章 順，王 成 ，錢蘇波，丁 煜，王 晨，段黃琪，夏維敏，沈海波

1.上海交通大學醫(yī)學院新華臨床醫(yī)學院，上海200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海200092

前列腺大細胞神經(jīng)內分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）十分罕見，只有少數(shù)案例報道。大部分前列腺LCNEC 發(fā)生于長期的雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）之后，極少部分始發(fā)即為前列腺LCNEC。我們報道最近診斷的1 例前列腺LCNEC 患者，并結合文獻報道的前列腺LCNEC 案例，對其特征、診斷、治療、未來展望等進行討論。

1 臨床資料

67 歲男性因“進行性排尿困難伴排便困難7 月余”于2018 年8 月至上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科門診就診。血清總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，tPSA） 為24.50 ng/mL。MRI 提示“前列腺癌，膀胱底壁受侵”。穿刺病理提示“前列腺癌，Gleason 評分9 分（5+4）”。全身骨顯像未提示骨轉移?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿〔∈? 年余。TNM 分期：cT4N0M0。根據(jù)2019 年歐洲泌尿外科協(xié)會（European Association of Urology，EAU）指南，考慮診斷為高危局部晚期前列腺癌。MDT 討論后遂于2018 年8—10 月行新輔助治療：內分泌治療[最大限度去勢治療（戈舍瑞林+比卡魯胺） ]聯(lián)合多西他賽化療（75 mg/m2，3 周方案）。治療后復查血清tPSA 降至0.05 ng/mL，排尿排便困難癥狀明顯緩解。2018 年11 月19 日行恥骨后前列腺癌根治術。術后病理（圖1）提示“前列腺腺癌（Gleason 分級5+4），pT4N0M0，膀胱頸活檢提示癌細胞浸潤，故術后給予局部放射治療（35 次）+繼續(xù)維持最大限度去勢治療（戈舍瑞林+比卡魯胺）。

2019 年5 月26 日患者因氣促于呼吸內科就診，收入RICU 治療，行胸部CT 增強發(fā)現(xiàn)“縱隔、肺門多發(fā)淋巴結腫大，心包積液、胸腔積液”（圖2A、B），給予吸氧、抗感染（抗生素+強的松龍）、雙側胸腔引流。2019 年6月4 日 PET/CT（圖3）提示“雙側膈腳后、腹膜后、腸系膜、縱隔、兩側鎖骨區(qū)多發(fā)淋巴結轉移，多發(fā)骨轉移”。MDT 討論后行頸淋巴結穿刺活檢，提示“左頸淋巴結穿刺見差分化癌浸潤”，免疫組化AE1/AE3（+），CD56（-），CgA（散在+），Syn（+），TTF1（-），結合病史可符合前列腺癌轉移，診斷為前列腺大細胞神經(jīng)內分泌癌（圖4）。對之前前列腺癌根治術標本補充神經(jīng)內分泌免疫組化染色（圖5），提示：CD56（+），CgA（+），NSE（-），Syn（散在+），結合細胞形態(tài)，提示為始發(fā)即為前列腺LCNEC。2019 年6 月起給予阿比特龍治療，治療1周后患者開始減少吸氧頻率，治療2 周后復查胸部超聲提示雙側胸腔未見明顯積液，拔除雙側胸腔引流管。阿比特龍治療6 周后tPSA 上升至26.2 ng/mL，患者吸氧頻率增加，結合基因檢測結果提示AR 擴增，遂給予更換成多西他賽60 mg/m2聯(lián)合順鉑60 mg/m2化療，3 周一療程，共6 個周期。復查骨三相掃描提示“考慮腫瘤全身多發(fā)性骨轉移”（2019 年11 月，圖6）。復查胸部CT 顯示縱隔、肺門淋巴結明顯縮小，心包積液、胸腔積液較前有明顯吸收（2019 年11 月，圖2C、D）。本例患者隨訪至2020 年5 月， 仍然存活，ECOG 為0 分（已經(jīng)存活21 個月）。

圖1 患者前列腺癌根治術后病理（H-E 染色，×100）Fig 1 Pathology after radical resection of prostate cancer (H-E staining, ×100)

圖2 患者胸部CT 結果Fig 2 Chest CT of the patient

圖4 患者淋巴結穿刺結果（×100）Fig 4 Lymph node puncture of the patient (×100)

圖5 患者前列腺癌根治術標本補充免疫組化 Fig 5 Supplemental immunohistochemistry of radical prostatectomy specimen

圖6 患者2019 年11 月4 日復查骨三相Fig 6 Three-phase bone scan of the patient (November 4th, 2019)

2 討論

2.1 前列腺LCNEC 的病因及發(fā)病可能機制

正常前列腺導管和腺泡的上皮包括：腔內分泌細胞、基底細胞、神經(jīng)內分泌細胞（neuroendocrine cell，NE 細胞）。最近的研究顯示這3 種細胞共同來源于內胚層多能干細胞，APrikian[1]等發(fā)現(xiàn)有些NE 細胞共表達PSA，提示了這3 種細胞的共同來源。NE 細胞具有內分泌和神經(jīng)的雙重特征，廣泛分布于正常前列腺腺泡與腺管中。NE細胞的胞質內含有致密核心顆粒，儲存肽類激素和前激素，包括CgA、NSE、生長抑素、HCG、促甲狀腺激素、甲狀旁腺激素相關蛋白、GRP、降鈣素基因家族等，這些顆?？杀幻庖呓M化染色識別。NE 細胞釋放這些顆粒，通過內分泌、旁分泌、自分泌和神經(jīng)內分泌的方式調控前列腺生長、分化和分泌[2]。這些正常NE 細胞Ki67（-），AR（-），是完全分化的有絲分裂期后細胞。

神經(jīng)內分泌分化（neuroendocrine differentiation，NED）是前列腺癌的特征之一，在10%～100%的前列腺癌組織中通過免疫組化染色可以找到惡性的NE 細胞，其內在機制尚不明確。免疫組化研究發(fā)現(xiàn)內分泌治療與前列腺癌神經(jīng)內分泌分化有關。這些新產(chǎn)生的NE 細胞由非NE 細胞轉分化而來。在ADT 的選擇壓力下，非NE 細胞的克隆進展受到影響，從而發(fā)生轉分化，形成Bcl-2 陰性的、AR 表達減少的NE 細胞[3]。這與正常前列腺中NE 細胞為終末分化，不能進一步分裂一致。大部分前列腺神經(jīng)內分泌癌混有腺癌，有些細胞介于“過渡期”，共同表達神經(jīng)內分泌細胞的marker 和PSA 也證實了這一點[4]。在LNCap 細胞系實驗中發(fā)現(xiàn)，IL-6 可通過多種通路誘導轉分化[5]。最近的研究表明N-Myc 過表達及zeste 同源蛋白2 （EZH2）介導的轉錄重編程抑制雄激素受體，驅動前列腺癌NED，其中PI3K-AKT-mTOR 通路激活是NED 必需的[6]。RaPa 等[7-8]認為前列腺癌神經(jīng)內分泌分化是隨著雄激素剝奪而變化的一個動態(tài)的過程，在這個過程中許多細胞因子、生長因子參與了神經(jīng)內分泌表型的獲得。神經(jīng)發(fā)育轉錄因子hASH-1（ASCL-1）是調控神經(jīng)發(fā)育、促進中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)祖細胞形成的關鍵調控因子，對前列腺中正常NE 細胞的產(chǎn)生是必需的。在LCNEC 中，hASH-1高表達，對于雄激素剝奪時惡性NE 細胞產(chǎn)生也是必需的。這些新形成的惡性NE 細胞具有高Ki67 表達，其分泌的CgA、GRP、5-HT 等可增加腫瘤的侵犯和轉移能力[7-8]。 而始發(fā)即為前列腺LCNEC 的病因不明，NE 細胞可能為正常前列腺NE 細胞直接惡性轉化而成。

2.2 前列腺LCNEC 的特點

神經(jīng)內分泌細胞＞50%并具有NEC 的特定結構才能診斷為前列腺神經(jīng)內分泌癌[9]。前列腺神經(jīng)內分泌癌是很少見的，根據(jù)2016 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分類，可分為普通型前列腺癌伴神經(jīng)內分泌分化、腺癌伴潘氏細胞樣神經(jīng)內分泌分化、類癌、小細胞神經(jīng)內分泌癌、大細胞神經(jīng)內分泌癌[10]。其中，前列腺大細胞神經(jīng)內分泌癌更是十分罕見，國外的案例Tu[11]和Evans[4]等已經(jīng)做過很好的總結，此處另增加遺漏的以及國內的報道，總結如表1 ～4。5 種前列腺神經(jīng)內分泌癌各有不同特點[12]（表5）。

表1 始發(fā)即為前列腺LCNEC 患者案例總結Tab 1 Summary of de novo LCNEC of the prostate cases

表2 始發(fā)即為前列腺LCNEC 患者免疫組化Tab 2 Immunohistochemistry staining of de novo prostate LCNEC cases

表3 ADT 后前列腺LCNEC 患者案例總結Tab 3 Summary of prostate LCNEC after ADT cases

表4 ADT 后前列腺LCNEC 患者免疫組化Tab 4 Immunohistochemistry staining of prostate LCNEC after ADT cases

表5 前列腺神經(jīng)內分泌癌比較 Tab 5 Comparison of prostate neuroendocrine carcinoma

前列腺LCNEC 細胞顯示出獨特的鏡下特點：①大細胞特征：腫瘤細胞大（＞3 個淋巴細胞大小），胞質豐富，呈嗜酸性，巢狀/片狀排列。②神經(jīng)內分泌特征：多形型核，核仁明顯，salt and pepper 狀染色質。③高級別特征：有絲分裂多（＞10/10 HPFs），凋亡小體多，腫瘤壞死常見。免疫組化染色顯示大部分病例嗜鉻粒蛋白A（CgA）、突觸素（Syn）、CD56 陽性，混有腺癌者PSA、PAP 可為部分陽性。本例患者免疫組化提示CgA，Syn 陽性。前列腺LCNEC 臨床表現(xiàn)無特異性，可為夜尿增多、尿潴留、排尿困難、肉眼血尿等，部分可合并副腫瘤綜合征：如皮肌炎、紅細胞增多、庫欣綜合征等。

2.3 前列腺LCNEC 的診斷

由于PSA 可能不高，無特異性臨床表現(xiàn)，患者通常是為解決尿路梗阻癥狀行TURP 或穿刺時偶然診斷，多數(shù)診斷時已為晚期。腫瘤進展快，易轉移，常見的轉移部位有骨、盆腔內臟器等，還會轉移至一些不尋常的地方，如大網(wǎng)膜、軟腦膜、聲帶、腋窩、腎上腺周圍軟組織等。本例患者出現(xiàn)縱隔等不常見的前列腺癌轉移部位轉移。

在做出原發(fā)前列腺LCNEC 診斷之前，應鑒別是否為其他部位轉移性LCNEC，或是其他部位LCNEC 直接侵犯前列腺，如膀胱LCNEC 侵犯前列腺等，還需與彌漫性大B細胞淋巴瘤等鑒別。值得注意的是TTF-1 并不能有效鑒別是否為肺來源LCNEC，需結合病史、影像學、形態(tài)學、免疫組化等以區(qū)分。本例患者TTF-1 為陰性。

2.4 前列腺LCNEC 的治療

原發(fā)前列腺LCNEC 罕見，在治療上尚無統(tǒng)一的規(guī)范。由于診斷時多已為晚期，參考肺神經(jīng)內分泌癌治療方法，主要采用以鉑類為基礎的全身化療，有一定療效但總體效果不佳。從文獻回顧來看，由于NE 細胞不表達AR受體，所以單純性前列腺LCNEC 對內分泌治療無效，原發(fā)為腺癌經(jīng)過ADT 后轉變?yōu)長CNEC 患者已成為去勢抵抗性前列腺癌，對常規(guī)內分泌治療效果不佳，但始發(fā)即為LCNEC 且混有腺癌患者對內分泌治療可能有效。文獻回顧中有3 例始發(fā)即為LCNEC 且混有腺癌患者在ADT 后效果好，存活分別超過40 月、30 月、15 月。本例患者隨訪至2020 年5 月，仍然存活，ECOG 0 分（已經(jīng)存活21個月）。

2.5 前列腺LCNEC 的診治展望

前列腺LCNEC 惡性程度高，易進展，易轉移，一旦發(fā)生預后差，故如何早期診斷、診斷后如何有效治療，以及如何預防其發(fā)生是在未來需要研究的方向。

由于大部分NE 產(chǎn)物可被分泌至血液中，所以可以通過免疫方法檢測血清中神經(jīng)內分泌指標來預測前列腺癌NED 的程度，從而早期診斷前列腺神經(jīng)內分泌癌[2]。血CgA、血NSE、血GRP 在NED 時會升高，且這些指標越高提示著預后越差。但這些指標不具有特異性，需與其他疾病鑒別。

由于前列腺LCNEC 具有神經(jīng)內分泌癌特征，所以針對神經(jīng)內分泌靶向的治療或許能改善患者的生存。生長抑素類似物可通過與表達于分泌細胞、NE 細胞和基底細胞上的生長抑素受體結合，影響NE 對前列腺癌增殖、進展的調控[16]。NE 細胞分泌的GRP、5-HT 等可促進腫瘤的侵犯、轉移能力，故GRP 抑制劑、5-HT 拮抗劑可能可以延緩腫瘤進展。mTOR 通路是NED 必需的通路，所以mTOR 抑制劑或許為前列腺LCNEC 潛在的治療方法[6]。

如前文所述，神經(jīng)發(fā)育轉錄因子hASH-1（ASCL-1）是調控神經(jīng)發(fā)育、促進中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)祖細胞形成的關鍵調控因子。一方面，hASH-1 可引起神經(jīng)內分泌分化增加，另一方面，hASH-1 對于維持雄激素剝奪時神經(jīng)內分泌分化是必需的，且hASH-1 會導致腫瘤細胞生存能力、分裂能力增強，故針對hASH-1 的治療方案可以成為一個新的方向。

Komiya 等[2]發(fā)現(xiàn)在ADT 治療時血清NE 指標升高明顯，且雄激素剝奪越快，NE 指標升高越快，而服藥的間歇期NE 指標不升高。故在對PCa 患者進行ADT 治療前，需通過血清指標、免疫組化評估患者的NED 情況，尤其是那些病理提示高級別，卻伴有低PSA 的患者。若提示強NED，則需更溫和的ADT；如間歇ADT 或單藥ADT，不要快速最大限度去勢，以預防腺癌向LCNEC 轉變。

綜上所述，前列腺LCNEC 為罕見類型的前列腺癌，惡性程度極高，易早期轉移，預后極差。出現(xiàn)PSA 低，疾病進展較快以及非常規(guī)部位的轉移時需要考慮該病的可能，診斷依賴于形態(tài)學及免疫組化染色。含鉑類藥物化療是前列腺LCNEC 的主要治療方式。

參·考·文·獻

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