天津和平新世紀(jì)婦兒醫(yī)院（300041）曹倩

產(chǎn)后女性在哺乳期大多未轉(zhuǎn)經(jīng)，錯(cuò)誤認(rèn)為其未排卵即為安全期，沒(méi)有采取避孕措施，所以產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生率較高[1]。月經(jīng)規(guī)律的育齡女性在流產(chǎn)后14天左右可再次排卵，如發(fā)生無(wú)保護(hù)性生活，將面臨再次非意愿妊娠。因此產(chǎn)后和流產(chǎn)后避孕至關(guān)重要。2018年國(guó)家發(fā)布了《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范》，還開(kāi)展了產(chǎn)后避孕試點(diǎn)研究，目的為向廣大育齡女性介紹各種避孕方法，指導(dǎo)其合理選擇，正確并堅(jiān)持使用，以減少或避免非意愿妊娠，保護(hù)女性身心健康[2]。

臨床上比較常見(jiàn)的避孕方法有：宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、避孕套、女性絕育術(shù)、男性絕育術(shù)、長(zhǎng)效避孕針、復(fù)方短效口服避孕藥等。宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長(zhǎng)效避孕針是長(zhǎng)效的避孕方法，如正確使用，避孕效果較好，如有再次妊娠意愿，可停止使用[3]。

1 產(chǎn)后避孕

產(chǎn)后女性在產(chǎn)后較短時(shí)期內(nèi)進(jìn)行人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，且對(duì)生殖健康有更嚴(yán)重的影響。而兩次生育時(shí)間間隔較短對(duì)母親、胎兒、新生兒等有不良影響，所以世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，兩次生育時(shí)間間隔至少2年[4]。此時(shí)期可選擇宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長(zhǎng)效避孕針等長(zhǎng)效避孕方法，也可使用避孕套等短效避孕方法，但要正確使用。

1.1 宮內(nèi)節(jié)育器

1.1.1 含銅宮內(nèi)節(jié)育器（IUD） IUD是高效、可逆的避孕方法，避孕機(jī)制為在宮內(nèi)持續(xù)釋放具有生物活性、有較強(qiáng)抗生育能力的銅離子，對(duì)精子和胚胎有毒性作用，干擾著床[5]。IUD分為T形、V形、宮形等多種形態(tài)，包括TCu-IUD、VCu-IUD、母體樂(lè)、宮銅宮內(nèi)節(jié)育器、吉妮環(huán)、愛(ài)母功能型宮內(nèi)節(jié)育器等。我國(guó)普遍使用的是TCu220C，國(guó)際上使用最多的為TCu380AIUD。IUD的有效期不超過(guò)10年，避孕有效率均在90%以上。IUD價(jià)格親民，操作簡(jiǎn)便，避孕效果佳，副作用輕微且較少發(fā)生，一旦考慮再次妊娠，可立即取出。

IUD的發(fā)展趨勢(shì)為：①形狀更順應(yīng)子宮的形態(tài)。②有效物質(zhì)銅更趨于微粒化、納米化。③對(duì)IUD的使用材料進(jìn)行改良，減少變形發(fā)生率，銅環(huán)溶解率低、生物材料質(zhì)量更輕，且人體副反應(yīng)降低；目前還在研發(fā)更多新型材料，期待減少有效期后更換IUD的不便和痛苦[6]。

1.1.2 含孕激素的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（IUS）IUS使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生非炎癥性反應(yīng)，改變宮腔內(nèi)環(huán)境，使受精卵著床困難而發(fā)揮避孕的作用[7]。

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（商品名曼月樂(lè)）被越來(lái)越多的人知曉，使用率逐年升高。它分為兩種劑型，一種支架尺寸32×32mm，含LNG52mg，每日釋放20μg，放置時(shí)間為5年。另一種支架尺寸28×30mm，含LNG13.5mg，每日釋放8～12μg，放置時(shí)間為3年。該制劑的適應(yīng)證除避孕外，還可治療特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多，即非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過(guò)多[8]。曼月樂(lè)取出后，女性可恢復(fù)到正常的生育狀態(tài)，其主要副作用為月經(jīng)變化，表現(xiàn)為點(diǎn)滴出血，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。取器后恢復(fù)正常。

國(guó)際上市的IUS還有Skyla、Liletta等，其成分均為左炔諾孕酮（LNG）。Skyla LNG的含量為13.5mg，有效期3年[9]。Skyla支架上部有一個(gè)銀環(huán)，可利用超聲對(duì)其進(jìn)行定位，且支架的體積較小，更易于放置和取出。Liletta的材料是聚乙烯，為T形IUD，LNG的含量為52mg，有效期5年[10]。第一年脫落率較低。當(dāng)前仍在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，期望延長(zhǎng)使用期限[9]。

1.1.3 產(chǎn)后放置時(shí)機(jī) 一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究表明，若產(chǎn)婦不考慮哺乳，在胎盤娩出后至產(chǎn)后2天這段時(shí)期放置Cu-IUD和LNGIUS，較產(chǎn)后其他時(shí)期脫落率低，且不增加出血、穿孔和感染的危險(xiǎn)。我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)規(guī)定：產(chǎn)后42日惡露已凈，會(huì)陰傷口愈合，子宮恢復(fù)正常，可放置IUD或LNGIUS；哺乳期放置應(yīng)先排除早孕。

1.2 皮下埋植劑 皮下埋植劑是將一定量的孕激素放在硅膠囊管中，然后將此管埋藏于皮下，使其緩慢地釋放少量孕激素，從而起到避孕的作用[6]。我國(guó)有6根型、2根型和單根型。有效期分別為5年、4年和3年。適宜人群為40歲以下需要長(zhǎng)期避孕的女性，尤其適合使用宮內(nèi)節(jié)育器容易失敗、不能按時(shí)堅(jiān)持服用口服避孕藥及對(duì)絕育手術(shù)有顧慮的女性。優(yōu)點(diǎn)為避孕效果好，有效率達(dá)99%以上；避孕作用時(shí)間長(zhǎng)；藥物反應(yīng)小，因其只有孕激素，不含雌激素，副作用??；具有可復(fù)性，取出后可很快恢復(fù)生育能力。國(guó)內(nèi)外已上市的皮下埋植避孕劑都不能自行降解，使用期滿后需手術(shù)取出。缺點(diǎn)是有效期后需要取出，目前的研發(fā)方向是針對(duì)該缺點(diǎn)，渴望生產(chǎn)出可降解材料[11]。

臨床研究證實(shí)，出生6周以上的嬰兒，其母親使用皮下埋植劑，不會(huì)通過(guò)乳汁對(duì)嬰兒造成傷害[12]。但出生6周以內(nèi)的新生兒，其母親使用甾體激素，是否會(huì)通過(guò)乳汁對(duì)其造成傷害，還無(wú)明確結(jié)論。所以，從安全角度考慮，WHO建議：產(chǎn)后哺乳女性，若考慮使用皮下埋植劑，可在產(chǎn)后6周后使用，產(chǎn)后6周內(nèi)不建議使用[11]。產(chǎn)后不考慮哺乳的女性，使用皮下埋植劑的時(shí)機(jī)不受限制。除此之外，還應(yīng)注意患有急性深靜脈血栓、肺栓塞、重度肝硬化、肝細(xì)胞腺瘤或肝細(xì)胞癌的女性，不宜使用該避孕方法。

1.3 長(zhǎng)效避孕針 目前我國(guó)的長(zhǎng)效避孕針，主要分為兩種。一種為單孕激素制劑，另一種為雌、孕激素復(fù)合制劑，二者有效率均達(dá)98%以上。尤其適合因胃腸道反應(yīng)，不愿使用口服避孕藥的女性。雌、孕激素復(fù)合制劑，因激素含量大，副作用較大，已基本不用。單孕激素制劑對(duì)乳汁影響小，哺乳期女性可選擇使用。醋酸甲羥孕酮避孕針，每3個(gè)月注射1次；庚炔諾酮避孕針，每2個(gè)月注射1次。

2 流產(chǎn)后避孕

流產(chǎn)包括早期妊娠流產(chǎn)和中期妊娠流產(chǎn)，人工流產(chǎn)包括藥物流產(chǎn)、負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)和引產(chǎn)。人工流產(chǎn)對(duì)女性的身心健康和生育能力損害較大，可出現(xiàn)宮腔粘連、盆腔炎等并發(fā)癥，還可導(dǎo)致繼發(fā)不孕。重復(fù)流產(chǎn)和高危人工流產(chǎn)對(duì)女性的生殖健康影響更大。

兩年內(nèi)有生育計(jì)劃的夫婦，可指導(dǎo)采用復(fù)方短效口服避孕藥、長(zhǎng)效避孕針或避孕套避孕方法。兩年內(nèi)無(wú)妊娠計(jì)劃的夫婦，可選擇宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑和長(zhǎng)效避孕針。有些女性不愿使用長(zhǎng)效避孕方法，可考慮使用復(fù)方短效口服避孕藥或避孕套，但必須堅(jiān)持和正確使用[3]。

2.1 IUD 國(guó)際指南建議早期妊娠流產(chǎn)后可立即放置CuIUD和LNG-IUS。我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)建議人工流產(chǎn)后可立即放置，但建議自然流產(chǎn)第一次月經(jīng)結(jié)束后、藥物流產(chǎn)兩次正常月經(jīng)后放置。國(guó)內(nèi)外指南均建議中期妊娠引產(chǎn)后可立即放置宮內(nèi)節(jié)育器。人工流產(chǎn)術(shù)后或中期妊娠引產(chǎn)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器的優(yōu)點(diǎn)是因?qū)m頸口松而具有較高的成功率，而且可避免二次手術(shù)。但如果宮腔深度超過(guò)10cm、伴有出血或存在感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則應(yīng)避免立即放置。

對(duì)于既往有原發(fā)性月經(jīng)過(guò)多、痛經(jīng)較重的流產(chǎn)后女性，首選LNG-IUS，因其對(duì)子宮內(nèi)膜有很強(qiáng)的抑制作用，可改善上述癥狀。在任何時(shí)期放置IUD均應(yīng)除外妊娠、生殖道急性炎癥、不明原因的陰道出血、生殖系統(tǒng)腫瘤、生殖系統(tǒng)畸形、子宮脫垂、嚴(yán)重的全身性疾病等。

2.2 皮下埋植劑 皮下埋植劑使用范圍較廣，流產(chǎn)后即可使用，即使有感染性流產(chǎn)或有流產(chǎn)并發(fā)癥也不受影響，且可作為一種長(zhǎng)效避孕方法來(lái)使用。

2.3 長(zhǎng)效避孕針 長(zhǎng)效避孕針因其避孕效果好、安全、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外的使用率很高，但也有一些副作用，如不規(guī)則陰道出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、體重增加等。目前研發(fā)新品的趨向是為了減少副作用，延長(zhǎng)使用有效期，提高人群使用率。

目前研發(fā)的孕激素主要有LNG－環(huán)丁基羧酸酯和LNG－丁酸酯，它們的水溶性更好，毒性、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)有更好的性能。

2.4 口服避孕藥 口服避孕藥包括復(fù)方短效口服避孕藥和復(fù)方長(zhǎng)效口服避孕藥。長(zhǎng)效避孕藥由長(zhǎng)效雌激素和人工合成孕激素配伍制成，每月服用1次。因其激素含量大，副作用較多，已很少使用。短效口服避孕藥是雌、孕激素組成的復(fù)合制劑，通過(guò)抑制排卵、改變子宮內(nèi)膜環(huán)境、干擾著床等機(jī)制，達(dá)到避孕目的。需強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持、正確服用。

人工流產(chǎn)當(dāng)日開(kāi)始口服避孕藥，不受流產(chǎn)方式及是否有并發(fā)癥的影響。過(guò)去人們認(rèn)為口服避孕藥有較多的副作用，不愿長(zhǎng)期服用。目前對(duì)復(fù)方短效口服避孕藥的研究非常多，雌激素（主要為炔雌醇）已從35μg降至20μg，孕激素的種類也不斷更新，其結(jié)構(gòu)更加接近天然孕酮，藥物的活性增加，避孕效果提高，副作用降低。人工流產(chǎn)當(dāng)日口服避孕藥，可以達(dá)到避孕目的，還可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，幫助順利轉(zhuǎn)經(jīng)。

如果出現(xiàn)下列情況則不能使用口服避孕藥：哺乳期、嚴(yán)重心血管疾病、肝炎、腎炎、血液病、血栓性疾病、內(nèi)分泌疾病、已知或懷疑存在甾體激素影響的惡性腫瘤（生殖器官或乳腺）。還要注意的是，口服避孕藥不能與利福平、苯妥英鈉、青霉素、紅霉素、四環(huán)素等同時(shí)服用。

3 總結(jié)

《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要保障人民群眾的生殖健康。為此國(guó)家衛(wèi)健委婦幼健康司發(fā)布PAC服務(wù)規(guī)范，開(kāi)展產(chǎn)后避孕試點(diǎn)研究，目的都是避免非意愿妊娠，保護(hù)女性健康，方法就是要落實(shí)高效的避孕措施。目前普遍使用的高效避孕方法有：宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑、長(zhǎng)效避孕針、復(fù)方短效口服避孕藥等。各種避孕方法的研發(fā)趨向于更加安全、高效，操作更加簡(jiǎn)便，副作用越來(lái)越少，同時(shí)還會(huì)有額外獲益。新藥物、新材料的研發(fā)也充滿了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

避孕方法有很多種，醫(yī)護(hù)人員在向她們推薦時(shí)一定要考慮到使用的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)使用對(duì)象的實(shí)際情況和使用時(shí)機(jī)，選擇合適的避孕方法。