彭鼎 溫偉誼 向晉濤 章富君

心電散點圖是分析心律失常的重要方法,也是深入了解心律失常電生理機制的重要工具[1]。同類型的心律失常在不同條件下發(fā)生不同的電生理機制,會形成完全不同的心電散點圖特征,從而導(dǎo)致診斷困難甚至誤診。筆者遇到竇性心動過緩并交界性自主節(jié)律一例,其具有兩種完全不同的心電散點圖特征,報道并分析如下。

患者男性,71歲,因心悸、胸悶就診。行24 h動態(tài)心電圖檢查,記錄儀和分析軟件為翰林經(jīng)緯科技(北京)有限公司產(chǎn)品。圖1為患者整體的t-RR 散點圖,見前段及后段的t-RR 散點圖特征不同,此時使用分時散點圖方法逐段分析。

前段t-RR 散點圖(圖1A)頂部呈密集“實線”,下層呈散在的稀疏點集,對應(yīng)的Lorenz-RR 散點圖(圖2B)呈“棒球拍”與“曲尺狀”兩種特征點集的組合,“棒球拍”圖形的遠端為交界性自主節(jié)律,近端為竇性心律,其中間兩種節(jié)律都有,提示為:竇性心動過緩、交界性自主節(jié)律[2]。運用Lorenz-RR散點圖逆向回放技術(shù),選取典型心電圖片段(圖3),證實了該診斷。

圖1 患者全程t-RR 散點圖

后段的t-RR 散點圖(圖1B)呈3條密集且平行的線條,對應(yīng)的Lorenz-RR 散點圖(圖2C)呈4分布。從圖2C(④)中逆向回放典型心電圖片段(圖4A),見P波與QRS波規(guī)律出現(xiàn),P-P與R-R 頻率相近,P 波靠前時PR 間期＜120 ms,P波從R 波之前逐漸向后移動,符合等頻性房室分離的心電圖特征[3]。心電圖片段(圖4B)可見一次交界性節(jié)律(R9)后提前出現(xiàn)呈右束支阻滯形態(tài)的QRS波(R10),其前可見融合于T 波內(nèi)的相關(guān)P波,說明發(fā)生了竇性奪獲;奪獲之后的下次心搏仍為交界性節(jié)律(R11),證明竇性心律自律性并未增高,奪獲-交界性節(jié)律間期(R10-R11＝1 236 ms)明顯比基礎(chǔ)交界性節(jié)律間期(R11-R12＝1 480 ms)短,考慮系竇性奪獲后節(jié)律重整;奪獲-交界性節(jié)律間期的變短,將會使后續(xù)的竇性激動更易落在交界性節(jié)律之后,再次形成奪獲-交界性節(jié)律組合。幾乎所有的奪獲均呈該種特征,而奪獲、奪獲后交界性節(jié)律、奪獲前交界性節(jié)律組成了圖2C 中的①、②、③點集;他們之間3種相對固定的R-R 間期,與圖1B 的t-RR散點圖分層特征也完全相符。

圖2 不同時段的Lorenz-RR 散點圖

圖3 從圖2B中逆向回放的典型心電圖片段(20 m V)

圖4 從圖2C中逆向回放的典型心電圖片段(20 m V)

討論 本病例后段呈特殊4分布Lorenz-RR 散點圖是多種因素系統(tǒng)協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。連續(xù)的交界性自主心搏在散點圖45°等速線上形成了點集④,其長軸的長度反映了交界性自主節(jié)律具有一定心率變化范圍[4],由于本例為竇性心動過緩,其竇性心率較慢,整體上慢于交界性自主節(jié)律,偶爾與交界性心律的頻率相當(dāng);交界性節(jié)律為主導(dǎo)節(jié)律,以自己的固有頻率發(fā)放沖動,故稱之為交界性自主節(jié)律(不稱交界性逸搏節(jié)律)。當(dāng)竇性激動傳導(dǎo)至房室交界區(qū)時,只有當(dāng)交界區(qū)脫離了絕對不應(yīng)期時,P波才能經(jīng)房室結(jié)下傳引起心室激動,當(dāng)竇性激動慢到剛好落到交界性激動后面,而交界性區(qū)域又剛好從不應(yīng)期中部分恢復(fù)(下傳時PR 間期延長)或完全恢復(fù)(下傳時PR 間期正常),則激動下傳引起心室激動,形成稱之為逸搏-奪獲的現(xiàn)象。

此例為什么形成反復(fù)逸搏-奪獲的現(xiàn)象呢? 可用“趨同性”解釋,所謂的“趨同性”就是“同步化”。傳統(tǒng)的“趨同”的心電圖表現(xiàn)為:原來較慢的P 波,逐漸與后面的QRS 波接近,隨后與QRS波同時發(fā)生,P波埋藏于QRS波之中,這種情況可能持續(xù)數(shù)搏、數(shù)分乃至10余分鐘,以后P 波又穿出QRS波[5]。此例竇性心律的頻率稍慢于交界性自主節(jié)律的頻率,此例的“趨同性”是由于兩節(jié)律頻率接近,且交界性節(jié)律具有感知前一個QRS波,且在其后固有時距發(fā)放沖動的特點決定的,竇性P波不會出現(xiàn)在交界性自主心律中間位置(即使出現(xiàn),則竇性P下傳產(chǎn)生QRS波,也會使其后的交界性節(jié)律延遲發(fā)生),只會出現(xiàn)在其附近,此為交界性搏動后,竇性奪獲提供了條件。

此例心電圖中,兩種節(jié)律在“趨同”時,卻未見竇性心率加速現(xiàn)象,而在竇性奪獲后,反而出現(xiàn)“交界性節(jié)律加速”現(xiàn)象,即JNJ中的NJ間期明顯短于JJ間期,筆者稱之為“重整”,此現(xiàn)象與魏登斯基易化作用后的NJ間期短于JJ間期類似[6]。NJ間期的縮短又為下一次竇性激動落在交界性自主節(jié)律之后奪獲創(chuàng)造了條件,如此有規(guī)律的反復(fù),就形成了本例特有的4分布散點圖特征。

奪獲后NJ間期為什么會縮短,其具體的機制尚不明確,推測與心室腔的容量(牽拉)有關(guān),因為奪獲之前心率慢(JJ間期長),心室的舒張期長,心室充盈量充分,每搏量多。奪獲聯(lián)律間期短,心室舒張期短,心室充盈量不充分,此次心搏的搏出量驟減,反射性引起交界性節(jié)律加速,這是一種生理性代償機制。“趨同理論”認為當(dāng)心臟內(nèi)的兩種節(jié)律相差較大(＞25%)不會產(chǎn)生“同步化”,本例前段心率中竇性心律與交界性心律頻率相差較大,故表現(xiàn)一般的“曲尺狀”散點圖,故不能稱“竇性奪獲”,只是一般情況下的竇性傳導(dǎo)的心律。后段心率發(fā)生“趨同性”,才發(fā)生了有規(guī)律的逸搏-奪獲現(xiàn)象,并重整了交界性心律。