羅 麗，丁福興

（蘇州科技大學 社會發(fā)展與公共管理學院，江蘇 蘇州215009）

蘇州市是國內養(yǎng)老行業(yè)起步較早的城市，近年來在構建“五位一體”（居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、信息為輔助、醫(yī)養(yǎng)相融合）養(yǎng)老服務體系[1]的過程中，積累了諸多具有參考借鑒價值的經驗與舉措。

一、蘇州市機構養(yǎng)老服務概況

（一）蘇州市發(fā)展機構養(yǎng)老服務的政策與舉措

蘇州市機構養(yǎng)老服務一直在探索和改革中前行，這與政府頂層設計和政策引領是密不可分的。近年來，蘇州市先后頒布實施了《蘇州市人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（2014）、《老齡事業(yè)和養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》（2016）、《關于全面放開養(yǎng)老服務市場 提升養(yǎng)老服務質量實施意見》（2018）、《關于蘇州市區(qū)域性養(yǎng)老服務中心建設實施意見的通知》（2018）、《蘇州市基本養(yǎng)老服務基本性清單》（2020）等系列綱領性文件，出臺了《蘇州市民辦養(yǎng)老機構管理辦法》（2011）、《養(yǎng)老公辦機構改革實施意見》（2015）、《蘇州市養(yǎng)老機構等級評定管理辦法（試行）》（2020）等關于機構養(yǎng)老服務的管理辦法與評價標準。這些政策在深化養(yǎng)老服務改革、激發(fā)機構養(yǎng)老活力、保障機構養(yǎng)老服務質量等方面發(fā)揮了指引、扶助與監(jiān)管等諸項功能，使蘇州市成為國內養(yǎng)老服務的“行業(yè)高地”[2]。

（二）蘇州市機構養(yǎng)老服務供給現(xiàn)狀

近年來，蘇州市機構養(yǎng)老服務事業(yè)不斷發(fā)展，各方面指標都處于穩(wěn)步增長的態(tài)勢。蘇州市統(tǒng)計局發(fā)布的民政事業(yè)基本情況數(shù)據(jù)顯示，到2018 年底，養(yǎng)老機構達到了206家，床位數(shù)達到了60804 張，在院人數(shù)達到了27811 人。根據(jù)蘇州市民政局發(fā)布的《2019 年蘇州民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2019 年底，全市各類養(yǎng)老服務機構床位合計82633 張。其中注冊登記的養(yǎng)老機構175 個，機構內床位57124 張。全市戶籍老年人口中，每千名老年人擁有床位數(shù)44.5 張[3]。

（三）蘇州市機構養(yǎng)老服務的需求特點

根據(jù)蘇州市民政局（2017）以及蘇州市衛(wèi)生健康委員會（2020）等單位所做的養(yǎng)老服務需求問卷調查結果，蘇州市機構養(yǎng)老服務的需求表現(xiàn)出如下幾個特點：

一是機構養(yǎng)老服務成為次要養(yǎng)老方式。當今居家養(yǎng)老服務已經成為主流范式和老人的首選，機構養(yǎng)老逐漸成為一種補充方式。其中，選擇機構養(yǎng)老的老人大多數(shù)（65.31%）希望進公辦養(yǎng)老院[4]。

二、蘇州市機構養(yǎng)老服務簡要調查與分析

為了對蘇州市機構養(yǎng)老服務的供需現(xiàn)狀有進一步的了解，課題組選取蘇州市高新區(qū)4 家養(yǎng)老機構進行了簡要調查與訪談。

（一）調查對象與方法

在選取的4 家養(yǎng)老機構樣本中，有公辦機構1 家，民辦機構3 家（其中一家采取PPP 服務模式）；較大規(guī)模1家，中等規(guī)模1 家，普通規(guī)模2 家。

調查主要通過對養(yǎng)老機構負責人的結構性訪談進行，著重獲取床位供需變化、收費標準、入住老人的基本情況、服務項目與特色等信息。

（二）調查數(shù)據(jù)與結果

1.供需情況

近5 年來，4 家機構的入住率都較高（92%-100%），其中公辦機構一直處于飽和狀態(tài)，基本沒有空余床位。根據(jù)我國民政事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃，蘇州市已經超過了民政部計劃的2020 年每千名老人擁有養(yǎng)老床位40 張的標準。但按照發(fā)達國家的經驗，每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)一般都在50 張以上，所以蘇州市對機構養(yǎng)老床位的需求潛力依然巨大。

2.入住老人情況

4 家機構的收住對象具有如下一些共同特征：一是入住老人呈現(xiàn)高齡化特征，4 家機構服務的老人平均年齡都在80 歲以上，最大年齡是102 歲，最小年齡是75 歲；二是入住老人中女性偏多，4 家機構女性老年人通常接近2/3；三是入住老人生活自理能力嚴重不足，大部分入住人員體弱多病，生活不能自理，有2 家占比達到90%以上。

3.老人服務要求

內控是一種管理手段，就是指企業(yè)或單位內部的職能機構和管理人員，在組織經濟業(yè)務過程中的一種聯(lián)系并制約的管理方法，包括三個基本方面：第一，確定職能部門和管理人員的權責；第二，規(guī)范經濟業(yè)務的手續(xù)和流程；第三，制定經濟業(yè)務與管理者的的制衡機制。

一是日常生活照顧的需求較細致和頻繁。高齡老人在日常起居照顧方面需要格外地細致和周到。加之突發(fā)、意外情況時有發(fā)生，所以服務響應頻率也要求較高。

二是心理、精神及文化需求較為強烈。由于老人較少得到子女的陪護，缺乏精神慰藉，因此對陪聊、陪讀等精神服務的需求較為突出。同時，因為行動受限，所以對老人文化娛樂的提供形式也需要相當程度的創(chuàng)新。

（三）調查結論

1.老年人日益增長的多層次、多元化的服務需求與目前的服務供給仍然存在一定的差距

大多數(shù)養(yǎng)老機構都是醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式，養(yǎng)老機構提供的服務有日常生活照顧、醫(yī)療保健服務和精神文化服務，在保證老年人日常生活的同時，對其提供醫(yī)療、護理、康復和營養(yǎng)治療等服務，兼顧老年人精神層面的需求。但大多數(shù)養(yǎng)老機構的養(yǎng)老服務理念僅限于提出，在實施上受到了各種因素的限制，導致其精神文化服務執(zhí)行力度很小。同時，隨著經濟的發(fā)展，居民收入增加，人均可支配收入增多，老年人在養(yǎng)老服務方面的需求日益呈現(xiàn)多層次、多元化，而機構提供的養(yǎng)老服務內容陳舊、質量不高，較小的機構提供服務能力較弱，服務質量和效率不高。

2.機構養(yǎng)老服務提供主體單一，資金不足

長期以往，機構養(yǎng)老服務提供主體單一，主要依賴政府投入，無法做到養(yǎng)老服務的有效供給。另一方面，民辦養(yǎng)老機構因為資金有限而無法為老人提供豐富的服務種類和內容。在養(yǎng)老服務的多元供給主體之間尚未形成一種和諧有效的責、權、利分配機制，難以形成合力。政府急需轉變職能，從直接服務轉變到重點購買服務和監(jiān)管服務上來[5]，充分引導社會資金進入養(yǎng)老服務行業(yè)，并為其提供積極的扶持和獎勵。對于公辦養(yǎng)老機構，要積極探索改制路徑，以增強其內在生機和活力，與養(yǎng)老服務市場順利接軌。

3.養(yǎng)老服務人員匱乏，專業(yè)化水平亟待提高

對于養(yǎng)老機構護理員，很多人還停留在去養(yǎng)老機構開展養(yǎng)老服務工作是一種沒有地位的工作的層面，存在職業(yè)偏見，很多護理人員不愿意到養(yǎng)老機構工作，加之護理員的工資普遍不高，更加難以吸引優(yōu)秀的人才；國內開展針對養(yǎng)老產業(yè)的學科教育不多，學生普遍對養(yǎng)老服務產業(yè)的求職興趣不高，導致某些學校在認識養(yǎng)老產業(yè)重要性的前提下，也無法進行招生，無法設立相關學習專業(yè)。由此，每年進入養(yǎng)老護理、服務產業(yè)的專業(yè)人才數(shù)量遠遠不足，加上培訓學習資源的匱乏，導致了養(yǎng)老機構的工作人員配置不足且流動性大[2]。養(yǎng)老機構專業(yè)服務人員數(shù)量不足、專業(yè)化程度不高的瓶頸，嚴重制約了機構養(yǎng)老服務事業(yè)的發(fā)展。

三、蘇州市機構養(yǎng)老服務發(fā)展的理據(jù)與路向

（一）福利多元主義的理論借鑒

福利多元主義是20 世紀70 年代中后期為解決福利國家危機而興起的一種社會福利研究范式。其基本主張是“社會福利來源的多元化”，即福利供給“既不能完全依賴市場，也不能完全依賴國家”，“福利來源于國家、市場、社區(qū)、非政府組織和家庭”[6]3。福利多元主義對蘇州市機構養(yǎng)老服務的發(fā)展路向具有重要的借鑒意義。它提醒機構養(yǎng)老服務并非政府單方面的責任和義務，而是需要國家、市場和社會(包括社會組織、家庭)的共同努力。對于經濟和社會發(fā)展水平居于全國前列的蘇州市而言，機構養(yǎng)老服務的提供主體多元化、服務方式多樣化、服務內容多層化既是必要的，也是可行的。

（二）基本公共服務均等化的價值訴求

基本公共服務是指在市場失靈的情況下，政府通過稅收、擔保、補貼等方式確保社會成員人人都能享有與公民基本權利和基本需求相關的公共服務?；竟卜站然笾醒胝贫ㄏ嚓P基本公共服務的國家標準，一方面確保負責提供服務的地方政府具有均等支付這些基本公共服務的財政能力，另一方面確保社會、政府和服務機構不存在偏見、歧視和特殊門檻，使每個公民不分城鄉(xiāng)、不分地區(qū)都能夠有機會接近法定基本公共服務項目[7]。這一價值訴求明確了政府的兜底社會責任和引導、扶持及監(jiān)管職責。對于蘇州市而言，這也是一個對科學決策和有效執(zhí)行等執(zhí)政能力的考驗。

（三）新修訂《養(yǎng)老機構管理辦法》的規(guī)范指導

2020 年，民政部對我國原有的《養(yǎng)老機構管理辦法》進行了全面修訂，并于當年11 月1 日開始施行。新《辦法》回應社會關切，對養(yǎng)老機構的備案辦理、服務規(guī)范、運營管理、監(jiān)督檢查以及法律責任等方面進行了總體的制度設計和具體措施相對細化的規(guī)范，成為指導各地機構養(yǎng)老服務事業(yè)的重要部門規(guī)章。新《辦法》界定的養(yǎng)老機構“是指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，床位數(shù)在10 張以上的機構”[8]，并明確把養(yǎng)老機構分為營利性養(yǎng)老機構和非營利性養(yǎng)老機構，對于培育養(yǎng)老服務市場具有重要的法理依據(jù)。新《辦法》同時細化了機構養(yǎng)老服務的內容與規(guī)范，明確了養(yǎng)老機構向老年人提供生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等服務活動的要求[9]，對于提高養(yǎng)老服務質量具有標準化意義。這些規(guī)定必將對蘇州市機構養(yǎng)老服務的發(fā)展路向和質量標準產生指揮棒效應，發(fā)揮重大推動作用。

四、蘇州市機構養(yǎng)老服務的改進建議

（一）完善機構養(yǎng)老政策，加強機構養(yǎng)老服務監(jiān)管

我國現(xiàn)有《中華人民共和國老年人權益保護法》保障老年人的基本權益，但沒有專門針對老年人入住養(yǎng)老機構的權益保障相關的專門法律；《養(yǎng)老機構服務合同》范本涉及養(yǎng)老機構入住老年人的權益保障條款，但相關規(guī)定不夠具體[10]。2019 年以來，國家及地方各級民政機構相繼出臺了養(yǎng)老機構等級評定管理辦法，這對落實老年人權益保障提供了操作性標準，具有重要的現(xiàn)實意義。2020 年新修訂《養(yǎng)老機構管理辦法》的出臺，更加鞏固了這些行業(yè)規(guī)范。

當今機構養(yǎng)老越來越朝著市場化方向發(fā)展，需要對參差不齊的養(yǎng)老機構加強監(jiān)管，制定準入、淘汰機制，規(guī)避養(yǎng)老服務中的二元價值背離現(xiàn)象。機構養(yǎng)老服務的發(fā)展需要有效的監(jiān)管，要加快制定落實支持養(yǎng)老機構發(fā)展的法律法規(guī)和政策。蘇州市政府出臺的《蘇州市民辦養(yǎng)老機構管理辦法》（2011）、《養(yǎng)老公辦機構改革實施意見》（2015）等政策性文件對養(yǎng)老機構的設立標準、服務設施、安全和管理制度等進行了較為全面的規(guī)范，但還需在質量標準方面進行細化。太倉市嘗試執(zhí)行的“養(yǎng)老服務工作標準”在提升養(yǎng)老機構服務質量方面具有一定的借鑒意義[11]；蘇州市社會福利總院則在國家《養(yǎng)老機構服務安全基本規(guī)范》編制過程中貢獻了“蘇州智慧”。

（二）推進機構養(yǎng)老社會化，多方籌集資金

福利多元主義思想以及在新公共管理運動中興起的PPP 項目制管理方法，都主張養(yǎng)老服務社會化、市場化。因此，推動政府職能轉型，吸引社會資本投資養(yǎng)老服務行業(yè)，將養(yǎng)老服務金由政府單一投入的局面扭轉為多元主體投入的合作共治模式，必將成為未來機構養(yǎng)老服務的基本趨向。

在《蘇州市養(yǎng)老服務發(fā)展引導基金管理辦法（修訂）》的導引下，各區(qū)、市紛紛探索放開激活養(yǎng)老服務市場的辦法，加快養(yǎng)老機構轉制，并取得了積極的成效。建議在公私合作伙伴關系中審慎地運用合同外包、特許經營、政府補貼、使用者付費等政策工具，因時因地制宜，多方籌措資金，推動機構養(yǎng)老服務百花齊放地發(fā)展。

（三）提升養(yǎng)老服務專業(yè)化水平，豐富養(yǎng)老服務項目

為了提升養(yǎng)老服務專業(yè)化水平，可以從如下幾個方面入手：一是對養(yǎng)老機構實施合理分工[12]，依據(jù)入住老人的自理能力和服務需求將機構分為不同類型，以便集中力量優(yōu)化服務，形成特色；二是加強養(yǎng)老服務專業(yè)人才的培養(yǎng)，特別要鼓勵高校向養(yǎng)老服務市場輸送高質量的養(yǎng)老護理及管理人才；三是完善養(yǎng)老服務從業(yè)人員培訓制度[2]，通過政府補貼與獎勵以及考核評估體系來提升員工的服務意識和服務水平；四是適當提高養(yǎng)老服務人員的薪酬福利水平，增強其職業(yè)認同感，在愛崗敬業(yè)的內化機制中提升自我。

根據(jù)入住老人的服務需求，養(yǎng)老機構應當有針對性地完善服務設施、增加服務內容、擴大服務項目。一是提供更加細致入微的日常生活照顧項目，如助餐、助醫(yī)、助洗助浴、幫助入廁、幫助戶外活動、洗衣、剪指（趾）甲、理發(fā)、代購等；二是提供常規(guī)的醫(yī)療保健服務，如疾病預防、康復指導、健康講座等；三是提供心理及精神文化服務，如心理疏導、精神陪伴、文體娛樂、興趣支持等[12]。