李穗鷗 李建生 黎文武

(廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510500)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是目前治療髖部關(guān)節(jié)疾病的一種最有效方法，SuperPATH入路技術(shù)是從肌肉間隙分離顯露，能夠完全保留關(guān)節(jié)囊，術(shù)中不必切斷髖關(guān)節(jié)周圍外旋肌群，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究的熱點(diǎn)術(shù)式[1]。但該術(shù)式在適應(yīng)證上有較高要求，且對(duì)術(shù)者要求較高，不僅需要熟練掌握傳統(tǒng)入路術(shù)式，還需要通過(guò)一定學(xué)習(xí)曲線掌握，并不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。本院近3年來(lái)采用SuperPATH入路技術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果良好，現(xiàn)將方法與早期療效報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2015年8月-2018年8月收治的62例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分組，觀察組31例，男17例，女14例，年齡34-78歲，平均(59.74±11.83)歲，GardenⅢ型11例，Ⅳ型20例，其中股骨頸骨折16例，股骨頭缺血壞死8例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例；對(duì)照組31例，男18例，女13例，年齡33-78歲，平均(59.37±11.25)歲，GardenⅢ型12例，Ⅳ型19例，其中股骨頸骨折18例，股骨頭缺血壞死7例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例；2組患者在一般資料方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，切開(kāi)皮下組織與闊肌膜張肌，將后方外旋肌群切斷，充分顯露并切除后方關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸部，于股骨頸小轉(zhuǎn)方上方1.5cm左右處截骨，將股骨頭取出以顯露髖臼。擴(kuò)髓器于股骨近端擴(kuò)髓，選擇合適的股骨柄置入其中，試模合適后，再將人工股骨頭置入，待人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，逐次修復(fù)外旋肌群，逐層關(guān)閉縫合切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，約72小時(shí)左右，視引流情況拔管。觀察組采用SuperPATH入路術(shù)式。給予全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，保持術(shù)側(cè)向上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)彎曲45°，患側(cè)下肢向內(nèi)收并內(nèi)旋10°-15°，將大粗隆向上。自大粗隆頂點(diǎn)處向近端延伸6-8cm開(kāi)一切口，沿股骨軸線切開(kāi)，切口延伸至臀大肌筋膜層，對(duì)臀大肌進(jìn)行鈍性分離，從臀中肌與梨狀肌間隙顯露、切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露梨狀窩，從梨狀窩處朝髓腔方向開(kāi)一約0.5cm切口，開(kāi)口鉆擴(kuò)孔后，用刮匙刮去股骨近端股骨頸溝槽中的骨質(zhì)，繼續(xù)擴(kuò)髓，直至術(shù)前測(cè)量設(shè)定的假體位置，對(duì)股骨頸進(jìn)行截骨，用斯氏針取出股骨頭。于切口近側(cè)髖臼緣骨膜下置入zelpi牽開(kāi)器，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)置入Romanelli牽開(kāi)器，肉眼直視下去除髖臼、髖臼唇上殘留軟組織。經(jīng)導(dǎo)向器置入鈍性Trocar與套管，定位器取出，套管留置，經(jīng)套管將髖臼銼的桿插入，于主切口內(nèi)安裝合適型號(hào)髖臼銼，打磨髖臼，用配套手柄經(jīng)主切口置入髖臼杯，瞄準(zhǔn)手柄確定臼杯位置合理，臼杯撞擊器與瞄準(zhǔn)器連接后，打擊并固定臼杯，置入2枚螺釘。選擇型號(hào)合適的股骨頭與股骨頸，在髓腔銼內(nèi)安裝金屬試模頸，向髖臼杯內(nèi)安裝試模股骨頭，開(kāi)口向上后方。鈍性Trocar向髓腔銼頂部插入，嘗試復(fù)位，試模頸復(fù)位到試模頭。鈍性Trocar尖端插入到試模頸上孔，通過(guò)兩把器械的分離對(duì)抗，逐漸使試模頸和髓腔銼分離并脫位，去除試模頸、試模頭、髓腔銼。清理髖臼，經(jīng)套管用臼杯撞擊器、內(nèi)襯撞擊器將相應(yīng)內(nèi)襯植入，安裝標(biāo)準(zhǔn)頭與頸試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，調(diào)整髖關(guān)節(jié)松緊度與球體大小至合適位置，待髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好、穩(wěn)定且試膜無(wú)脫出時(shí)，取出各試模工具，將同型號(hào)人工股骨頭、股骨頸、股骨柄假體植入，牢固安裝，最后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位。自上而下關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉縫合切口，通道處放置負(fù)壓引流管。2組患者均于術(shù)后給予常規(guī)抗感染、抗凝藥物治療等對(duì)癥處理，術(shù)后72小時(shí)無(wú)異常情況即可拔出引流管。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間，髖關(guān)節(jié)功能變化情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris量表進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)情況對(duì)比：觀察組術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，P<0.05，手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況對(duì)比

5.2 2組患者各時(shí)間段Harris評(píng)分變化對(duì)比：治療前，2組患者Harris評(píng)分無(wú)明顯差異，P>0.05；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 2組患者各時(shí)間段Harris評(píng)分變化

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組有1例切口感染，對(duì)照組有2例切口感染，1例假體脫位。并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異，P>0.05。

討 論

SuperPATH入路術(shù)式是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路術(shù)式的改良，是真正的微創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)切口僅有1個(gè)6-8cm的大切口與0.5cm的小切口，本研究中觀察組切口長(zhǎng)度僅為(6.47±1.05)cm，顯著低于常規(guī)手術(shù)組切口長(zhǎng)度。該術(shù)式是從梨狀肌與臀中肌間隙進(jìn)入到髖關(guān)節(jié)，無(wú)需切斷周圍肌群，能夠完整保留關(guān)節(jié)囊與外旋肌群，最大限度降低了臀肌損傷。手術(shù)中對(duì)于植入假體的要求較低，借助于SuperPATH術(shù)式的特殊器械、在特殊體位配合下，在良好的術(shù)野顯露與操作空間下，降低了對(duì)于假體類型的要求，且術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定度進(jìn)行了反復(fù)調(diào)整，保證了植入假體的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后假體脫位發(fā)生率。本研究中觀察組無(wú)1例假體脫位，對(duì)照組則有1例假體脫位。術(shù)中出血量低，創(chuàng)傷小，假體穩(wěn)定性、活動(dòng)度良好，因此加快了術(shù)后切口恢復(fù)；因術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體與臀肌保留較為完整，術(shù)后功能恢復(fù)更快，因此，術(shù)后護(hù)理人員要及時(shí)指導(dǎo)患者開(kāi)展功能恢復(fù)，既能降低術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，又有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。本研究顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間窗Harris評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快、更滿意。

該手術(shù)需要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：①股骨準(zhǔn)備，以梨狀窩為最佳擴(kuò)髓開(kāi)口處，擴(kuò)髓時(shí)要注意循序漸進(jìn)，逐次操作，每一步均要保證到位充分，便于后續(xù)操作。還要用刮匙充分刮去小粗隆部松質(zhì)骨，直至皮質(zhì)骨，避免術(shù)后股骨柄不良下沉與微動(dòng)。②髖臼準(zhǔn)備：髖臼創(chuàng)削時(shí)，須通過(guò)定位導(dǎo)向器構(gòu)建操作通道，并與主切口配合，以完成髖臼準(zhǔn)備。為避免髖臼前上壁過(guò)度磨削，需要使用特殊器械鉤住股骨近端向前側(cè)牽開(kāi)[4]。該術(shù)式對(duì)于年輕THA患者、高齡且合并有嚴(yán)重心肺等疾病患者、不耐受常規(guī)THA患者有良好的適用性[5]。但該術(shù)式需要較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線，初期需要較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，在積累足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)后，才能縮短手術(shù)時(shí)間，并滿足平臺(tái)期要求。該術(shù)式術(shù)野較為狹小，操作困難度高，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[6]，本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組，P>0.05。在術(shù)前要注意做好詳細(xì)規(guī)劃，精確計(jì)算關(guān)節(jié)周邊解剖參數(shù)，準(zhǔn)備好植入假體，熟練掌握解剖入路，熟練應(yīng)用各種特殊器械，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上分析，SuperPATH入路技術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換顯著降低了手術(shù)創(chuàng)傷，加快了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種有良好療效與安全性的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式。