余萍

室性早搏以往被定義為起源于希氏束分叉以下部位的早搏。 這種分類方法沒有包含希氏束及其附近起源的早搏，而將其歸為交界性早搏。 隨著腔內(nèi)電生理及標(biāo)測技術(shù)的進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識到希氏束起源的早搏具有室性早搏的特性，與交界性早搏不同。 在離子通道水平上，希氏束及其以下部位具有快反應(yīng)鈉通道自律細(xì)胞的特點，與房室結(jié)慢反應(yīng)鈣通道自律細(xì)胞有著本質(zhì)的不同。 因此，目前將起源于希氏束及以下部位過早發(fā)生的單個或成對、無保護(hù)機(jī)制的心搏，稱為室性早搏。 希氏束電圖示V 波前無H 波者，為肌性室性早搏；V 波前有H 波，且HV 間期縮短者，為希氏束或分支性室性早搏。

希氏束起源早搏容易在腔內(nèi)心電圖上明確診斷，在體表心電圖上與交界性早搏不易區(qū)分。 希氏束起源室性早搏極易被誤判為交界性早搏，甚至還會被誤判為房室結(jié)雙徑路1 ∶2 房室傳導(dǎo)；希氏束起源室性心動過速也容易被誤診為交界性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速等:長程動態(tài)心電圖有助于鑒別。 國內(nèi)外對希氏束起源室性心動過速心電圖特征、腔內(nèi)電生理圖及消融策略已有多次報道[1-4]。

希氏束以下為快鈉離子通道傳導(dǎo)束。 發(fā)源于希氏束的早搏激動可迅速到達(dá)左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。 整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故希氏束起源早搏畸形不明顯。 若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯時，發(fā)自希氏束的早搏也可以呈現(xiàn)束支阻滯圖形或發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 越接近希氏束近端，QRS波群與竇律下QRS 形態(tài)越接近。 希氏束為帶有絕緣鞘的傳導(dǎo)束主干，因受到絕緣鞘的保護(hù)，其主干來源的早搏不能形成折返，而是以自律性機(jī)制發(fā)放異位激動，并存在周圍阻滯現(xiàn)象。 心電圖多表現(xiàn)為窄QRS 早搏以并行心律方式出現(xiàn)。 希氏束遠(yuǎn)端分叉與分支之間可能會形成微折返，導(dǎo)致折返性室性心動過速。 腔內(nèi)電生理圖上可以看見與早搏同時提前出現(xiàn)的相關(guān)希氏束電位，HV 間期略短于竇性HV 間期。 心動過速時存在房室分離或室房逆?zhèn)鳌?/p>

圖1 是1 例證實為希氏束起源室性早搏的腔內(nèi)電生理圖，可見竇性下傳的HV 間期為54 ms，希氏束起源室性早搏的HV 間期為31 ms，略短于竇性下傳的HV 間期。

希氏束起源室性早搏或室性心動過速具有以下心電圖特征:希氏束起源室性早搏多以室性并行心律出現(xiàn)，可伴有室房逆?zhèn)鳎鍼′波不會出現(xiàn)在QRS 波群之前，RP′間期既可＜200 ms，也可＞200 ms。 而交界性早搏逆P′波可以在QRS 之前、之中或之后，若在QRS 波群之后出現(xiàn)則RP′間期＜200 ms。 希氏束起源早搏容易出現(xiàn)聯(lián)律間期不相等，可與房室結(jié)1 ∶2 傳導(dǎo)鑒別，可伴有室性融合波。 希氏束起源室性心動過速RR 間期常不太規(guī)則，而交界性心律則多勻齊。 希氏束起源室性早搏與交界性早搏的鑒別要點見表1；希氏束起源室性早搏與1 ∶2 房室傳導(dǎo)的鑒別要點見表2。

圖1 1 例希氏束起源室性早搏的腔內(nèi)電生理圖Fig.1 Intracadiac electrogram of a case of His bundle premature ventricular contraction

表1 希氏束起源室性早搏與交界性早搏的鑒別Tab.1 Differential diagnosis of premature ventricular contraction originated from His bundle and junctional premature beats

下面列舉幾例希氏束起源室性心律失常患者的診斷。

病例1: 患者男，26 歲，心悸5 個月。 動態(tài)心電圖(圖2、圖3)發(fā)現(xiàn)心動過速與自身QRS 形態(tài)完全相同，均表現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，但心動過速存在房室分離，頻率時而規(guī)則，時而不規(guī)則，沒有固定聯(lián)律間期及1 ∶2 房室傳導(dǎo)現(xiàn)象，可排除房室結(jié)雙徑路1 ∶2 傳導(dǎo)，提示希氏束起源室性心動過速的可能。 腔內(nèi)電生理圖(圖4)證實希氏束起源室性早搏、室性心動過速，HA 間期短于竇性HV 間期。

表2 希氏束起源室性早搏與1 ∶2 房室傳導(dǎo)的鑒別Tab.2 Differential diagnosis of premature ventricular contraction originated from His bundle and 1 ∶2 atrioventricular conduction

圖2 病例1 動態(tài)心電圖片段Fig.2 Ambulatory electrocardiography fragments of Case 1

圖3 病例1 動態(tài)心電圖Fig.3 Ambulatory electrocardiography of Case 1

圖4 病例1 腔內(nèi)電生理圖Fig.4 Intracadiac electrogram of Case 1

病例2: 患者男，36 歲，反復(fù)心悸9 年，加重伴氣促1 年。 多年來多次心電圖都表現(xiàn)為心房顫動，規(guī)律短長RR 間期，長RR 間期等于短RR 間期的2 倍，呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，電軸右偏。 長期心電圖表現(xiàn)見圖5—圖7。 基礎(chǔ)心律均為心房顫動，呈規(guī)律的長短交替窄QRS 心動過速，或頻率規(guī)律的左右束支傳導(dǎo)阻滯圖形交替的雙向性心動過速。 心電圖診斷為心房顫動，交界性心動過速伴3 ∶2 傳出阻滯，部分1 ∶1 伴交替性左右束支差異性傳導(dǎo)。

圖5 病例2 體表心電圖Fig.5 Surface ECG of Case 2

圖6 病例2 復(fù)查心電圖，與8 年前(圖5)心電圖完全相同F(xiàn)ig.6 Reexamined ECG of Case 2， exactly the same as the ECG 8 years ago(see Fig.5)

圖7 病例2 心悸不適時心電圖Fig.7 ECG of Case 2 in the occurrence of palpitation

多次體表心電圖診斷為房顫心律，交界性心動過速伴3 ∶2 傳出阻滯，部分伴差異性傳導(dǎo)。 交界性心動過速伴交替性左右束支差異性傳導(dǎo)。 超聲心動圖(圖8)示雙房、左室增大，射血分?jǐn)?shù)48.3%，提示存在心動過速性心肌病。

腔內(nèi)電生理圖(圖9)證實存在心房顫動，予肺靜脈隔離消融治療后轉(zhuǎn)為竇性心律(圖10)，頻發(fā)窄QRS 早搏伴間歇性左右束支差傳，并標(biāo)測早搏為左側(cè)希氏束旁室性早搏，HV 間期短于竇性HV 間期，證實左側(cè)希氏束旁室性早搏、室性心動過速。

圖8 病例2 超聲心動圖Fig.8 Ultrasound cardiogram of Case 2

圖9 病例2 腔內(nèi)電生理圖Fig.9 Intracadiac electrogram of Case 2

圖10 病例2 消融后復(fù)查心電圖Fig.10 Reexamined ECG of Case 2 after ablation

半年后心律失常復(fù)發(fā)，再次消融仍然確定為房顫，左側(cè)希氏束旁室性早搏、室性心動過速，部分伴左右束支交替性差異性傳導(dǎo)(圖11)。 將恢復(fù)傳導(dǎo)的肺靜脈電位再次消融隔離后轉(zhuǎn)為竇性心律。 經(jīng)機(jī)械刺激，出現(xiàn)一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，患者及家屬不接受起搏治療，放棄消融。

圖11 病例2 術(shù)后復(fù)發(fā)心電圖Fig.11 Postoperative recurrence ECG of Case 2

本病例極為少見，無休止性希氏束旁室性心動過速病程長達(dá)9 年。 超聲心動圖示雙房及左室增大，射血分?jǐn)?shù)48.1%，提示伴發(fā)心動過速性心肌病。 消融治療終止半年后復(fù)發(fā)，再次消融，機(jī)械刺激后出現(xiàn)一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，因患者及家屬不接受起搏器安裝而放棄治療。 此類疾病治療比較棘手，容易復(fù)發(fā)。

病例3: 患者男，19 歲，反復(fù)心悸1 年。 曾診斷為慢快型房室結(jié)折返性心動過速(圖12)；心內(nèi)電生理圖(圖13)示HV 間期(35 ms)短于竇性HV 間期(75 ms)，證實為右側(cè)希氏束起源室性心動過速。

圖12 病例3 心悸發(fā)作時體表心電圖Fig.12 Surface ECG of Case 3 in the occurrence of palpitation

圖13 病例3 腔內(nèi)電生理圖Fig.13 Intracadiac electrogram of Case 3

本例患者曾被診斷為慢快型房室結(jié)折返性心動過速，腔內(nèi)電生理圖排除房室結(jié)折返性心動過速，明確為希氏束起源室性心動過速。 因風(fēng)險較大患者及家屬放棄消融治療。

病例4:患者男，52 歲，反復(fù)心悸1 年。 曾在外院診斷為房性早搏、交界性早搏，在本院復(fù)查心電圖表現(xiàn)為高位室性早搏，部分伴室房逆?zhèn)?圖14)；室性并行心律(圖15)；腔內(nèi)電生理圖(圖16)證實為希氏束起源室性早搏。 竇性HV 間期54 ms；早搏時HV 間期31 ms，略短于竇性HV 間期。

本例外院動態(tài)心電圖曾誤診為頻發(fā)房性早搏、交界性早搏，復(fù)查體表心電圖考慮為希氏束起源室性并行心律，為腔內(nèi)電生理圖所證實。

希氏束起源室性早搏伴隱匿性傳導(dǎo)還可導(dǎo)致偽二度房室傳導(dǎo)阻滯。 圖17 正是1 個希氏束起源室性早搏伴隱匿性傳導(dǎo)導(dǎo)致偽二度房室傳導(dǎo)阻滯的病例。

希氏束及其附近起源早搏及心動過速，由于QRS 形態(tài)多與自身竇性心律類似，或輕度變形，同樣會發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，導(dǎo)致心電圖辨別困難，極易誤診為交界性早搏及交界性并行心律，甚至被誤判為房室結(jié)1 ∶2、1 ∶3 傳導(dǎo)。

圖16 病例4 腔內(nèi)電生理圖Fig.16 Intracadiac electrogram of Case 4

圖17 希氏束起源室性早搏伴隱匿性傳導(dǎo)致偽二度房室傳導(dǎo)阻滯Fig.17 Premature ventricular contraction originated from His bundle complicating concealed conduction，resulting in false second degree atrioventricular block

隨著腔內(nèi)電生理技術(shù)的普及和發(fā)展，近幾年越來越多既往曾被體表心電圖診斷為交界性并行心律或交界性心動過速、部分曾被診斷為慢快型房室結(jié)折返性心動過速的病例，以及部分被診斷為房室結(jié)1 ∶2、1 ∶3 傳導(dǎo)的病例經(jīng)過腔內(nèi)電生理檢查，被證實為希氏束起源室性并行心律及室性心動過速，因此需要提高對希氏束起源室性早搏心電圖的認(rèn)識。 觀察發(fā)現(xiàn)，左側(cè)希氏束附近起源室性早搏或室性心動過速心電圖表現(xiàn)為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，右側(cè)希氏束附近起源室性早搏及室性心動過速與自身竇性QRS 波群形態(tài)非常接近，因此根據(jù)心電圖表現(xiàn)可以作出左右希氏束起源的初步判斷。

希氏束主干不能發(fā)生折返性心動過速，但可產(chǎn)生自律性機(jī)制的室性心律失常，多以并行心律形式出現(xiàn)。 希氏束遠(yuǎn)端分叉與分支之間可能會形成微折返，導(dǎo)致折返性室性心動過速，甚至出現(xiàn)持續(xù)性無休止性室性心動過速，引發(fā)心動過速性心肌病[5]。 觀察發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形或伴有電軸右偏者，多為左側(cè)希氏束起源。

希氏束起源室性早搏因室房逆?zhèn)靼榍皞髯铚[匿性傳導(dǎo)，可導(dǎo)致偽二度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。 希氏束起源室性心律失常多為非器質(zhì)性室性心律失常，在青少年、成年人及老年人中均可出現(xiàn)，且無性別差異。 部分患者藥物治療效果不佳，消融存在發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，也容易復(fù)發(fā)，須引起重視。