張虹，沈軍，喻秀麗

（重慶醫(yī)科大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院；b.附屬第一醫(yī)院青杠護(hù)養(yǎng)中心，重慶400016）

失能是損傷、 活動(dòng)限制和參與局限的統(tǒng)稱，是個(gè)體和個(gè)體所處背景因素（環(huán)境和個(gè)人因素）相互作用的消極性方面[1]。 失能老人由于能力限制或喪失，對長期照護(hù)存在需求。 有研究表明，明確并滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人需求，對提升老年護(hù)理質(zhì)量及制定公共衛(wèi)生政策具有重要意義[2]。 而需求未滿足，將增加老人患病、失能程度、急診住院及入院的風(fēng)險(xiǎn)[3]。國外研究顯示，失能老人20%左右需求未得到滿足，且與年齡、性別、失能程度、社會(huì)支持、收入、健康狀況等有關(guān)[4-5]。 目前國內(nèi)研究主要集中于對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人整體需求的研究[6-7]，未對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求及影響因素進(jìn)行深入研究。 重慶人口密度大， 是全國較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的地區(qū)之一。 隨著家庭結(jié)構(gòu)及養(yǎng)老觀念改變，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人逐漸增多，亟需了解失能老人長期照護(hù)需求，結(jié)合需求影響因素制定干預(yù)措施。 本研究調(diào)查分析352 名醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求特征及其影響因素，為失能老人提供全方位、多層次長期照護(hù)服務(wù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 重慶市共有26 個(gè)區(qū)， 分布范圍較廣，本研究抽樣范圍為重慶主城（城區(qū)）9 大行政區(qū)，包括渝中區(qū)、江北區(qū)、南岸區(qū)、九龍坡區(qū)、沙坪壩區(qū)、大渡口區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)、巴南區(qū)，在主城9 大行政區(qū)采用隨機(jī)抽樣法抽取3 個(gè)區(qū)（分別為渝北區(qū)、渝中區(qū)、巴南區(qū)），渝北區(qū)4 家、渝中區(qū)1 家、巴南區(qū)2 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（床位數(shù)≥100 張）納入抽樣范圍，采用隨機(jī)抽樣法在3 個(gè)區(qū)中各抽取1 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，在抽取的3 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)中，入住老人包括自理及失能老人，共有579 名老人納入，2018年5—7 月應(yīng)用民政部頒發(fā)的老年人能力評估調(diào)查表對3 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所有符合以下納排標(biāo)準(zhǔn)的入住老人進(jìn)行失能篩查[8]，最終納入本研究的共352名失能老人。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)時(shí)間≥6 個(gè)月；生活不能完全自理，需要由他人提供部分或全部照護(hù)者； 自愿參與本研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重精神疾病，聽力障礙，認(rèn)知功能障礙，無法配合調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、費(fèi)用支付方式、主要經(jīng)濟(jì)來源、入住時(shí)長、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、是否有子女、親屬探望頻率、居住方式。

1.2.1.2 老年人能力評估 采用 《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》[8]評估老年人能力，該標(biāo)準(zhǔn)適用于接受養(yǎng)老照護(hù)的老年人， 調(diào)查內(nèi)容包括日常生活活動(dòng)、 精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與，總分100 分。 0 級（能力完好，100 分），1 級（輕度失能，65～95 分），2 級（中度失能，45～＜65 分），3 級（重度失能，＜45 分）。

1.2.1.3 失能老人長期照護(hù)需求量表 采用曹培葉等[6]編制的失能老人長期照護(hù)需求量表評估失能老人需求，原量表Cronbach α 系數(shù)為0.948。 該量表包括日常生活照料需求（11 個(gè)條目）、基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理需求（4 個(gè)條目）、專科醫(yī)療護(hù)理需求（5 個(gè)條目）、健康指導(dǎo)需求（8 個(gè)條目）、精神慰藉需求（7 個(gè)條目）、社會(huì)參與需求（3 個(gè)條目），共6 個(gè)維度、38 個(gè)條目。 采用Likert 5 級評分法，從“不需要”到“非常需要”賦值1～5 分。 得分38～190 分， 得分較高需求程度較高，≤121 分為需求程度較低，＜121～≤139 分為需求程度中等，＞139 分為需求程度較高[6]。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.837。

1.2.2 調(diào)查方法 課題小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)， 對失能老人進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷由失能老人自行填寫，但若失能老人因視力障礙、 疾病后遺癥導(dǎo)致手震顫或雙上肢偏癱等原因無法自行填寫者， 由調(diào)查者詢問失能老人或照顧者代為填寫， 并于問卷完成調(diào)查后與失能老人或照顧者再次核對。 本研究共發(fā)放問卷400 份，有效回收352 份，有效回收率為88.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，2 組及多組比較分別采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、單因素方差分析，長期照護(hù)需求影響因素進(jìn)行多元逐步回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求得分情況 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求總分（102.01±13.36）分，各維度條目均分具體見表1。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求得分情況（n=352，±S）

項(xiàng)目 條目均分 維度排序健康指導(dǎo)需求 3.81±0.46 1基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理需求 3.68±0.40 2日常生活照料需求 2.83±0.85 3精神慰藉需求 2.29±0.54 4社會(huì)參與需求 2.02±0.92 5?？漆t(yī)療護(hù)理需求 1.42±0.55 6

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求在文化程度、婚姻狀況、主要經(jīng)濟(jì)來源、失能程度、入住時(shí)長、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、居住方式、費(fèi)用支付方式、親屬探望頻率9 個(gè)變量比較中，得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求單因素分析（n=352）

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求影響因素的多元逐步回歸分析 以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求總分為因變量， 以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9 個(gè)變量（文化程度、婚姻狀況、主要經(jīng)濟(jì)來源、失能程度、入住時(shí)長、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、居住方式、費(fèi)用支付方式、親屬探望頻率）為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。 結(jié)果失能程度、居住方式、入住時(shí)長、 費(fèi)用支付方式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求的主要影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 重慶市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求影響因素的多元逐步回歸分析（n=352）

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求水平偏低，對健康指導(dǎo)及基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理需求較高 本研究結(jié)果顯示，352 例醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求總分為（102.01±13.36）分，低于曹培葉[9]研究結(jié)果（122.06±31.65）分。 究其原因可能與研究對象失能程度不同有關(guān)。 曹培葉等[9]研究對象為護(hù)理院，多為失能程度較重的老人， 對日常生活依賴及醫(yī)療護(hù)理需求程度較重； 而本研究納入對象為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，76.7%的失能老人為輕度失能， 生活自理能力及疾病嚴(yán)重程度均優(yōu)于護(hù)理院失能老人， 因而長期照護(hù)需求得分低于護(hù)理院失能老人。 長期照護(hù)需求量表的6 個(gè)維度中，對健康指導(dǎo)（3.81±0.46）及基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理（3.68±0.40）需求較高，對?？漆t(yī)療護(hù)理（1.42±0.55）及社會(huì)參與需求（2.02±0.92）較低，與國外研究結(jié)果相似[10-14]。 究其原因可能為目前大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)模式主要以“工作任務(wù)為導(dǎo)向”[11]，側(cè)重于提供基本的日常生活照料， 而失能老人由于身體機(jī)能下降及疾病的影響， 生活自理能力出現(xiàn)不同程度的下降，對自身健康較為關(guān)注，積極尋求健康指導(dǎo)及基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理以延緩失能或恢復(fù)部分自理能力。另外，因本研究調(diào)查對象多為病情較為平穩(wěn)的失能老人，當(dāng)失能老人病情變化時(shí)，易發(fā)生機(jī)構(gòu)過渡[12]，故對?？漆t(yī)療護(hù)理需求較低。 且目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中開設(shè)的社會(huì)參與活動(dòng)，多適應(yīng)于自理老人，失能老人由于無法久坐、外出需陪同、視聽力下降、尿頻尿失禁等原因無法參與，導(dǎo)致參與積極性下降，從而對社會(huì)參與需求降低[13]。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求的影響因素分析

3.2.1 失能程度 老年人能力評估中將失能老人分為輕度失能、中度失能、重度失能[8]。 本研究結(jié)果顯示， 失能程度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求的影響因素（P＜0.001），即失能程度較重，長期照護(hù)需求較高，與Alders 等[14]研究結(jié)果相似。究其原因可能為失能程度較重，生活自理能力較低，需要由他人提供照護(hù)的內(nèi)容較多，需求較高。國外長期護(hù)理機(jī)構(gòu)， 老年人能力級別不同， 護(hù)理級別及照護(hù)內(nèi)容不同，對老人采取多學(xué)科管理，尊重失能老人參與決策的權(quán)力，增加其長期護(hù)理需求滿足獨(dú)立感。但國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中， 未根據(jù)老人失能程度確定需求內(nèi)容及照護(hù)措施，而是常規(guī)的、基于任務(wù)的照護(hù)方法，長期照護(hù)滿意度不高[15]。 需“以失能老人為中心，需求為導(dǎo)向”設(shè)計(jì)及實(shí)施照護(hù)，考慮不同失能程度老人長期照護(hù)需求特征，匹配長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容。

3.2.2 居住方式 本研究顯示，居住方式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求的影響因素（P＜0.001）。究其原因可能為與他人合住的失能老人個(gè)人生活習(xí)慣、作息、價(jià)值觀、愛好等不一致，導(dǎo)致在睡眠與休息、陪伴聊天、參與社會(huì)活動(dòng)等內(nèi)容存在差異有關(guān)，而與配偶合住的失能老人在生活照料、精神慰藉等方面能在一定程度上自行滿足。 國外推廣的“homelike”的護(hù)理模式，使依賴護(hù)理的人以自我決策的方式生活，易與老人間建立親密關(guān)系，而親密關(guān)系是“以老人為中心”護(hù)理的基本組成部分。 但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對失能老人房間入住安排原則多以護(hù)理級別為準(zhǔn)，未綜合考慮到失能老人基本病情及個(gè)性化特征，導(dǎo)致入住過程中因失能老人間矛盾需求而出現(xiàn)入住滿意度及質(zhì)量不高的情況[15]。 在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人入住安排時(shí)，需綜合考慮失能老人個(gè)性化需求，盡量避免室友矛盾需求，建立失能老人機(jī)構(gòu)親密關(guān)系。

3.2.3 入住時(shí)長 本研究顯示，入住時(shí)長是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求的影響因素（P＜0.05），與其他研究相似[16]。 入住時(shí)間較長，長期照護(hù)需求較高。究其原因可能為入住時(shí)間延長，兒女及其他親屬探望次數(shù)減少，家庭支持系統(tǒng)相對減弱，且隨著年齡增加、活動(dòng)減少等原因，身體機(jī)能下降及疾病增多。研究顯示[16]，親屬參與失能老人護(hù)理過程程度會(huì)影響照護(hù)質(zhì)量，而家庭支持系統(tǒng)減弱，導(dǎo)致失能老人自我效能感降低，照護(hù)需求增加。 但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多位于郊區(qū)，未配置家屬探視往返專車，未利用增廣性和替代性通信工具，如語音及視頻等建立廣泛的線上線下聯(lián)系， 未關(guān)注失能老人自我效能感變化。 需在加強(qiáng)配套探視及通訊的基礎(chǔ)上，與親屬建立廣泛聯(lián)系，維持失能老人與親屬的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)其支持感，動(dòng)態(tài)關(guān)注其自我效能感變化。

3.2.4 費(fèi)用支付方式 本研究結(jié)果顯示， 費(fèi)用支付方式是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人長期照護(hù)需求的影響因素（P＜0.05），與曹培葉[9]研究相似。 入住費(fèi)用醫(yī)保按比例報(bào)銷的失能老人長期照護(hù)需求低于自費(fèi)的失能老人。 究其原因可能為自費(fèi)失能老人存在付費(fèi)買服務(wù)的心理， 而通過醫(yī)保報(bào)銷的失能老人養(yǎng)老壓力相對較小、滿意度較高。經(jīng)濟(jì)壓力相對較大的失能老人，其長期照護(hù)需求高于經(jīng)濟(jì)壓力小的失能老人。長期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)保報(bào)銷結(jié)合方式是減輕入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)失能老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效舉措， 政策支持及引導(dǎo)是影響長期護(hù)理保險(xiǎn)使用的重要因素。需積極搭建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老費(fèi)用進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷，通過市場化改革整合支付方式，減輕失能老人養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，促進(jìn)長期照護(hù)需求滿足。