李 晶 張冬梅 馬云濤

(吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132101)

股骨頸骨折是一種常見髖部骨折類型，主要是指股骨頭下到股骨頸基底部出現(xiàn)的骨折，患病率較高，約為全部股骨近端骨折患病人數(shù)的53%[1]。該病若不及時(shí)治療，或治療方法不當(dāng)，均可導(dǎo)致病情進(jìn)展，嚴(yán)重者甚至影響功能障礙，增加致殘率[2]。當(dāng)前，臨床多采用內(nèi)固定手術(shù)治療股骨頸骨折，但該病本身股骨頭頸血供具有特殊性，發(fā)病后可影響股骨頭血供，導(dǎo)致患肢股骨頭血供中斷或受損，骨細(xì)胞、骨髓成分死亡，引發(fā)患肢股骨頭結(jié)構(gòu)改變，增加術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響康復(fù)效果[3]。因此，臨床采取積極措施，加強(qiáng)股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死早期診斷，以準(zhǔn)確評(píng)估病情，指導(dǎo)治療方案制定，改善預(yù)后，具有重要臨床意義。目前，臨床常用股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死診斷方法較多，包括X線、磁共振成像(MRI)等。既往臨床多采用X線片檢查，但敏感性較低，應(yīng)用具有一定局限性。而MRI具有較高分辨率，被證實(shí)可準(zhǔn)確顯示股骨頭形狀、壞死區(qū)結(jié)構(gòu)等，便于臨床診斷及分型[4]。本次研究為證實(shí)這一點(diǎn)，在2017年3月-2018年3月本院64例(64髖)股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死患者診斷中應(yīng)用MRI，重點(diǎn)分析其價(jià)值，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2017年3月-2018年3月本院64例(64髖)股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《成人股骨頸骨折診治指南》[5]中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，單側(cè)發(fā)??；(2)行內(nèi)固定手術(shù)治療，且術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死；(3)無心、肝、腎功能異常；(4)術(shù)后按時(shí)隨訪，行X線片、MRI檢測(cè)；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器疾病；(2)長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物；(3)長(zhǎng)期酗酒；(4)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；(5)術(shù)前已存在股骨頭壞死；(6)隨訪期間脫落病例，或未定時(shí)行X線片、MRI檢測(cè)；(7)臨床資料不完整。本組患者中，男34例，女30例；年齡35-67歲，平均(51.03±3.16)歲。且X線、MRI檢查組患者之間臨床資料保持一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，可進(jìn)行對(duì)比分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法：(1)X線片檢查。所用儀器為德國(guó)西門子AXIOM Aristos VX Plus500MA DR拍片機(jī)及配套濾線器。檢查時(shí)指導(dǎo)患者保持仰臥位，身體正中矢狀面與床面垂直，伸直雙下肢，足尖朝上，并攏兩足第1趾。對(duì)髂嵴至坐骨間進(jìn)行掃描，中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)兩側(cè)髂前上棘連線中心到恥骨聯(lián)合下緣連線重點(diǎn)，保持與床面垂直射入。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯股骨頭塌陷，無關(guān)節(jié)間隙狹窄；②股骨頭內(nèi)存在分界硬化帶；③軟骨下骨存在透光帶。(2)MRI檢查。所用儀器為PhiliPs 1.5T MRI超導(dǎo)Achieva 磁共振檢查儀。檢查時(shí)指導(dǎo)患者保持仰臥位，采用體外線圈，掃描雙側(cè)髖關(guān)節(jié)橫斷面、冠狀面，層厚4mm，層距1mm，視野(FOV)20cm×20cm，矩陣512×512。橫斷面選取T1WI、T2WI序列，冠狀位選取T2WI、脂肪抑制技術(shù)T2WI序列。T1WI序列條件：重復(fù)時(shí)間(TR)300-400ms，回波時(shí)間(TE)12-22ms；T2WI序列條件：TR 4000-4500ms，TE 90-125ms。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①T1WI顯示帶狀低信號(hào)影，或T2WI顯示雙線征；②等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度，伴T1WI帶狀改變。

3 股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(ARCO)修訂的國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：X線檢查陽性，MRI檢查陽性，為Ⅰ期(放射前期)；X線顯示存在股骨頭斑點(diǎn)狀、囊變形成等異常，但X線、CT檢查均顯示無股骨頭塌陷，MRI或骨掃描呈陽性，為Ⅱ期(塌陷前期)；X線檢查顯示存在股骨頭塌陷，含新月征，為Ⅲ期(塌陷期)；X線檢查顯示股骨頭關(guān)節(jié)面變扁，關(guān)節(jié)間隙狹窄，存在髖臼硬化、囊性變等異常，為Ⅳ期(骨關(guān)節(jié)炎期)。

4 觀察指標(biāo)：(1)比較術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、4-6個(gè)月、7-9個(gè)月、10-12個(gè)月時(shí)，X線片與MRI對(duì)股骨頭壞死檢出情況；統(tǒng)計(jì)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)X線片與MRI對(duì)股骨頭壞死總體檢出情況。(2)分析MRI檢查對(duì)股骨頭壞死不同分期的發(fā)現(xiàn)時(shí)間。

6 結(jié)果

6.1 X線片與MRI對(duì)術(shù)后不同階段股骨頭壞死檢出情況比較：術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，MRI對(duì)股骨頭壞死總體檢出率高于X線片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、4-6個(gè)月時(shí)，MRI對(duì)股骨頭壞死檢出率均高于X線片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種方法對(duì)術(shù)后不同階段股骨頭壞死檢出情況對(duì)比(n，%，n=64)

6.2 MRI發(fā)現(xiàn)并發(fā)股骨頭壞死時(shí)間分布：本組64例患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死57例，平均發(fā)現(xiàn)時(shí)間(9.24±1.06)個(gè)月。股骨頭壞死Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期發(fā)現(xiàn)時(shí)間分別為(5.36±0.85)個(gè)月、(7.15±0.76)個(gè)月、(9.49±1.12)個(gè)月、(9.51±1.15)個(gè)月，隨著分期增加，發(fā)現(xiàn)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。

討 論

目前認(rèn)為，股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死是股骨頭缺血后引發(fā)的一系列病理改變，臨床就其發(fā)生原因以股骨頭血運(yùn)破壞及障礙為主已達(dá)成共識(shí)[7]。此外，機(jī)體出現(xiàn)股骨頸骨折后，骨折端分離，緊貼股骨頸骨面上升的外側(cè)頸升動(dòng)脈受損或撕裂，這也是并發(fā)股骨頭壞死的一個(gè)重要原因。股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死影響因素較多，包括年齡、骨折線走向、骨折移位程度、手術(shù)方法、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前牽引、術(shù)后負(fù)重時(shí)間等[8]。而臨床采取積極措施，提升股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死早期診斷準(zhǔn)確性，以指導(dǎo)治療方案制定，具有重要臨床意義。當(dāng)前，臨床常用股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死診斷方法較多，包括查體、X線片、MRI等。但多數(shù)患者早期癥狀不典型，單純查體效果欠佳。X線片為該病臨床常用影像學(xué)檢查方法，主要評(píng)估反應(yīng)組織對(duì)X線的吸收率，具有操作簡(jiǎn)單、方便快捷、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。特別是隨著高質(zhì)量數(shù)字X線攝影普及，其對(duì)骨密度、骨小梁分辨程度提升，可盡早發(fā)現(xiàn)部分創(chuàng)傷后異常X光征象。此外，X線檢查還可清晰顯示股骨頭全貌、骨關(guān)節(jié)面、骨關(guān)節(jié)間隙等，在一定程度上預(yù)測(cè)股骨頭塌陷。但早期股骨頭壞死診斷中X線應(yīng)用存在一定局限性，較難準(zhǔn)確表現(xiàn)出來，大多在修復(fù)過程中出現(xiàn)骨密度改變時(shí)，才能在X線上顯示，影響早期診斷[9]。

近年來，臨床開始越來越多地關(guān)注股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死診斷中MRI應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為其對(duì)股骨頭壞死診斷具有較高敏感度、特異度[10]。股骨頭壞死患者M(jìn)RI檢查可顯示壞死病灶周圍、股骨頸、粗隆間區(qū)、股骨近端存在邊緣不清晰的T1WI低信號(hào)帶，T2WI呈現(xiàn)中、高信號(hào)。而增強(qiáng)掃描一方面能對(duì)血流灌注進(jìn)行評(píng)估，另一方面還可對(duì)壞死、存活組織進(jìn)行鑒別，在高危人群早期診斷和隨訪中應(yīng)用價(jià)值較高。此外，增強(qiáng)MRI掃描還能對(duì)骨壞死區(qū)、多血管修復(fù)部位及范圍進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，便于評(píng)估日后塌陷可能性。相較于X線，MRI檢查還具有無電離輻射、軟組織對(duì)比分辨率高等特點(diǎn)，可對(duì)骨壞死組織學(xué)改變、血運(yùn)異常、壞死區(qū)活骨髓與死骨髓進(jìn)行準(zhǔn)確反映，便于判定壞死量，為股骨頭壞死早期診斷、臨床治療、預(yù)后判斷等提供參考依據(jù)。本次研究中，自表1可以看出，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，MRI對(duì)股骨頭壞死檢出率為89.06%，高于X線片的59.38%，差異顯著(P<0.05)。此外，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)、4-6個(gè)月時(shí)，MRI檢出率為18.75%、28.13%，明顯高于X線片的6.25%、14.06%(P<0.05)。這說明MRI檢查在股骨頸骨折術(shù)后12個(gè)月內(nèi)股骨頭壞死診斷中應(yīng)用價(jià)值較X線片更為理想，特別是可提升術(shù)后早期(6個(gè)月內(nèi))檢出率，診斷效能高。此外，本組64例患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死者57例中，平均發(fā)現(xiàn)時(shí)間(9.24±1.06)個(gè)月，且隨著時(shí)間的變化，MRI檢查對(duì)股骨頭壞死不同時(shí)期檢出平均時(shí)間也存在差異，即隨著分期的增加，檢出時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，與相關(guān)報(bào)道[11]結(jié)果一致。筆者認(rèn)為，這可能是因?yàn)?，MRI能對(duì)股骨頭壞死不同時(shí)期生理性改變進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，且MRI檢查在前期時(shí)信號(hào)表達(dá)形式存在差異，部分患者還可能存在關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液等，導(dǎo)致在不同股骨頭壞死分期檢出時(shí)間不同。

綜上所述，股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死診斷中MRI檢查應(yīng)用價(jià)值較高，可準(zhǔn)確顯示股骨頭壞死不同時(shí)期生理改變，提升早期檢出率，為臨床診斷、治療方案選擇提供依據(jù)。