楊玉鳳，葉立漢，歐慶連，戴怡奇，馬德奎，何忠南

乳腺癌術(shù)后患者因手術(shù)影響淋巴及血液循環(huán)，導(dǎo)致患側(cè)上肢活動范圍受限，活動耐力降低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)一步限制患者的活動，使患者的生活質(zhì)量下降[1]。為了找到解決問題的方案，加大患者肩關(guān)節(jié)活動度，提升運(yùn)動耐力并減少并發(fā)癥的發(fā)生率，于術(shù)后早期常規(guī)行上肢功能鍛煉已應(yīng)用于臨床[2]。但是仍存在術(shù)后恢復(fù)情況并不理想的患者，早期階段性康復(fù)鍛煉步驟更加細(xì)化，內(nèi)容更加具體，故本研究對乳腺癌術(shù)后患者予以早期階段性康復(fù)鍛煉的臨床效果進(jìn)行探討，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后選取我院2016年1月～2019年6月收治的62例擬行乳腺癌手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]并行手術(shù)治療患者；②能有效配合行早期功能鍛煉者；③心態(tài)樂觀健康的患者；④可主觀表達(dá)病情恢復(fù)情況者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抑郁情緒的患者；②不能有效配合功能鍛煉者；③合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；④殘疾患者。獲得患者及家屬簽署的知情同意書后隨機(jī)分為兩組，各31例。對照組患者年齡(47.36±5.18)歲；左側(cè)乳腺癌15例，右側(cè)14例，雙側(cè)2例；Ⅰ期7例，Ⅱ期18，Ⅲ期6例。觀察組患者年齡(48．08±5.21)歲；左側(cè)乳腺癌13，右側(cè)15例，雙側(cè)3例；Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期5例。兩組患者一般資料具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)，行淋巴清掃，麻醉方式及手術(shù)方式相同。術(shù)后監(jiān)測生命體征，無不良反應(yīng)者于1 d后開始進(jìn)食，3 d后換藥，并針對不同情況予以對癥處理。

對照組患者按常規(guī)實(shí)施功能鍛煉：患肢術(shù)后3 d內(nèi)肩關(guān)節(jié)及患側(cè)上肢制動，可主動和被動活動手指，避免上肢外展。術(shù)后4～5 d可輕微活動肘部，平臥床上，向上抬高肘部，重復(fù)此操作，避免撕裂傷口。術(shù)后7 d行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。同時(shí)讓患者自己完成穿衣、刷牙、持筷吃飯等日常生活事宜。

觀察組實(shí)施早期階段性康復(fù)鍛煉：患者于術(shù)前1周開始活動肩關(guān)節(jié)，由前向后做聳肩動作，每組15次，每組間隔2 min，每天共行4組；在行肩關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)，貫穿深呼吸鍛煉：鼻腔緩慢吸氣至腹部隆起，后用口緩慢呼氣。術(shù)后第1天行肩關(guān)節(jié)活動，以肘關(guān)節(jié)帶動肩關(guān)節(jié)進(jìn)行運(yùn)動：平臥床上，向上、向下活動肘部，以能耐受的最大疼痛程度為限，避免撕裂傷口，每天共完成20次，分4組完成。術(shù)后第2天在第1天鍛煉基礎(chǔ)上增加鍛煉內(nèi)容：患者取坐位，將雙側(cè)肩主動向后夾緊，活動范圍以患者能忍受的疼痛程度為限，10次/d，分2組完成。術(shù)后第3天開始根據(jù)患者的耐受情況，雙肩向后夾緊動作增加至20次/d；術(shù)后鍛煉過程中每天均完成深呼吸10次。鍛煉的同時(shí)讓患者自己完成穿衣、刷牙、持筷吃飯、開關(guān)門、從高處取物等動作。并且在患者自我感覺可以承受的范圍內(nèi)，重復(fù)上述生活動作，有意識地加強(qiáng)鍛煉。兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后1個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度、運(yùn)動耐力及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。肩關(guān)節(jié)活動度評價(jià)：采用圓盤量角器測定患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收角度、外展角度、后伸角度、前屈角度；運(yùn)動耐力采用8 min步行測試[4]進(jìn)行評價(jià)：最大心率持續(xù)時(shí)間為快步行走直至患者感覺勞累時(shí)的心率持續(xù)時(shí)間，最大心率持續(xù)時(shí)間越長耐力越好；運(yùn)動距離是指8 min所走的總路程，距離越長耐力越好[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較 見表1。觀察組患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、后伸、前屈角度均大于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.2兩組患者運(yùn)動耐力情況比較 見表2。觀察組患者最大心率持續(xù)時(shí)間及8 min步行距離均大于對照組(P<0.01)。

表2 兩組患者運(yùn)動耐力情況比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、上肢水腫、皮下積液)發(fā)生率低于對照組(χ2=4.77，P<0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

乳腺癌患者一般行淋巴結(jié)清掃根治術(shù)，手術(shù)范圍較大，可能會阻礙患側(cè)上肢血液及淋巴的回流，會增大其切口感染、上肢水腫、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生幾率。瘢痕組織的形成可嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)活動度，降低患者的運(yùn)動耐力[4]。早期階段性功能鍛煉在制定詳細(xì)的鍛煉方案后可對鍛煉的細(xì)節(jié)及內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化，活動到每一塊肌肉，具有層次感，活動強(qiáng)度循序漸進(jìn)地提升，考慮對于乳腺癌術(shù)后患者可能會有積極的作用，故進(jìn)行本研究。

早期階段性康復(fù)鍛煉主要是針對不同的患者制定適合其乳腺癌術(shù)后恢復(fù)的功能鍛煉方案，階段性功能鍛煉具體到鍛煉內(nèi)容及時(shí)間，可以最大程度加強(qiáng)局部血液循環(huán)，加快水腫的消除，防止瘢痕增生在術(shù)后早期形成，增強(qiáng)患者體質(zhì)。在鍛煉過程中，進(jìn)一步增強(qiáng)肌肉的力量，防止粘連形成。階段性功能鍛煉中的深呼吸運(yùn)動加強(qiáng)了肋間肌、膈肌等呼吸肌的運(yùn)動，從而加大肺泡的擴(kuò)張，增大胸廓的容積，增強(qiáng)患者的呼吸功能，間接增強(qiáng)其運(yùn)動耐力。

本研究中，觀察組肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、后伸、前屈角度均大于對照組，說明早期階段性康復(fù)鍛煉可提升患者肩關(guān)節(jié)活動度。分析原因，可能是階段性康復(fù)鍛煉將鍛煉的內(nèi)容細(xì)化，使參與肩關(guān)節(jié)活動的背闊肌、胸大肌、大圓肌、肱三頭肌、前鋸肌等均得到有效活動，早期得到了鍛煉，進(jìn)而防止粘連形成，使肩關(guān)節(jié)的活動度得到最大程度的改善。

運(yùn)動耐力是評價(jià)患者身體承受最大運(yùn)動負(fù)荷的能力，可進(jìn)行測量的指標(biāo)有最大心率持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動距離等。本次研究中，觀察組最大心率持續(xù)時(shí)間及8 min步行距離均大于對照組。說明早期階段性康復(fù)鍛煉可提升乳腺癌術(shù)后患者的運(yùn)動耐力，可能是因?yàn)檫\(yùn)動耐力的增強(qiáng)與呼吸運(yùn)動及運(yùn)動鍛煉相關(guān)。本研究中早期階段性康復(fù)鍛煉加強(qiáng)了肋間肌、膈肌等呼吸肌的運(yùn)動，加大肺泡的擴(kuò)張，增強(qiáng)了患者的呼吸運(yùn)動，間接提高了患者的運(yùn)動耐力。

乳腺癌術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)面大、淋巴清掃多、血管受損，導(dǎo)致上肢及腋下等淋巴回流受阻，血液回流不暢，易發(fā)生上肢水腫、皮下積液及切口感染等并發(fā)癥[5-6]。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明早期階段性康復(fù)鍛煉可減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可能的原因是通過功能鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部缺血缺氧狀況，有利于減輕水腫，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，阻止感染的發(fā)生。

綜上所述，早期階段性康復(fù)鍛煉可有效提高乳腺癌術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動度，提高運(yùn)動耐力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。