韓琳，馬玉霞，王建軍，劉金萍，王晨霞

（1.甘肅省人民醫(yī)院a.護(hù)理部；b.經(jīng)管辦；c.胸外科；d.門診部，甘肅 蘭州730000；2.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州730000）

進(jìn)行護(hù)理人力成本核算時(shí)因綜合考慮護(hù)理服務(wù)的技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度和操作時(shí)間等因素[1]，但是目前未見(jiàn)實(shí)際核算報(bào)道。 以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率 （resource-based relative value scale，RBRVS）[2]， 其基本思想是通過(guò)不同的服務(wù)以不同的權(quán)重（或稱點(diǎn)數(shù)），點(diǎn)數(shù)高低反映不同的服務(wù)價(jià)值。其最早被用于評(píng)估醫(yī)生工作量，后來(lái)應(yīng)用到護(hù)理工作量的測(cè)算及護(hù)理薪酬分配中[3]，但用于護(hù)理人力成本核算的研究鮮有報(bào)道。 由于馬瑞英[1]提出的護(hù)理人力成本核算方法其思想與該方法類似，因此， 本研究將RBRVS 應(yīng)用到單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算研究中， 在全面界定護(hù)理項(xiàng)目人力成本影響因素的基礎(chǔ)上， 計(jì)算了單項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值單位（Relative Value Unit，RVU），然后結(jié)合單項(xiàng)目護(hù)理操作時(shí)間和RVU 的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù) （conversion factor，CF）對(duì)護(hù)理項(xiàng)目人力成本進(jìn)行了全面核算[4]，使護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目人力成本的構(gòu)成合理化、精細(xì)化，從而為準(zhǔn)確核算護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目總成本奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019 年3 月，通過(guò)調(diào)查甘肅省某三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)理操作項(xiàng)目后確定研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：操作頻次排名前20 的護(hù)理項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：?？谱o(hù)理項(xiàng)目。

1.2 方法

1.2.1 確定單項(xiàng)目護(hù)理人力成本的影響因素 首先通過(guò)文獻(xiàn)查閱和質(zhì)性訪談初步確定單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用Delphi 法最終確定單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素。 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1） 在三級(jí)甲等醫(yī)院工作， 從事臨床護(hù)理工作10 年及以上；（2）中級(jí)及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；（3）愿意參加本研究。

1.2.2 確定單項(xiàng)目護(hù)理的RVU 值 （1）確定人力成本各影響因素的大小 2019 年9 月，邀請(qǐng)甘肅省59 名臨床護(hù)理專家對(duì)20 項(xiàng)護(hù)理操作項(xiàng)目，就人力成本影響因素的大小按照李克特5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦分。 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)同1.2.1。 （2）計(jì)算護(hù)理項(xiàng)目的RVU 確定了人力成本各影響因素的大小后， 利用綜合評(píng)價(jià)法中的累加法對(duì)各影響因素的權(quán)重進(jìn)行計(jì)算[5]，也就是將護(hù)理項(xiàng)目各影響因素賦分的均值累加， 然后利用成本相對(duì)值原理計(jì)算各護(hù)理項(xiàng)目的RVU[6]，護(hù)理項(xiàng)目的RVU=待測(cè)項(xiàng)目的累加值/參照項(xiàng)目的累加值。

1.2.3 測(cè)量單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)時(shí)間 應(yīng)用工時(shí)測(cè)定法進(jìn)行護(hù)理操作項(xiàng)目的工時(shí)測(cè)量。 每項(xiàng)護(hù)理操作項(xiàng)目分別由主管護(hù)師、護(hù)師和護(hù)士操作完成，用秒表測(cè)量每名操作者所用時(shí)間，取平均值，然后換算成分鐘。1.2.4 CF 值計(jì)算 CF 是指每個(gè)RVU 對(duì)應(yīng)折合的金額， 是護(hù)理服務(wù)工作量與服務(wù)總費(fèi)用之間的比值關(guān)系，即每個(gè)RVU 點(diǎn)值所對(duì)應(yīng)的貨幣金額。

1.2.5 單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)人力成本核算 護(hù)理人力成本=RVU×CF×單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)時(shí)間（min）。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，全部數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 21.0 進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請(qǐng)了2 組不同的專家分別對(duì)護(hù)理項(xiàng)目人力成本的影響因素及其大小進(jìn)行了咨詢，專家的基本情況分別見(jiàn)表1 和表2。

表1 護(hù)理項(xiàng)目人力成本影響因素咨詢專家基本情況（n=25）

表2 護(hù)理項(xiàng)目人力成本影響因素大小咨詢專家基本情況（n=59)

2.2 單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素函詢結(jié)果 經(jīng)過(guò)3 輪專家函詢， 最終確定的單項(xiàng)目護(hù)理人力成本的影響因素為護(hù)理項(xiàng)目的技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度和護(hù)士自身特征以及患者情況5 方面。

2.3 單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素大小賦分結(jié)果經(jīng)過(guò)1 輪專家函詢確定了人力成本影響因素的大小，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理項(xiàng)目各影響因素大小賦分結(jié)果

續(xù)表3

2.4 參照項(xiàng)目的選擇 參照項(xiàng)目的選擇依據(jù)是該項(xiàng)目具有一定的專業(yè)代表性，且為臨床常見(jiàn)項(xiàng)目[7]。在本研究中， 由于胰島素皮下注射為臨床各科室的常見(jiàn)護(hù)理項(xiàng)目，且其各影響因素賦分較居中，變異系數(shù)小（說(shuō)明專家對(duì)該項(xiàng)目人力成本影響因素的大小認(rèn)同率較為一致）。因此將胰島素皮下注射作為參照項(xiàng)目，其影響因素賦分的累加值為12.50，則其他護(hù)理項(xiàng)目的RVU 值是待測(cè)護(hù)理項(xiàng)目的影響因素賦分的累加值與12.50 作比。 具體數(shù)值見(jiàn)表4。

2.5 單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)時(shí)間測(cè)量結(jié)果及CF 值計(jì)算結(jié)果 通過(guò)調(diào)取甘肅省某三級(jí)甲等醫(yī)院2019 年1-12月護(hù)理人員的工作量及護(hù)理服務(wù)費(fèi)用， 計(jì)算得到本次研究的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)為1.12。 見(jiàn)表4。

2.6 單項(xiàng)目護(hù)理成本核算結(jié)果 根據(jù)本研究中人力成本核算方法， 核算得出各護(hù)理項(xiàng)目的理論計(jì)算人力成本結(jié)果，詳見(jiàn)表4。

表4 單項(xiàng)目護(hù)理的相對(duì)價(jià)值比率及人力成本核算結(jié)果

3 討論

3.1 RBRVS 法用于護(hù)理人力成本核算的科學(xué)性和合理性 近年來(lái)，RBRVS 法被廣泛用于醫(yī)師薪酬支付核算，是建立在3 個(gè)假設(shè)之上的[7]：（1）用于支付醫(yī)師薪酬的費(fèi)用總額是一定的；（2）不會(huì)導(dǎo)致特定服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生變化；（3）不會(huì)改變衛(wèi)生保健資金管理機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定的相對(duì)工作價(jià)值。 用這種方法測(cè)量的費(fèi)用和人員收入的變化將會(huì)隨著政府的政策和預(yù)算的變化而變化， 因此， 護(hù)理人力成本核算能夠與RBRVS 研究假設(shè)相匹配。在護(hù)理人力成本核算過(guò)程中，醫(yī)院為護(hù)理人員發(fā)放的薪酬費(fèi)用總額一定，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)范不會(huì)因?yàn)橐昧薘BRVS 模型而有所變化，單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算能夠滿足RBRVS模型的研究假設(shè)。 此外，RBRVS 模型更加細(xì)致地描繪了醫(yī)務(wù)人員的工作量， 將勞動(dòng)時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度結(jié)合，建立評(píng)價(jià)工作量的多維度模型，充分體現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生工作的特殊性， 強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生人員工作的技術(shù)價(jià)值和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及精神壓力。 因此， 借鑒RBRVS 模型核算護(hù)理人力成本從現(xiàn)實(shí)和理論2 個(gè)角度都是可行的。

3.2 單項(xiàng)目護(hù)理人力成本值的探討 單項(xiàng)目護(hù)理人力成本是由其RVU 值和操作時(shí)間以及CF 值共同決定。 其中CF 值與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理人員的工資水平、物價(jià)以及護(hù)理服務(wù)總量等密切相關(guān)；護(hù)理項(xiàng)目的操作時(shí)間一般是固定不變的；因此確定單項(xiàng)目護(hù)理的RVU值是護(hù)理人力成本核算的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。 本研究納入的護(hù)理操作項(xiàng)目均為臨床上較為常見(jiàn)且操作頻次較高的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。 從研究結(jié)果看出，RVU 值較低的項(xiàng)目主要以測(cè)量生命體征、更換液體、留取大小便標(biāo)本、吸氧、霧化吸入等非侵入性項(xiàng)目為主，這類項(xiàng)目由于技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度較低，與護(hù)理人員資歷、職稱、工作年限以及與患者疾病的嚴(yán)重程度和自理能力的相關(guān)性不高，所以此類項(xiàng)目的RVU 值整體較低；RVU 值較高的項(xiàng)目則以靜脈輸液、導(dǎo)尿術(shù)、留置胃管等侵入性項(xiàng)目為主，主要與此類項(xiàng)目技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高、對(duì)護(hù)士自身特征要求較高，并且與患者疾病的嚴(yán)重程度和自理能力都有較大的關(guān)系，因此此類項(xiàng)目的RVU 值較高。 從以上可以看出，基于RBRVS 計(jì)算所得的RVU 值較準(zhǔn)確地反映了單項(xiàng)目護(hù)理人力成本的大小，為合理、準(zhǔn)確核算單項(xiàng)目護(hù)理服務(wù)總成本奠定基礎(chǔ)。

3.3 以RBRVS 法核算護(hù)理人力成本對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)意義 以護(hù)理項(xiàng)目RVU 值表示護(hù)理人力成本的大小對(duì)臨床實(shí)際工作起到以下3 方面的指導(dǎo)意義。 （1）為合理配置人力資源，降低護(hù)理人力成本提供依據(jù)。 新醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展提出了新的要求，其中明確指出加強(qiáng)醫(yī)院成本核算與控制[7]。 人力成本是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的主要組成部分， 護(hù)理管理者如何降低人力成本， 如何利用最低的消耗向患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)“護(hù)患雙贏”逐漸受到護(hù)理管理者的重視[8]。 本研究提出的護(hù)理項(xiàng)目的RVU 值在一定程度上反映了護(hù)理項(xiàng)目的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度大小， 能為護(hù)理管理者實(shí)現(xiàn)人力成本精細(xì)化管理提供依據(jù)。如，護(hù)理管理者可以根據(jù)護(hù)理項(xiàng)目RVU 值的大小合理安排護(hù)士工作， 對(duì)于RVU 值高的護(hù)理項(xiàng)目， 如胃腸置管術(shù)等可安排高年資的護(hù)士去完成，而對(duì)于RVU 值低的護(hù)理項(xiàng)目，如留取大小便等可安排低年資的護(hù)士去完成。 這種根據(jù)護(hù)士職稱、年資進(jìn)行合理調(diào)配，實(shí)行分層次管理，做到人崗匹配、人盡其才的人力資源管理方式，可以達(dá)到人力資源的有效利用， 減少護(hù)理資源浪費(fèi)與不足共存的現(xiàn)象。 （2）通過(guò)RBRVS 法計(jì)算護(hù)理項(xiàng)目的人力成本大小，這種方法可以推廣應(yīng)用到全國(guó)不同層級(jí)、不同地區(qū)醫(yī)院，簡(jiǎn)化了人力成本核算方法。因?yàn)槊總€(gè)單項(xiàng)目的RVU 值和操作時(shí)間基本是不變的， 不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院在進(jìn)行單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算時(shí)只需計(jì)算出該地區(qū)或該級(jí)別醫(yī)院的CF 值， 即可算出相應(yīng)地區(qū)或醫(yī)院的單項(xiàng)目護(hù)理人力成本， 從而為單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算提供了快速、 便捷的計(jì)算方法； 同時(shí)該核算方法為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算研究提供思路和方法學(xué)指導(dǎo)。（3）為制定護(hù)理服務(wù)價(jià)格及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供重要依據(jù)。目前，臨床上以單項(xiàng)目護(hù)理收費(fèi)為主，而有研究顯示，人力成本占單項(xiàng)目護(hù)理成本的87%以上[9]，因此，真實(shí)、客觀的人力成本核算結(jié)果將為制定護(hù)理服務(wù)價(jià)格提供夯實(shí)的數(shù)據(jù)支撐。

4 結(jié)論

本研究采用RBRVS 法進(jìn)行單項(xiàng)目護(hù)理人力成本核算，全面考慮了單項(xiàng)目護(hù)理人力成本影響因素，準(zhǔn)確地衡量了護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的人力成本， 能真實(shí)反映護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值， 從而為單項(xiàng)目和單病種護(hù)理成本核算奠定基礎(chǔ)。 但也存在不足之處；其一，在推算護(hù)理項(xiàng)目的RVU 值時(shí)，參照項(xiàng)目的選取起著重要作用，本研究選取了胰島素皮下注射作為參照項(xiàng)目，但隨著項(xiàng)目的增多，參照項(xiàng)目會(huì)隨之變化，各項(xiàng)目的RVU值及人力成本也會(huì)發(fā)生變化。 因此，在用RBRVS 法進(jìn)行護(hù)理人力成本核算時(shí)， 如何確保參照項(xiàng)目的穩(wěn)定和具有代表性，是今后值得進(jìn)一步探討的問(wèn)題；其二， 由于獲得有關(guān)甘肅省護(hù)理服務(wù)總費(fèi)用和服務(wù)量的數(shù)據(jù)有一定困難， 而僅依靠一所三級(jí)甲等醫(yī)院的數(shù)據(jù)計(jì)算所得的CF 值，不能很好地代表RVU 點(diǎn)值所對(duì)應(yīng)的貨幣金額。另外，提取護(hù)理服務(wù)總費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量時(shí)， 提取的時(shí)限長(zhǎng)短和囊括的地區(qū)范圍都可能影響其數(shù)值，因此，如何合理、準(zhǔn)確地計(jì)算CF，使能夠更好地代表RVU 點(diǎn)值所對(duì)應(yīng)的貨幣金額，從而使護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目人力成本更加準(zhǔn)確， 又是護(hù)理科研者、管理者和相關(guān)部門應(yīng)該考慮的問(wèn)題。