李云杉

2020 年1 月21 日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布2020 年1號(hào)公告，將新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并對(duì)其采取甲類傳染病的預(yù)防與控制措施[1]。 新型冠狀病毒(新冠病毒)是一種RNA 病毒，與曾經(jīng)流行過(guò)的MERS-CoV 和SARS-CoV 同屬冠狀病毒[2]。 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[3]，SARS-CoV-2 病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫、密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中存在氣溶膠傳播的可能。而經(jīng)食管電生理檢查與超速抑制治療過(guò)程中由于有氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)，因此在給疑似COVID-19 患者做檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好相應(yīng)的防護(hù)。 疫情期間，我院收治了1 例突發(fā)心動(dòng)過(guò)速患者，以藥物終止無(wú)效后，對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)食管心房調(diào)搏治療。 治療中，3 名醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)防護(hù)措施，有效避免了新冠病毒感染。 本文總結(jié)了經(jīng)食管心房調(diào)搏治療中COVID-19 的防控經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)未來(lái)常態(tài)化防護(hù)提出了建議。

1 資料

1.1 一般資料

患者男，37 歲，因“發(fā)熱、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速發(fā)作藥物不能終止，癥狀加重”于2020 年1 月26 日來(lái)我院就診。 入院后行相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯心血管疾病，發(fā)作時(shí)無(wú)頭暈、血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)改變，體溫37.5 ℃。 胸部CT 示:右下肺磨玻璃樣病變。 急診C 反應(yīng)蛋白+血常規(guī):血清淀粉樣蛋白A 33.10 mg/L↑、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)70.30% ↑、單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)8.50%↑、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.65 g/L↓、C 反應(yīng)蛋白(臨)10.60 mg/L↑、白細(xì)胞總數(shù)3.17 g/L↓、紅細(xì)胞積壓37.3%↓。 心電圖提示房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。

1.2 防護(hù)方式

患者高度懷疑為COVID-19，兩位操作醫(yī)生以及一位協(xié)助護(hù)士采取三級(jí)防護(hù)措施進(jìn)入隔離病房為患者治療——戴一次性圓帽、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95或更高級(jí)別醫(yī)用防護(hù)口罩)、醫(yī)用防護(hù)面罩，身著醫(yī)用防護(hù)服，戴雙層一次性使用手套，穿一次性使用鞋套。

1.3 食管心臟調(diào)搏術(shù)操作方法

將一根4 極導(dǎo)管從患者一側(cè)鼻腔插入，導(dǎo)管到達(dá)咽部后囑患者做吞咽動(dòng)作；隨著吞咽動(dòng)作，導(dǎo)管被送入食管，插管深度39 cm 處食管導(dǎo)聯(lián)可記錄到P′波。根據(jù)RP′間期＜P′R 間期，且RP′間期＜70 ms，診斷為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。 將電壓調(diào)至20 ～30 mV，使用超速抑制法進(jìn)行有效調(diào)搏[4]。 經(jīng)反復(fù)、多次、短陣刺激后，患者心動(dòng)過(guò)速終止，恢復(fù)竇性心律，癥狀緩解。

1.4 收集采樣

完成治療后，防護(hù)面罩于消毒前后從表面取樣，4 極導(dǎo)管于消毒前分段取樣。 所有樣品密封送檢。

1.5 StepOnePlus Real-Time PCR System 分析

1.5.1 在冰上配置RT 反應(yīng)液 準(zhǔn)備3 種試劑:第1種，50 ng/μL 擴(kuò)增預(yù)混合溶液(實(shí)時(shí))，制備2 μL；第2種，總RNA，不限量；第3 種，無(wú)酶水，制備10 μL。

1.5.2 反轉(zhuǎn)錄反應(yīng) 首先在37 ℃下進(jìn)行15 min 反轉(zhuǎn)錄酶的失活反應(yīng)，然后在85 ℃下進(jìn)行5 s 的反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，最后將反應(yīng)液降至4 ℃并保持恒定，操作中輕柔混勻試劑。 RT 反應(yīng)液制成后加入實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(real-time polymerase chain reaction，Real-Time PCR)體系，加入量≤Real-Time PCR 反應(yīng)液體積的1/10(V/V)。

1.5.3 配制Real-Time PCR 反應(yīng)液 在冰上配制Real-Time PCR 反應(yīng)液。 PCR 反應(yīng)液配置所用試劑及其使用量、終濃度如表1 所示。

1.5.4 Real-Time PCR 反應(yīng) 采用兩步法PCR 擴(kuò)增標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行Real-Time PCR 反應(yīng)。 第1 階段:預(yù)變性。 將溫度設(shè)置在95 ℃，加入反應(yīng)液，反應(yīng)30 s，循環(huán)1 次。 第2 階段:Real-Time PCR 反應(yīng)。將溫度設(shè)置在95 ℃，加入反應(yīng)液，初次反應(yīng)5 s，再次反應(yīng)30 s，循環(huán)40 次。

表1 Real-Time PCR 反應(yīng)液配置Tab.1 Configuration of Real-Time PCR reaction solution

1.6 實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

2020 年1 月29 日患者新冠病毒核酸檢查結(jié)果回報(bào)為陽(yáng)性。 3 名醫(yī)務(wù)人員完成14 d 隔離后均未出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀，新冠病毒抗體及核酸結(jié)果正常，血常規(guī)及胸部CT 結(jié)果均正常。

將面罩及消毒前4 極導(dǎo)管樣本采樣密封送檢后，首先進(jìn)行StepOnePlus Real-Time PCR 反應(yīng)，得到Real-Time PCR 的擴(kuò)增曲線和溶解曲線，最后進(jìn)行Real-Time PCR 定量時(shí)制作標(biāo)準(zhǔn)曲線。 結(jié)果支持面罩及消毒前4 極導(dǎo)管樣本檢出新冠病毒，消毒后4 極導(dǎo)管樣本未檢出新冠病毒。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)疑似COVID-19 患者采取三級(jí)防護(hù)是有效的，目前使用的消毒措施對(duì)控制病毒傳播有效。

我們對(duì)3 名參與治療的醫(yī)護(hù)人員及1 名未進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面罩取樣后，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，在進(jìn)入隔離病房的3 名醫(yī)護(hù)人員面罩上檢出COVID-19 病毒，1 名未進(jìn)入隔離病房的醫(yī)護(hù)人員面罩上未檢出。

2 不同時(shí)期的消毒與防護(hù)

疫情暴發(fā)以來(lái)，該病的流行表現(xiàn)出病毒傳播速度快、人群普遍易感、無(wú)癥狀感染者持續(xù)檢出等特點(diǎn)，目前已成為進(jìn)入21 世紀(jì)以來(lái)最嚴(yán)重的全球性突發(fā)公共衛(wèi)生事件[5]。 由于疫情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，防控也趨于常態(tài)化。 隨著防控措施的嚴(yán)格執(zhí)行，我國(guó)疫情得到有效控制，人民生活生產(chǎn)逐步恢復(fù)正常，各大醫(yī)院也逐步恢復(fù)正常診療，如果延續(xù)疫情中的防護(hù)方式進(jìn)行常規(guī)防護(hù)，勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療物資的浪費(fèi)。 食管心電圖作為侵入性檢查存在院內(nèi)傳播的高風(fēng)險(xiǎn)，我院在疫情不同時(shí)期(緩解期和暴發(fā)期)，分別制定了相應(yīng)的防護(hù)措施，希望能為更多醫(yī)務(wù)工作者提供參考。

2.1 消毒

為避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[6]，根據(jù)疫情所處時(shí)期的不同，采取的消毒措施也有細(xì)微的差別。 見(jiàn)表2。

表2 疫情緩解期和暴發(fā)期的消毒劑應(yīng)用規(guī)范Tab.2 Application specification for disinfectants during epidemic paracmasis and outbreak period

2.2 醫(yī)療器械消毒與醫(yī)療廢物處理

4 極導(dǎo)管盡量做到一人一用，條件不允許的情況下嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，做好醫(yī)療器械的消毒與滅菌。 診療結(jié)束后，用體積分?jǐn)?shù)75%的乙醇紗布擦拭4 極導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)處理，再將其放入黃色醫(yī)用垃圾袋蛇形封口轉(zhuǎn)運(yùn)至清洗消毒間。 準(zhǔn)備0.20% ～0.35% 的過(guò)氧乙酸溶液，將4極導(dǎo)管浸泡在溶液中5 min 進(jìn)行滅菌；滅菌結(jié)束后進(jìn)行清洗滅菌，再按《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[7]消毒。

診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物放入雙層換色醫(yī)療垃圾袋，封口后外層以2 000 mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行噴灑，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《傳染病防治法》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和處置。

2.3 不同時(shí)期的防護(hù)等級(jí)

依據(jù)疫情所處時(shí)期的不同，并結(jié)合患者篩查結(jié)果，可對(duì)防護(hù)等級(jí)[8]作相應(yīng)調(diào)整。 見(jiàn)表3。

表3 疫情緩解期和暴發(fā)期的防護(hù)等級(jí)設(shè)定Tab.3 Setting of protective levels during epidemic paracmasis and outbreak period

3 討論

在當(dāng)前疫情發(fā)展形勢(shì)下，食管心房調(diào)搏屬存在氣溶膠暴露的高風(fēng)險(xiǎn)操作，擇期進(jìn)行食管心房調(diào)搏是降低院內(nèi)感染最有效的方式。 針對(duì)急診患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)范的操作以及消毒條件下進(jìn)行治療，過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻保持警惕，做好防護(hù)。 由表3 可見(jiàn)，隨著感染風(fēng)險(xiǎn)的增大，防護(hù)及消毒等級(jí)相應(yīng)提高，操作的煩瑣程度也增加了。 為了將COVID-19 的傳播風(fēng)險(xiǎn)降至最低，應(yīng)做到“一人一室一消”的要求。 除了普通正常患者以外，暴發(fā)期的疑似及確診患者、緩解期的確診患者，其就診時(shí)間都相應(yīng)延長(zhǎng)，所以在一定程度上影響了門(mén)診患者的就診時(shí)間。

COVID-19 的流行趨勢(shì)還在繼續(xù)，只是主戰(zhàn)場(chǎng)從國(guó)內(nèi)轉(zhuǎn)移到了國(guó)外。 我國(guó)的疫情之所以能得到及時(shí)有效的控制，和我國(guó)采取封城和自我隔離的保護(hù)措施是分不開(kāi)的。 雖然規(guī)范有效的消毒滅菌程序能夠降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，但減少接觸才是預(yù)防病毒傳播的最有效方法，因此，我們建議在疫情暴發(fā)期，盡量使用一次性醫(yī)療用品；在醫(yī)院這種病毒傳播的高危場(chǎng)所，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)千萬(wàn)不能松懈，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求，是每一名醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)。在此次新冠病毒暴發(fā)期，我科人員在高暴露風(fēng)險(xiǎn)下未出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染新冠病毒事件，因此我們把防護(hù)經(jīng)驗(yàn)分享出來(lái)，希望能幫助到更多醫(yī)務(wù)工作者。