉注射液是誘發(fā)患者出現(xiàn)血小板減少癥的主要因素，建議立即停止藥物的使用。繼續(xù)對(duì)患者血常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)。1月28日采用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，調(diào)節(jié)患者的免疫功能，之后口服酸潑尼松龍片。血小板減少癥所用的治療藥物及措施見表1。經(jīng)過(guò)治療后，患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常值，出血癥狀得到基本消失，具體臨床表現(xiàn)見表2。

2月22日，，血小板計(jì)數(shù)區(qū)域平穩(wěn)狀態(tài)，皮下無(wú)出血顯現(xiàn)，肌酐維持在400umol/L左右，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，可以準(zhǔn)許患者出院進(jìn)行調(diào)理治療，告知患者出院后定期監(jiān)測(cè)自身的血常規(guī)、腎功能情況。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1藥師分析患者血小板減少的原因

患者在入院之前，血小板計(jì)數(shù)趨于正常范圍，在第1日使用藥物治療偶，血小板計(jì)數(shù)逐漸降低，因此臨床醫(yī)生第一時(shí)間就會(huì)懷疑是因藥物所引起的一種不良反應(yīng)。藥師通過(guò)仔細(xì)查看患者的用藥的說(shuō)明書、相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)藥品中明確提到左氧氟沙星就有減少血小板的可能性。因此可以判斷左氧氟沙星是誘發(fā)血小板減少的主要因素，建議臨床醫(yī)生停止對(duì)該藥物的使用。

2.2左氧氟沙星致血小板減少的機(jī)制

藥物致血小板減少機(jī)制包骨髓抑制性、免疫性血小板減少、非免疫性血小板減少，其中骨髓抑制性主要是指藥物通過(guò)對(duì)巨核細(xì)胞的抑制，避免生成，或者巨核細(xì)胞有直接毒性作用導(dǎo)致血小板減少;免疫性血小板減少主要是指藥物在進(jìn)入人體之后，半抗原就會(huì)與血漿中的大分子蛋白質(zhì)相結(jié)合，從而形成全抗原，進(jìn)入患者體內(nèi)后，就會(huì)激發(fā)產(chǎn)生一種抗體，或者是藥物在體內(nèi)與抗體相結(jié)合從而產(chǎn)生免疫復(fù)合物，直接附著在血小板膜上，三者復(fù)合物再吸附在血清補(bǔ)體上，促使血小板受到嚴(yán)重的破壞或者逐漸減少?；颊咴?018年2月1日進(jìn)行骨髓穿刺，穿刺過(guò)程中需要將骨髓抑制排除，考慮免疫性血小板減少的可能性會(huì)相對(duì)比較大，因此，左氧氟沙星導(dǎo)致血小板減少可能屬于免疫性的。

2.3致血小板減少癥的危險(xiǎn)因素

患者的年齡和特殊性人員都是誘發(fā)致血小板減少癥的主要因素。老年患者非常發(fā)生藥品的不良反應(yīng)，由于老年患者基礎(chǔ)疾病比較多，聯(lián)合用藥的種類也比較多，研究結(jié)果過(guò)表明，聯(lián)合用藥一旦超過(guò)5種及五種以上，患者不良反應(yīng)的發(fā)生率則會(huì)增加至6倍以上，再加上老年患者生理機(jī)能發(fā)生退行性變化，進(jìn)而導(dǎo)致以藥物動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變，長(zhǎng)期積累在患者體內(nèi)，而且老年患者的體內(nèi)的液量也比較少，血漿蛋白相對(duì)也比較少，導(dǎo)致藥物離型藥物在患者體內(nèi)逐漸增加，增加不良反應(yīng)，危及患者的生命安全。特殊人群主要包括腎功能不全、過(guò)敏體質(zhì)。

2.4藥源性血小板減少癥治療方案的選擇

如果發(fā)現(xiàn)患者血小板逐漸減少，需要立即停止可疑藥物。對(duì)于癥狀比較輕的患者，則不需要接受其他任何治療，對(duì)于出血癥狀在1-7d便可以自行消退。血小板計(jì)數(shù)在停藥后的7-10d便可以恢復(fù)到正常范圍內(nèi);但是對(duì)病情比較嚴(yán)重的患者，在停止可疑藥物的同時(shí)，還需要根據(jù)患者病情正確對(duì)癥治療，針對(duì)可以使用糖皮質(zhì)激素的患者，采用糖皮質(zhì)激素來(lái)調(diào)節(jié)患者的免疫系統(tǒng)，促使患者血小板計(jì)數(shù)回升。

3討論

左氧氟沙星注射液致藥源性血小板減少的研究報(bào)道較少，但是對(duì)于患者用藥的安全性造成了極大地威脅，甚至危及生命安全，臨床用藥過(guò)程中需要在早期及時(shí)做好用藥監(jiān)測(cè)，完成對(duì)癥治療。加強(qiáng)重視藥源性血小板減少癥的評(píng)估和治療，不斷在臨床研究中總結(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容和要點(diǎn)，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的藥學(xué)知識(shí)，降低用藥不良反應(yīng)。同時(shí)在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中還需要注重提升自我專業(yè)知識(shí)水平，培養(yǎng)獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。

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