張全兵 周 云(通訊作者) 王 鋒 劉 奕 馮小軍 丁呈彪 王永召

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，安徽 合肥 230601)

隨著現(xiàn)代交通運輸業(yè)和建筑業(yè)等發(fā)展，四肢創(chuàng)傷患者逐漸增多，而其中下肢創(chuàng)傷患者占有很高的比例。在交通傷、砸傷、墜落傷和摔傷過后，常常會引起膝關節(jié)周圍骨折。骨折后常需行手術治療幫助骨折復位，促進骨折愈合；同時，在骨折手術前后，為防止骨折端移位，促進骨折和關節(jié)周圍軟組織愈合，常需進行關節(jié)制動[1-2]。局部的制動雖然能夠保持骨折斷端不再錯位，使骨折端有效愈合，但長期臥床和制動常常會引起患肢膝關節(jié)內組織粘連和關節(jié)周圍肌肉、肌腱等組織萎縮等，進而導致關節(jié)活動功能障礙，甚至引起關節(jié)攣縮的發(fā)生[3-4]。膝關節(jié)是人體最大最復雜的關節(jié)，同時也是下肢負重和行走的重要關節(jié)。膝關節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成。在關節(jié)分類上，膝關節(jié)屬于滑膜關節(jié)，是人體較容易受傷的部位。同時，膝關節(jié)周圍有許多肌肉、韌帶、關節(jié)囊等組織附著，解剖結構和功能都極其復雜，并且由于膝關節(jié)所處位置較低，在運動中承受了較大應力作用，如果膝關節(jié)活動受限，將嚴重影響正常步行等日?；旧罨顒覽5]。故而，在膝關節(jié)周圍骨折術后，關節(jié)功能的有效恢復對于患者的預后、患者生活質量的提高都有至關重要。術后早期進行康復訓練是避免關節(jié)周圍組織粘連、肌肉萎縮等發(fā)生的有效手段，對患者關節(jié)功能的恢復尤為重要。在膝關節(jié)手術之后，如不及時進行有效的康復治療，雖然患者骨折可愈合較好，但常常會繼發(fā)關節(jié)活動功能障礙，影響患者的正常生活、學習和工作，給家庭和社會都會造成巨大負擔[6]。康復治療作為骨折治療的三大原則之一，對于膝關節(jié)周圍骨折術后關節(jié)攣縮的預防和治療至關重要?？祻椭委煹寞熜С伺c合理康復治療方案的選擇有關以外，很大程度上還與康復干預的時間相關。對于一些比較嚴重的晚期關節(jié)活動功能障礙患者，甚至需要行手術治療。筆者回顧性分析膝關節(jié)周圍骨折術后患者不同時間點進行康復干預對膝關節(jié)功能恢復的影響，進而評估不同時機康復治療對膝關節(jié)周圍骨折術后關節(jié)攣縮的預防和治療作用，以期不斷優(yōu)化康復治療方案，提高患肢關節(jié)功能康復效率。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2014年1月-2018年12月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的下肢骨折術后患者52例，其中男性40例，女性12例；年齡10 - 69歲；股骨干骨折17例，股骨髁骨折3例，髕骨骨折15例，脛骨平臺骨折9例，脛骨干骨折8例。所有患者在骨折后均接受可靠的骨折內固定。根據患者進行綜合康復治療的時間分為3組：A組(骨折術后1個月內由骨科轉入康復醫(yī)學科行康復治療，或骨折術后1個月內因遺留有膝關節(jié)功能障礙直接就診于康復醫(yī)學科行康復治療)，B組(骨折術后早期未進行綜合康復治療，術后1-3個月因存在有膝關節(jié)活動功能障礙來康復醫(yī)學科就診)，C組(骨折術后早期未進行綜合康復治療，術后3個月以后因存在膝關節(jié)活動功能障礙來康復醫(yī)學科就診)。A組16例，其中男性13例，女性3例；年齡16-62歲，平均年齡(39.31±15.30)歲；股骨干骨折5例，股骨髁骨折1例，髕骨骨折4例，脛骨平臺骨折3例，脛骨干骨折3例。B組18例，其中男性13例，女性5例；年齡10-55歲，平均年齡(36.33±13.27)歲；股骨干骨折6例，股骨髁骨折1例，髕骨骨折6例，脛骨平臺骨折2例，脛骨干骨折3例。C組18例，其中男性14例，女性4例；年齡24-69歲，平均年齡(39.78±10.67)歲；股骨干骨折6例，股骨髁骨折1例，髕骨骨折5例，脛骨平臺骨折4例，脛骨干骨折2例。3組患者的年齡、性別、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。納入標準：外傷所致膝關節(jié)周圍骨折并接受手術治療，之后于康復醫(yī)學科行綜合康復治療，并簽署知情同意書。排除標準：(1)粉碎性骨折或內固定術后復位不佳者；(2)局部有腫瘤、結核、病理性骨折等；(3)患者存在嚴重的心腦血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病及精神疾病等；(4)患者并發(fā)有下肢深靜脈血栓形成。

2 治療方法：各組病人均已在骨科接受骨折內固定治療，骨折固定牢靠。對于患者康復治療方案的選擇，需根據各自不同的疾病特點，綜合考慮骨折部位、骨折類型、骨折愈合情況和疾病階段等，選用相應的康復治療手段。當骨折尚未完全愈合，或者患者關節(jié)疼痛感仍比較明顯時，主要采用中醫(yī)手法治療、肌肉等長收縮訓練、踝泵運動和蠟療、多源治療、中藥熏蒸等物理因子治療手段。后期當患者骨痂生長較好后，在以上治療方法的基礎上，開始進行肌肉抗阻訓練、關節(jié)松動術、牽伸訓練等康復治療方法。3組患者均進行6個療程綜合康復治療，每個療程為約2個星期，而2個療程康復治療期間間隔約2個星期，出院回家鍛煉期間囑患者門診隨訪。各種治療方法的詳細治療步驟描述如下：(1)中醫(yī)手法治療。在不影響骨折愈合的前提下，針對性地給予患者中醫(yī)手法治療。患者取坐位，治療師用雙手拇指在患者膝關節(jié)周圍作由輕至重的反復揉按。虎口在髕骨周圍、內外側副韌帶、股四頭肌腱、髕韌帶等處反復推揉，使所推部位皮膚發(fā)熱，每天1次，每次約10分鐘。(2)踝泵運動。踝關節(jié)勻速做1個跖屈和背伸為1組，至最大活動限度，背伸至極限足尖盡量上翹，保持相關肌肉緊張5秒；同理進行跖屈運動，每次10組，早中晚各1次。(3)運動療法。根據患者的病程、骨折愈合情況，早期主要進行肌肉等長收縮訓練，然后逐漸過渡到主動的運動方式，后期可行患膝伸肌和屈肌群徒手抗阻肌力訓練，如股四頭肌、腘繩肌等，每天1次，每次約10分鐘。(4)膝關節(jié)主被動運動。根據患者的具體骨折類型、骨折愈合情況，在不影響骨折愈合的前提下進行膝關節(jié)主被動運動。被動運動時患者采取坐位或臥位，治療師用手握其踝反復屈、伸膝關節(jié)，力度以患者有輕微疼痛,但能夠耐受為限，每天1次，每次約5分鐘。(5)關節(jié)松動術。如果患者骨痂生長較好，可以開始進行關節(jié)松動的治療。膝關節(jié)松動術主要包括以下步驟：①長軸牽引?；颊咦谥委煷采希枷ゴ褂诖惭?，腘窩下墊一毛巾卷。治療師面對患者坐在治療凳上，雙手握住患者小腿遠端，將小腿向足端牽拉；②后前向、滑動。患者坐在治療床上，患膝垂于床沿，大腿遠端固定在治療床上，腘窩下墊一毛巾卷，身體稍后傾，雙手在床上支撐；治療師坐在低治療凳上，用膝部抵住患者小腿遠端，雙手固定小腿近端，將脛骨向前拉動；③髕股關節(jié)上下滑動?；颊哐雠P位，稍屈膝，腘窩下墊一毛巾卷，治療師將髕骨向上或向下推動，④髕股關節(jié)側方滑動。患者仰臥位，稍屈膝，腘窩下墊一毛巾卷，治療師將髕骨向內側或外側推動。共約10分鐘。(6)牽伸治療。根據患者骨折情況，在不影響骨折愈合的前提下給予牽伸治療?；颊咦谥委煷采?，患膝垂于床沿，腘窩下墊一毛巾卷。治療師面對患者坐在治療凳上，先對患者膝關節(jié)做長軸牽引，然后再進行膝關節(jié)屈曲方向的牽伸治療。治療強度以患者尚能忍受，不引起劇烈疼痛為宜。共約5分鐘。(7)物理因子治療。主要包括石蠟療法、多源、中藥熏蒸治療等。①石蠟療法：采用蠟餅法，由上海朗寶電子科技有限公司產全自動蠟療系統(tǒng)制作的蠟餅切成約30 cm × 25 cm大小，裝入專用塑料袋中，再把1張一次性用柔軟襯墊鋪在膝關節(jié)部，將蠟餅放在襯墊上，塑形以后用棉質蠟布放在蠟餅外，用綁帶綁好，每天1次，每次20分鐘。②多源治療：應用成都鑫博浩科技有限公司產MF-多源治療儀，預熱5分鐘后，燈頭照射于膝關節(jié)局部，照射距離在20-40cm，以患者感到溫熱舒適為宜，每天1次，每次20分鐘。③中藥熏蒸治療：應用中國安陽市翔宇醫(yī)療設備有限責任公司產智能型中藥熏蒸治療機。方劑主要包括獨活、紅花、制沒藥、制草烏、路路通、制乳香、羌活、細辛、當歸。中藥蒸汽作用于患側膝關節(jié)，根據患者耐受情況調節(jié)溫度，每天1次，每次20分鐘。(8)心理治療。對于患者的心理狀況，給予心理疏導，讓患者對疾病恢復充滿信心，調動其主動參與，以期獲得更好的康復治療效果。

3 觀察指標：治療前后分別采用膝關節(jié)主動活動度、臨床治療療效標準、適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分系統(tǒng)對3組患者康復治療的療效進行評價。(1)關節(jié)活動度評定：常規(guī)應用普通量角器測量患側膝關節(jié)主動活動度(range of motion，ROM)。患者俯臥于評定床上(髖、膝關節(jié)伸展)，量角器軸心位于膝關節(jié)的腓骨小頭，固定臂與股骨長軸平行，移動臂與腓骨長軸平行。囑患者主動屈膝，計算獲得患者膝關節(jié)的最大屈曲角度作為膝關節(jié)ROM。(2)療效評分系統(tǒng)：應用適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分系統(tǒng)[7]對患者膝關節(jié)進行評定，評價指標包括疼痛、膝關節(jié)活動范圍、主動伸展運動、內外翻畸形、步行能力和日常生活活動，滿分100分。(3)總體治療效果評定：應用臨床治療療效標準[8]對3組患者功能恢復情況進行評價。治愈：活動無疼痛，活動度>120°。顯效：疼痛基本消失，活動度90°-120°。好轉：行走時有疼痛，關節(jié)活動度60°-90°。無效：疼痛，改善不明顯，行走受限，活動度<60°。顯效率(%) = (治愈 + 顯效)/總例數(shù)×100 %。

4 統(tǒng)計學處理：應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據統(tǒng)計和分析。計量資料同一組患者治療前后比較采用配對t檢驗，多組患者之間比較采用單因素方差分析。P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗，3組資料兩兩之間進行比較時，用x2分割法，檢驗標準重新規(guī)定為0.05/3 = 0.0167，P <0.016 7表示差異具有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 3組患者膝關節(jié)活動度評定對比：A組16例患者經6個療程綜合康復治療后，膝關節(jié)ROM平均增加72.38°，B組18例患者經6個療程綜合康復治療后膝關節(jié)ROM平均增加56.11°，C組18例患者經6個療程綜合康復治療后膝關節(jié)ROM平均增加28°。在綜合康復治療前 C組ROM均值>B組，B組ROM均值>A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。而當進行6個療程綜合康復治療后，結果卻完全相反，A組膝關節(jié)ROM>B組，B組膝關節(jié)ROM>C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后膝關節(jié)活動度

5.2 3組患者適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分對比：經過6個療程康復治療后，3組患者療效評分均較治療前有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。3組患者在治療前，膝關節(jié)療效評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)；治療6個療程以后，A組與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義；A組與C組比較，差異有統(tǒng)計學差異；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 3組患者治療前后適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分

5.3 2組總體治療效果評定對比：經6個療程綜合康復治療后，A組患者治療顯效率高于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P >0.016 7)；A組和B組治療顯效率均高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P <0.016 7)。見表3。

表3 3組患者總體治療效果(n，%)

討 論

膝關節(jié)是人體承杠桿作用力最強的下肢關節(jié)，對于站立、行走等基本日常生活活動都至關重要。當人體由于各種原因導致運動不當或者重心不穩(wěn)，常會引起強大的內翻或外翻應力合并軸向載荷，進而導致膝關節(jié)周圍骨折的發(fā)生[9]。膝關節(jié)周圍骨折進行手術治療前后，為進一步促進骨折的愈合，防止關節(jié)周圍組織的進一步損傷，常需進行外固定。然而，關節(jié)固定后，局部靜脈和淋巴回流受阻，從而引起漿液纖維性滲出，發(fā)生纖維性粘連，同時由于關節(jié)固定后關節(jié)周圍組織如關節(jié)囊、肌肉等發(fā)生粘連和短縮，影響關節(jié)活動，進而引起膝關節(jié)功能障礙的發(fā)生[10-11]。筆者研究對膝關節(jié)周圍骨折術后患者不同時間進行康復干預，研究其療效，結果表明，早期及時的康復干預，對于創(chuàng)傷性膝關節(jié)攣縮的預防和治療具有顯著意義。

對于骨折術后膝關節(jié)攣縮的治療，基本目的在于恢復正常的肌力和關節(jié)活動范圍，同時又要保證不對關節(jié)及鄰近結構造成損傷。根據患者膝關節(jié)功能受限的具體情況，綜合采用膝關節(jié)松動訓練、牽伸治療以及關節(jié)周圍肌肉肌力訓練等，可有效改善膝關節(jié)活動度、促進關節(jié)周圍肌肉肌力的恢復，達到治療膝關節(jié)攣縮的目的[12-15]。在手法治療前后，可以綜合應用相關物理因子治療，例如應用蠟療、中藥熏洗、多源治療儀治療等處理，可以改善局部血液循環(huán)，有效緩解關節(jié)周圍組織的緊張性，恢復攣縮肌肉組織的伸展性，同時可提高手法治療的效果[16]。在筆者研究中，膝關節(jié)周圍骨折患者關節(jié)制動后均引起關節(jié)功能障礙。3組患者經6個療程綜合康復治療后，膝關節(jié)活動度均較治療前有顯著改善，適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分提高，說明了康復治療的有效性。3組患者治療前膝關節(jié)ROM、適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分比較,差異無統(tǒng)計學意義，經過6個療程康復治療后，1個月以內行康復治療患者膝關節(jié)ROM、適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分高于其他2組，差異有統(tǒng)計學意義。說明1個月以內行康復治療對關節(jié)功能的改善優(yōu)于1個月以后。1-3個月行康復治療患者膝關節(jié)活動度高于3個月以后患者，差異具有統(tǒng)計學意義，1-3個月行康復治療患者適用于一般膝關節(jié)損傷患者的療效評分高于3個月以后行康復治療患者，但差異沒有統(tǒng)計學意義.說明1-3個月以內行康復治療對關節(jié)功能的改善優(yōu)于3個月以后，但總體效果均差于1個月以內行康復治療患者。在骨折術后3個月以內進行康復治療，所有患者關節(jié)功能至少有所好轉，說明骨折術后3個月以內進行康復治療，對患者關節(jié)功能有較好的改善效果。而在3個月以后進行康復治療，有4例患者出現(xiàn)治療無效，且3個月以后康復干預的顯效率顯著低于1個月以內和1-3個月進行干預的患者，說明在3個月以后進行康復干預療效較差。同時，在1個月以內行康復治療，有3例患者治愈，而其他2組均未有治愈患者。提示1個月以內進行康復治療，對患者的預后較好。這些結果均表明，對于膝關節(jié)骨折手術的患者，早期進行康復治療對于患者膝關節(jié)功能的改善較為明顯。對于膝關節(jié)周圍骨折患者，骨折的有效復位和固定是保證下肢功能恢復的基礎和保障。同時，除了保證恢復骨折的解剖結構之外，還需注重患者膝關節(jié)功能的進一步恢復。在臨床上部分骨科病房雖已有早期康復鍛煉的介入，但給予患者提供的康復訓練指導有所不足，綜合系統(tǒng)性的康復訓練較少。因而，我們建議在早期即應給予綜合系統(tǒng)性的康復治療。此外，對于骨折后膝關節(jié)攣縮的影響因素較多，包括骨折的類型、部位、患者的一般身體狀況、康復治療的依從性等等，都會對骨折后膝關節(jié)攣縮的治療效果產生影響，我們將在今后的研究中對以上這些因素進行研究分析。

綜上所述，膝關節(jié)周圍骨折因解剖結構的特殊性，周圍組織復雜，術后早期康復鍛煉對膝關節(jié)功能恢復有著重要意義。筆者研究結果表明，在骨折術后不同階段進行綜合康復治療，均有利于改善膝關節(jié)活動功能，而1個月內早期綜合康復治療更有利于膝關節(jié)活動功能的恢復。筆者研究的不足之處在于，總病例數(shù)較少，對部分患者關節(jié)功能的評估不夠全面，對影響關節(jié)功能的因素缺少多因素分析，這還有待于今后的進一步研究和觀察。