張淑桂 周銅霞 吳業(yè)新 劉志英

我國(guó)現(xiàn)有心血管疾病患者近3 億人，因心血管疾病死亡的人數(shù)占所有疾病死亡總?cè)藬?shù)的40%，而且心血管疾病發(fā)病率逐年上升，治療負(fù)擔(dān)亦隨之加重[1]。 心電圖是診斷心血管疾病的主要方法，通過(guò)捕捉異常心電信號(hào)，能夠幫助醫(yī)生快速診斷、及早治療和改善患者預(yù)后[2]。 以往心電圖工作人員需要獨(dú)立攜帶心電設(shè)備往返于不同的住院病區(qū)，為患者提供床邊心電圖服務(wù)，不僅耗費(fèi)人力、時(shí)間，工作負(fù)荷重，而且由于個(gè)人診斷水平的差異，也難以保證所有患者均能接受高水平的心電診斷服務(wù)。 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心則有效避免了這一弊端，可使區(qū)域內(nèi)住院患者都能享受到同質(zhì)化的心電診斷技術(shù)[3-4]。 我院自2012 年年底成立區(qū)域性心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心以來(lái)，不僅使臨淄區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享本院的心電圖診斷服務(wù)，也通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室的心電圖會(huì)診。 本文通過(guò)回顧性分析，探討區(qū)域性心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心在醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 資料

2012 年年底，我院正式成立區(qū)域性心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心，2013 年正式運(yùn)行。 院外覆蓋臨淄區(qū)轄區(qū)內(nèi)158 家社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，院內(nèi)覆蓋40 個(gè)終端采集系統(tǒng)，包括住院病區(qū)34 個(gè)、門(mén)診科室6 個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 組織培訓(xùn) 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心工作人員除具備心電圖相關(guān)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資格外，均接受心電圖診斷技術(shù)統(tǒng)一培訓(xùn)。 每周由科室組織一次心電圖診斷技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)操作流程及心電圖診斷報(bào)告進(jìn)行了規(guī)范和統(tǒng)一。 中心工作人員定期輪流去上級(jí)醫(yī)院參加進(jìn)修學(xué)習(xí)或參加學(xué)術(shù)會(huì)議，接受上級(jí)心電檢測(cè)專(zhuān)家的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保經(jīng)常接收新知識(shí)、新技術(shù)。

1.2.2 心電圖采集及診斷流程 由會(huì)診中心副主任醫(yī)師及以上資格醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室心電采集終端工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括心電圖機(jī)操作及心電軟件的使用，均經(jīng)實(shí)際操作考核合格，確保心電圖采集質(zhì)量。 診斷中心心電圖診斷流程:各臨床科室醫(yī)生床邊完成住院患者心電圖檢查，通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳至?xí)\中心；由會(huì)診中心工作人員作出診斷，再經(jīng)審核人員審核，確認(rèn)診斷無(wú)誤后，出具心電圖報(bào)告；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳回各臨床科室終端，終端打印心電圖報(bào)告單。 如發(fā)現(xiàn)異常心電圖，必要時(shí)同時(shí)與臨床科室醫(yī)生溝通確診。如為急性心肌梗死患者，則直接通知胸痛中心，開(kāi)通綠色通道救治。 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心實(shí)行24 h 值班制。

1.2.3 心電圖危急值報(bào)告流程 當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電圖危急值時(shí)，心電圖室首先確認(rèn)檢查結(jié)果的正確性，確保結(jié)果無(wú)誤。 報(bào)告發(fā)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。 心電圖室在5 min 內(nèi)電話通知相關(guān)科室護(hù)士站，及時(shí)報(bào)告危急值結(jié)果，并進(jìn)行規(guī)范記錄。 護(hù)士接到危急值報(bào)告后，規(guī)范記錄危急值報(bào)告結(jié)果，并在5 min 內(nèi)向患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告。 病房或門(mén)急診醫(yī)師接到危急值報(bào)告后及時(shí)處理并記錄。

1.2.4 質(zhì)量控制 診斷報(bào)告采用雙人簽名制度，即由工作人員完成診斷后，再由審核人員進(jìn)行復(fù)核。 每月由科室質(zhì)量控制小組隨機(jī)抽查心電圖診斷報(bào)告質(zhì)量，每月組織一次心電圖診斷經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心成立后醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖工作量 統(tǒng)計(jì)2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖工作量、異常心電圖檢出率、常見(jiàn)異常心電圖類(lèi)型檢出率。

1.3.2 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心成立前后心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 統(tǒng)計(jì)2013—2019 年每年心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率，并與會(huì)診中心成立前(選取2012 年)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。 心電圖診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)參照《AHA/ACC/HRS 2009 心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析指南》[5]作出最終診斷；心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率＝每年心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確例數(shù)/每年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖工作量×100%。 每年心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確例數(shù)＝每年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖工作量- 不規(guī)范診斷例數(shù)。 不規(guī)范診斷包括錯(cuò)誤診斷，診斷報(bào)告有多余標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、多余空格，竇性心律不齊誤寫(xiě)為正常等。

1.3.3 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心成立后醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖危急值患者例數(shù) 統(tǒng)計(jì)2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖危急值患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，率隨年度的變化應(yīng)用Cochran-Armitage 趨勢(shì)檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖工作量

2013—2019 年，醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)異常心電圖檢出率為59.08%(317 340/537 101)，其中，最常見(jiàn)的4 種異常心電圖中，ST 及T 波改變檢出率為38.67%(122 714/317 340)、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯檢出率7.73%(24 530/317 340)、房性早搏檢出率4.28%(13 581/317 340)、 心 房 顫 動(dòng) 檢 出 率 3.99%(12 658/317 340)。 見(jiàn)表1。

2.2 2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖危急值患者例數(shù)

2013—2019 年，醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖危急值患者累計(jì)643 例。 其中，最常見(jiàn)的心電圖危急值包括急性心肌梗死、心率＜40 次/min 的心動(dòng)過(guò)緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯。 見(jiàn)表2。

2.3 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心成立前后心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率比較

心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心成立后，2013—2019 年心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率均顯著高于2012 年(P 均＜0.01)，且心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率呈逐年上升趨勢(shì)(Z ＝67.583，P ＜0.01)。 見(jiàn)表3。

表1 2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖工作量情況Tab.1 ECG workload of hospital intranet from 2013 to 2019

表2 2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖危急值情況匯總Tab.2 Summary of ECG critical values of hospital intranet from 2013 to 2019

3 討論

心血管疾病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康及生命，也是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]。 我院作為臨淄區(qū)規(guī)模最大、技術(shù)力量最強(qiáng)的醫(yī)療中心，住院患者人數(shù)逐年增加。 從表1 可見(jiàn)，2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖工作量累計(jì)高達(dá)537 101 人次，說(shuō)明心電圖檢查需求量巨大。 而能否快速、準(zhǔn)確地作出心電圖診斷，直接影響醫(yī)院的心血管疾病防治水平[7]。

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是區(qū)域醫(yī)療中心發(fā)展的基礎(chǔ)，為心電遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的建設(shè)創(chuàng)造了條件[8]。 心電遠(yuǎn)程會(huì)診能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)距離情況下對(duì)大規(guī)模人群的長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)[9]。 借助心電遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，醫(yī)院心電會(huì)診中心通過(guò)醫(yī)院外網(wǎng)已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)與社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖信息的互聯(lián)互通，從而使基層就醫(yī)人群共享醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源；同時(shí)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，心電圖會(huì)診中心也能夠?yàn)樽≡夯蜷T(mén)診患者提供便捷、準(zhǔn)確的心電圖診斷服務(wù)，尤其可以預(yù)測(cè)心梗性猝死[10]，有利于臨床醫(yī)生為心血管疾病患者及時(shí)采取治療措施，提高救治效率[11]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2013—2019 年，院內(nèi)網(wǎng)異常心電圖檢出率為59.08%，一是說(shuō)明我院就診人群中心血管疾病發(fā)病率較高，應(yīng)當(dāng)引起重視；二是說(shuō)明通過(guò)區(qū)域性心電會(huì)診中心能夠?yàn)樽≡夯颊呋蜷T(mén)診就醫(yī)患者最快出具診斷報(bào)告，第一時(shí)間確診病情，為臨床醫(yī)生提供救治患者的科學(xué)依據(jù)。

表3 心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心成立前后心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率比較Tab.3 Comparison of accuracy rate of ECG diagnosis report before and after establishment of ECG remote consultation center

心電圖危急值指的是可危及患者生命的心電圖改變，若患者得不到及時(shí)有效的干預(yù)和救治，極易危及生命[12]。 本研究結(jié)果顯示，2013—2019 年醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)心電圖危急值患者累計(jì)643 例。 數(shù)據(jù)充分說(shuō)明心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心不僅可實(shí)現(xiàn)信息互通、資源共享，優(yōu)化檢查流程、提高工作效率，還能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖危急值患者，使臨床醫(yī)師第一時(shí)間獲得來(lái)自心電圖醫(yī)師的心電圖檢查信息，使急危重癥患者獲得及時(shí)有效的治療，從而提高救治效率，保障醫(yī)療安全[13]。 此外，了解危急值后臨床醫(yī)師能夠?qū)颊呒皶r(shí)采取臨床處理措施并評(píng)估預(yù)后情況；通過(guò)對(duì)心電圖危急值進(jìn)行集中討論學(xué)習(xí)，可進(jìn)一步提高心電圖醫(yī)師對(duì)心電圖危急值的診斷和認(rèn)識(shí)能力。

本研究結(jié)果顯示，2013—2019 年心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率均顯著高于2012 年，且心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率呈逐漸上升趨勢(shì)。 分析認(rèn)為:科室組織心電圖工作人員經(jīng)常參加進(jìn)修和培訓(xùn)，得到上級(jí)心電監(jiān)測(cè)專(zhuān)家的指導(dǎo)等，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源的共享，為提高心電診斷技術(shù)人員的診斷水平奠定了良好的基礎(chǔ)；心電圖診斷報(bào)告雙人審核和簽名制度，有利于不同診斷水平的工作人員查漏補(bǔ)缺，能在一定程度上彌補(bǔ)年輕技術(shù)人員診斷經(jīng)驗(yàn)的不足，并無(wú)形中為他們提供了向經(jīng)驗(yàn)豐富同行學(xué)習(xí)的好機(jī)會(huì)。另外，心電遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)是互聯(lián)網(wǎng)思維的產(chǎn)物，能突破時(shí)間、空間、人力、物力的限制，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)心電監(jiān)測(cè)對(duì)象的全覆蓋[14-15]，心電圖工作人員無(wú)須往返于不同病區(qū)，大大降低了工作負(fù)荷，節(jié)約了時(shí)間，使大家有更多的精力鉆研業(yè)務(wù)。 上述這些因素，均有助于提高心電圖工作人員的診斷水平。

需要指出的是，2013—2019 年，每年仍有一定比例的不規(guī)范診斷報(bào)告，分析原因，可能與工作量較大時(shí)，復(fù)審人員視力過(guò)度疲勞，不易發(fā)現(xiàn)格式錯(cuò)誤有關(guān)，因此我們建議工作量較大時(shí)應(yīng)實(shí)行彈性排班，增加復(fù)審人員，避免過(guò)度疲勞，保障復(fù)審質(zhì)量。

綜上所述，區(qū)域性心電遠(yuǎn)程會(huì)診中心不僅能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院各臨床科室快捷提供心電圖診斷，及早發(fā)現(xiàn)心電圖危急值患者，使患者及時(shí)獲得診治，而且有助于提高心電圖工作人員業(yè)務(wù)能力，提高心電圖診斷報(bào)告準(zhǔn)確率。