首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

高血壓患者發(fā)生劇烈頭痛伴惡心、嘔吐癥狀在臨床上十分常見，此時臨床治療均以降壓治療為主，輔以對癥治療。如果患者此時血壓升高幅度與癥狀不相稱時，臨床上往往考慮患者為高血壓腦病或是腦卒中發(fā)生，而忽視另一種疾病——青光眼。

病例

患者男性，66歲，患高血壓10年，因親屬的兒子結(jié)婚，多喝了一些白酒，隨即感到惡心、嘔吐伴頭暈、頭痛，立即送到社區(qū)醫(yī)院就診。當(dāng)時血壓180/100mmHg，心率90次/分，心電圖示左心室肥厚、勞損。醫(yī)生考慮患者惡心、嘔吐、頭痛、頭暈與高血壓有關(guān)，給予硝酸甘油靜點，服用倍他樂克及絡(luò)合喜降低心率及降壓，吸氧。治療半小時后患者感覺惡心、嘔吐、頭痛、頭暈明顯，停硝酸甘油后癥狀有所緩解，血壓控制在150/90mmHg左右。次日晨患者感到頭痛、頭暈明顯伴惡心、眼部不適、視物發(fā)花，沒有肢體活動及言語障礙，測量血壓150/100mmHg，立即送到其他醫(yī)院作腦CT，未見異常，按高血壓、腦供血不足住院治療，并請筆者會診。筆者細致檢查及詢問患者，發(fā)現(xiàn)患者血壓已經(jīng)下降，但是頭痛、頭暈、惡心癥狀加重，而且伴眼部不適、視物發(fā)花、球結(jié)膜充血。筆者用食指觸摸患者眼球，有壓力增高感覺，眼球硬度比鼻尖硬度稍硬一點?；颊叻裾J有青光眼病史，表示看燈光無光環(huán)感，但看物不清，以往沒有這種情況。于是筆者考慮患者患青光眼，目前已有視力變化，應(yīng)建議到大醫(yī)院檢查。經(jīng)檢查，患者的確患青光眼，眼壓左側(cè)47mmHg、右側(cè)44mmHg。

教訓(xùn)

①由于血壓較高，又伴頭痛、頭暈，因此在降壓方面值班醫(yī)生選擇硝酸甘油降壓。從常理來講，值班醫(yī)生當(dāng)初的考慮是對的，但患者血壓降下來后，頭痛、頭暈癥狀反而加重伴惡心，并出現(xiàn)眼部不適、視物發(fā)花，沒有肢體活動及言語障礙，當(dāng)排除了腦梗塞或腦出血后應(yīng)該考慮患青光眼的可能性。②青光眼的種類主要有四種：先天性青光眼、原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼、混合型青光眼。根據(jù)前房前角的形態(tài)及發(fā)病緩急，原發(fā)性青光眼又分為急、慢性閉角型青光眼及開角型青光眼等。急性閉角型青光眼來勢兇猛，癥狀較劇烈，發(fā)病時前房狹窄或完全關(guān)閉，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐、大便秘結(jié)、血壓升高，此時常常掩蓋了眼部癥狀，如眼脹、視力銳減等癥狀，易被誤診為高血壓腦病、腦梗塞、神經(jīng)性頭痛等病變。如果此時給予患者硝酸甘油降壓或輸液過多，可導(dǎo)致眼壓進一步升高。本例患者就是典型病例。③青光眼致盲率高的重要原因之一是許多患者癥狀隱匿，病程發(fā)展緩慢，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷青光眼十分重要?；鶎俞t(yī)生在缺乏眼科專業(yè)檢查設(shè)備的情況下，應(yīng)能通過眼表的改變及患者的主訴進行判斷。眼表改變包括角膜混濁、結(jié)膜充血、瞳孔中等程度散大；患者主訴包括眼痛、眼脹、頭痛、虹視、暫時性視力模糊、癥狀傍晚加劇等。也可以通過手法觸診來粗略估計眼壓高低：眼壓正常時，眼球硬度如鼻尖；眼壓高時，硬度如額頭；眼壓低時，硬度如撅起的嘴唇。④慢性單純性青光眼如能早期診斷，對保護視功能極為重要。以下幾點對早發(fā)現(xiàn)、早診斷很有幫助：a.詢問家族史：家庭成員有青光眼病史，并自覺頭痛、眼脹、視力疲勞，特別是老花眼出現(xiàn)較早者，或頻繁換老花眼鏡的老年人，應(yīng)及時到眼科檢查并定期復(fù)查。b.查眼壓：在青光眼早期眼壓常不穩(wěn)定，一天之內(nèi)僅有數(shù)小時眼壓升高。因此，測量24小時眼壓曲線有助于診斷。c.眼底改變：視盤凹陷增大是青光眼常見的體征之一，因此，可作為開角型青光眼早期診斷指標(biāo)之一。d.查視野：視野是診斷開角型青光眼的一項重要檢查。開角型青光眼在視盤出現(xiàn)病理性改變時，就會出現(xiàn)視野缺損。

如何防治青光眼

①青光眼的主要誘發(fā)因素是長期不良精神刺激，要避免脾氣暴躁、抑郁和憂慮等不良情緒。②不要在強光下或在暗室內(nèi)閱讀，閱讀光線須充足柔和。勿在暗室內(nèi)觀看電視、電影，不要長時間過度用眼。③生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當(dāng)體育鍛煉，睡眠充足。睡眠不安和失眠都容易引起眼壓升高，誘發(fā)青光眼。④飲食宜清淡，多食蔬菜水果，保持大便通暢。辛辣、油膩的食物，酒、濃茶、咖啡等均可導(dǎo)致眼壓升高。適當(dāng)控制進水量，一次飲水不得超過300ml。⑤青光眼最好先用藥物治療，若在最大藥量下仍不能控制眼壓，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)先用低濃度的藥液，后用高濃度的藥液滴眼，并根據(jù)不同藥物有效降眼壓的作用時間，決定每天點藥的次數(shù)，最重要的是要保證在24小時內(nèi)能維持有效藥量。⑥青光眼治療后的隨訪也很重要，即使眼壓已經(jīng)控制，仍應(yīng)每4～6周復(fù)查一次，包括眼壓、眼底和視力，每年應(yīng)檢查一次視野，以保證治療的持續(xù)性和穩(wěn)定性。

青光眼患者禁用散瞳劑及口服或注射阿托品、654-2、硝酸酯類、顛茄類藥物，也慎用地西泮及利眠寧等可升高眼壓的藥物。