李園 汪文娟 龍?jiān)僭?劉潔

患者1，男，40 歲，因飲藥酒后全身麻木1 h 余，2019 年8 月20 日20:30 送入我院急診科就診。 入院時(shí)查體:體溫36.5 ℃，呼吸30 次/min，血壓80/50 mmHg，呼吸急促，神志模糊，精神欠佳。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。 心音有力，心律不齊。 生理反射存在，病理反射未引出，克尼格征、布魯辛斯基征陰性。 20:30 急診心電圖(圖1)示:竇性心動(dòng)過(guò)緩(57 次/min)，二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯，多源性室性心動(dòng)過(guò)速，交界性心搏? (平均心室率95 次/min)。 初步診斷:酒精中毒? 藥物中毒? 21:13復(fù)查心電圖(圖2)示:二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯， 多源性室性心動(dòng)過(guò)速(平均心室率131 次/min)。 22:38 再次復(fù)查心電圖(圖3)示:多源性室性心動(dòng)過(guò)速(平均心室率92 次/min)。 實(shí)驗(yàn)室檢查:膽堿酯酶70，血鉀3.6 mmol/L，肌紅蛋白115 ng/mL ↑，乳酸脫氫酶160 IU/L，肌酸激酶195 U/L，肌酸激酶同工酶14 U/L，球蛋白18.4 g/L，白/球蛋白2.54，尿酸498 μmol/L↑，血常規(guī)、心肌酶、凝血功能等未見(jiàn)明顯異常。 患者家屬取來(lái)藥酒及藥方:黃芪、當(dāng)歸、杜仲、狗脊、淫羊藿、附子、肉桂、白術(shù)、炙甘草、羌活、獨(dú)活、枸杞各10 g。 明確診斷:附子(烏頭堿類)中毒。 在急診洗胃和補(bǔ)液擴(kuò)容等初步治療后，將患者轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步治療。 入ICU 后，置管行血液灌流，予以利多卡因和阿托品糾正心律失常，配合雙黃連口服液解毒，托拉塞米利尿、護(hù)胃、升壓、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。 患者病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，體征平穩(wěn)，要求出院。 次日15:39 復(fù)查心電圖(圖4)恢復(fù)竇性心律，同意出院。

患者2，男，41 歲，因飲藥酒后全身麻木1 h 余于2019 年8 月20 日20:30 送入急診科就診。 入院時(shí)查體:體溫36.4 ℃，呼吸28 次/min，血壓100/65 mmHg，呼吸急促，神志模糊，精神欠佳。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。 心音有力，心律整齊。 生理反射存在，病理反射未引出，克尼格征、布魯辛斯基征陰性。 20:35 急診心電圖(圖5)示:竇性心動(dòng)過(guò)速(115 次/min)，ST-T 改變。 初步診斷:酒精中毒? 藥物中毒? 21:35 復(fù)查心電圖(圖6)示:多源房性心動(dòng)過(guò)速，加速性交界性心搏(平均心室率65 次/min)，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，3 相左束支傳導(dǎo)阻滯? 實(shí)驗(yàn)室檢查:膽堿酯酶70，肌紅蛋白40 ng/mL，乳酸脫氫酶162 IU/L，肌酸激酶114 U/L， 肌 酸 激 酶 同 工 酶10 U/L， 血 鉀3.2 mmol/L↓，血氯113 mmol/L↑，二氧化碳測(cè)定16.7 mmol/L↓，尿酸456 μmol/L↑，血常規(guī)、凝血功能、心肌酶學(xué)、肝功能等未見(jiàn)明顯異常。 仔細(xì)詢問(wèn)，患者2 和1 為好友，之前結(jié)伴飲用藥酒，均為附子中毒。 患者在急診洗胃后轉(zhuǎn)入ICU 行進(jìn)一步治療。 入ICU 后，置管行血液灌流，促進(jìn)毒物快速排出，配合綠豆湯和雙黃連口服液解毒，托拉塞米利尿、阿托品糾正心律失常及護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。 患者病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，體征平穩(wěn)，要求出院。 22:42復(fù)查心電圖(圖7)恢復(fù)竇性心律，準(zhǔn)予出院。

圖1 20:30 患者1 急診心電圖

圖2 21:13 患者1 復(fù)查心電圖

圖3 22:38 患者1 再次復(fù)查心電圖

圖4 次日15:39 患者1 出院心電圖

圖5 20:35 患者2 急診心電圖

圖6 21:35 患者2 復(fù)查心電圖

討論烏頭系毛茛科植物，主根名“烏頭”，附生支根名“附子”，同科野生有草烏、一枝蒿、落地金錢草等。 它具有強(qiáng)烈的毒性，口服純?yōu)躅^堿0.2 mg 即可中毒，3 ～4 mg 可致死[1]。 烏頭堿中毒的臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、出汗、流涎、心悸、胸悶、口舌及全身麻木、血壓下降、抽搐等。 烏頭堿中毒可引起多種類型的心律失常，甚至致死性惡性心律失常[2]。 本文中2例患者均出現(xiàn)不同類型的心律失常，如竇房傳導(dǎo)阻滯、房(室)內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，以及多源性室性早搏、多源性室(房)性心動(dòng)過(guò)速，其病理機(jī)制可能如下:烏頭堿可使迷走神經(jīng)異常興奮，降低和抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的興奮性，增加異位起搏點(diǎn)的興奮性，從而導(dǎo)致多種心律失常的發(fā)生[3-4]。 烏頭堿引起心臟毒性的機(jī)制還不完全明確，可能與其毒性影響鈉、鉀、鈣離子通道的功能[5-6]，破壞細(xì)胞間縫隙連接通道的蛋白[7-8]，損害心肌細(xì)胞中的線粒體而影響能量代謝[9]，以及引起心肌細(xì)胞凋亡等有關(guān)。 阿托品能拮抗迷走神經(jīng)的興奮性，提高竇房結(jié)的自律性及傳導(dǎo)性，抑制異位起搏點(diǎn)興奮，終止快速異位節(jié)律，糾正心律失常。 本文中2 例患者均使用阿托品糾正心律失常。 在烏頭堿中毒時(shí)，阿托品可作為首選治療藥物，其不僅適用于緩慢性心律失常，快速性心律失常也同樣適用[10]。 2例患者均出現(xiàn)不同程度的心律失常，追問(wèn)病史，2人曾同桌共飲，患者1 飲酒較多，臨床表現(xiàn)更重，發(fā)生惡性心律失常更早，且出現(xiàn)血壓降低等血流動(dòng)力學(xué)改變。 由此可見(jiàn)，烏頭堿中毒的臨床癥狀與烏頭堿攝入量關(guān)系密切，惡性心律失常的發(fā)生也與之關(guān)系密切，臨床上烏頭堿中毒死亡多由惡性心律失常所致[11-12]。

烏頭堿類藥物多在肝臟、胃腸道代謝[13]，但有極少數(shù)人還會(huì)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)毒性，其機(jī)制可能為烏頭堿可引起心功能障礙而導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧，且通過(guò)腎臟代謝后隨尿液排出體外，因此，代謝過(guò)程中烏頭堿的毒性可能會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生損害[14]。 本文中2 例患者均出現(xiàn)尿酸增高，考慮出現(xiàn)了腎臟損害。此外，2 例患者均出現(xiàn)血鉀降低或正常低值——是否與腎臟毒性有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

急性烏頭堿中毒患者的臨床表現(xiàn)主要集中在心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，但少數(shù)患者可出現(xiàn)腎臟毒性，早期明確診斷，及時(shí)洗胃導(dǎo)瀉、減少毒物吸收，迅速有效糾正惡性心律失常，注意對(duì)重要臟器尤其是心臟的保護(hù)尤為重要。 此外，建議做好大眾健康宣教工作，指導(dǎo)正確用藥，避免烏頭堿中毒。