李 苗，張 妍，雷瑗琳

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710016)

慢性心力衰竭是各器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末期的臨床綜合征，是心血管疾病患者死亡的主要原因，本病的病死率、再住院率均居高不下，給患者家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，如何更好更有效地治療慢性心力衰竭一直是臨床研究和探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著研究的不斷深入，中醫(yī)藥在慢性心力衰竭治療方面發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》已納入臨床實(shí)踐應(yīng)用中[1]。歷代醫(yī)家總結(jié)了慢性心力衰竭的發(fā)病特點(diǎn)，基于心脾相關(guān)的基礎(chǔ)理論，探討從心脾同治角度辨治慢性心力衰竭、預(yù)防慢性心力衰竭發(fā)展?，F(xiàn)以心脾論治慢性心力衰竭相關(guān)資料為基礎(chǔ)，對(duì)該理論在本病中的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧總結(jié)。

1 慢性心力衰竭的病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中無(wú)慢性心力衰竭病名，根據(jù)其臨床癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“胸痹”等范疇。中醫(yī)理論中“心主血脈”，是指心具有調(diào)控心臟搏動(dòng)、脈管舒縮、血液運(yùn)行的功能。而心主血脈功能的正常發(fā)揮賴(lài)于心氣充沛，血液充盈，脈道通利。慢性心力衰竭多為外邪入侵、情志所傷、先天不足、年老體衰等因素傷及于心，或誤治、遷延，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛，痰飲、水濕、瘀血停滯，虛實(shí)夾雜，共同為病?？梢?jiàn)，慢性心力衰竭的病機(jī)復(fù)雜，所涉及的臟腑有肺、脾、肝、腎等，而五臟中，心脾關(guān)系最為密切?！峨s病源流犀燭》中沈金鰲曾提道：“脾者，心君儲(chǔ)精待用之府也。贍運(yùn)用，散精微，為胃行精液，故其位即在廣明之下，心緊切相承”[2]，明確指出心脾間不可分割的關(guān)系；鄧鐵濤教授提出：“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”[3-4]。脾者，心之子，當(dāng)脾運(yùn)化失司，則子盜母氣，必然會(huì)累及于心。王慶高等[5]認(rèn)為：心脾為母子關(guān)系和氣血關(guān)系，脾的生化功能使得心有所用，心的氣血陰陽(yáng)同時(shí)也維系著脾的正常運(yùn)化。陳淼[6]則進(jìn)一步闡述脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，脾胃健運(yùn)則為心氣血充足的基礎(chǔ)，心脾位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相通，功能相系；脾胃在慢性心力衰竭的病理演變中發(fā)揮著重要作用[7]。

心脾在生理上相互協(xié)作，病理上相互影響。倘若脾胃功能失司，氣血化生乏源，則血不養(yǎng)心，脈道不利，誘使慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展[8]。反之心氣虛虧，瘀血?jiǎng)t先積滯在脾，出現(xiàn)消化道癥狀，如惡嘔、腹脹、食欲減退等。心脾病久，心氣不足，氣虛日久又累及心陽(yáng)[9]。體內(nèi)水濕痰飲增多，加重了瘀血狀態(tài)，另一方面水濕進(jìn)一步發(fā)展為水腫，或?yàn)樗嬃栊?、心悸喘促之證，心脾相互影響，致慢性心力衰竭反復(fù)加重，治療難度增加。鄧鐵濤認(rèn)為“治脾胃可以安四臟，調(diào)四臟可以治一臟”，故“慢性心力衰竭從脾論治”[10]。邢曉博等[11]發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭脾腎陽(yáng)虛證在臨床危險(xiǎn)性較高，并且炎性活動(dòng)明顯，極易發(fā)生急性心血管事件，提示脾在慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中的重要意義。

2 心脾同治的辨治研究

2.1 心脾同病，心脾同重 不少醫(yī)家提出慢性心力衰竭當(dāng)責(zé)之心脾同病，治療當(dāng)注重脾的功能，遵循心脾并重的法則。鄧鐵濤教授認(rèn)為慢性心力衰竭的病程發(fā)展是從脾到心、從痰到瘀的病理發(fā)展過(guò)程，故而慢性心力衰竭治療重點(diǎn)必須調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽(yáng)，氣屬陽(yáng)，補(bǔ)氣即溫陽(yáng)；血屬于陰，養(yǎng)血以滋陰，擬定調(diào)脾護(hù)心法，代表方劑有暖心方、養(yǎng)心方[12]。張鳳等[13]應(yīng)用調(diào)脾護(hù)心方對(duì)慢性心力衰竭心脾兩虛證患者進(jìn)行觀察研究，治療后中醫(yī)證候積分比治療前降低明顯，并且其左室射血分?jǐn)?shù)較治療前升高，而血漿腦鈉肽水平均較治療前減低。羅新民[14]治療慢性心力衰竭中善于利于脾胃的升降機(jī)制，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)當(dāng)健脾益心。楊關(guān)林認(rèn)為慢性心力衰竭的發(fā)病在于心脾陽(yáng)氣虧虛和痰飲瘀阻,治療常用白術(shù)、茯苓、白芍、附子等,這些中藥有健脾益氣、溫陽(yáng)利水的功效[15]。

2.2 注重從脾論治 脾為先天之本，“母子”相關(guān)，不少醫(yī)家提出慢性心力衰竭當(dāng)從脾而治的見(jiàn)解。周杰教授認(rèn)為慢性心力衰竭之心氣虛乃氣血生化之源不足，其責(zé)之在脾，脾失健運(yùn)貫穿慢性心力衰竭病機(jī)發(fā)展的始終，也是痰瘀、水濕病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵，故在慢性心力衰竭治療時(shí)當(dāng)以健脾益氣為重要治療策略[16-18]。同時(shí)，靈活加用運(yùn)脾、活血化瘀、利水之藥也是治療的重要方面[19]。田氏創(chuàng)“脾胃軸心,痰瘀互結(jié)，五臟相關(guān)”之慢性心力衰竭學(xué)說(shuō)，提倡慢性心力衰竭從脾論治，認(rèn)為脾病導(dǎo)致了心脾病理變化，并將慢性心力衰竭病機(jī)以脾氣虧虛為基礎(chǔ)分為三個(gè)方面；脾功能損傷、失調(diào)，引起運(yùn)化失調(diào)、氣機(jī)升降失常，并且痰濁水濕內(nèi)生，從而氣滯血瘀，導(dǎo)致心陽(yáng)不振，心脈瘀阻，成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證[20]。謝萍等[21]治療慢性心力衰竭以心脾論治為總治法，以六君子湯加減益氣健脾，調(diào)補(bǔ)中焦，能夠明顯改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀。周洪彬團(tuán)隊(duì)基于脾胃為人體升降樞紐，以“君子湯系列”為基礎(chǔ)方臨證加減，采用“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞法”指導(dǎo)慢性心力衰竭臨床辨證分型論治，將證型分為脾陽(yáng)不振和脾不健運(yùn)兩種證型，分別應(yīng)用六君子湯和歸芍六君子湯，并臨證加減，療效均較好，且患者血清胱抑素C、尿白蛋白、尿肌酐均得到有效控制[22-23]。王慶高等[5]認(rèn)為，心與脾關(guān)系密切，健脾益氣和胃，鞏固人體脾胃功能應(yīng)貫穿治療慢性心力衰竭全程，脾胃之氣調(diào)達(dá)，中州健運(yùn)，從而氣機(jī)條暢，患者生活質(zhì)量得到提升。

2.3 以心為主，輔之脾胃 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，推崇以心為主，輔之脾胃的觀點(diǎn)。付冰[24]提出溫通心陽(yáng)，健脾燥濕利水的治法，應(yīng)用強(qiáng)心通脈湯益氣活血，心脾同治，方中白術(shù)、人參、黃芪補(bǔ)益心氣，丹參、紅花活血化瘀。毛以林教授認(rèn)為慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的根源是心腎陽(yáng)虛、宗氣不足、脾運(yùn)失健，同時(shí)也是瘀血、水濕、痰濁等病理產(chǎn)物形成的主要原因，臨床應(yīng)注重健脾益氣之品的應(yīng)用[25]。鄒旭等[26]認(rèn)為慢性心力衰竭以心氣虧虛為本,以水飲痰瘀為標(biāo)，脾胃運(yùn)化受損，心脾功能失調(diào)，辨治同時(shí)需注意健脾胃以益氣化痰。雷瑗琳等[27]以益心附葶飲治療終末期慢性心力衰竭，方中以桂枝、附子、人參配伍補(bǔ)益心腎，振奮心陽(yáng)；白術(shù)、茯苓皮健脾利濕，使水飲自去，提出此階段病機(jī)核心為陽(yáng)虛水泛，在溫補(bǔ)心腎的基礎(chǔ)上，健脾劑大量使用十分關(guān)鍵，并認(rèn)為其作用機(jī)制可能與抑制B型鈉尿肽(B type natriuretic peptide，BNP)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、內(nèi)皮素-1(Endothelin 1，ET-1)的分泌、減緩慢性心力衰竭的病理過(guò)程有關(guān)。張立等[28]通過(guò)臨床觀察進(jìn)一步證實(shí)益心附葶飲治療慢性心力衰竭心腎陽(yáng)虛證的療效較好。

常規(guī)西藥聯(lián)合健脾類(lèi)方劑治療慢性心力衰竭臨床效果較好。方波[29]治療慢性心力衰竭時(shí)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益脾化濕類(lèi)中藥(以陳皮、法半夏、茯苓、白術(shù)、黃芪等),結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的總有效率為93.9%、心功能指標(biāo)6 min步行試驗(yàn)較治療前明顯好轉(zhuǎn)。楊麗容等[30]治療慢性心力衰竭在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯,臨床總有效率達(dá)85.4%,且患者臨床癥狀、心功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)西藥組。賈紅娥等[31]在西醫(yī)常規(guī)療法上加實(shí)脾散治療慢性心力衰竭，有效率高達(dá)94.44%。

2.4 慢性心力衰竭心脾同治常用藥物 慢性心力衰竭治療中，常用方劑為君子湯系列加減、實(shí)脾飲加減、苓桂術(shù)甘湯等，且補(bǔ)脾益氣、健脾化濕藥物較為常用。高風(fēng)[32]應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)對(duì)治療慢性心力衰竭常見(jiàn)中藥進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)人參、黃芪、甘草、白術(shù)、丹參、附子、葶藶子、桂枝、茯苓和川芎等使用率較高，以黃芪和茯苓組合，茯苓和白術(shù)組合以及黃芪和丹參組合最為常見(jiàn)，并且發(fā)現(xiàn)以歸心、脾經(jīng)藥物頻率較高。

用于慢性心力衰竭治療的益氣藥黃芪、人參、黨參可以在不同程度上干預(yù)心肌細(xì)胞L型鈣電流的產(chǎn)生，通過(guò)電壓影響通道的失活，減輕電信號(hào)對(duì)心肌細(xì)胞的影響[33]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪及其提取物具有擴(kuò)血管、強(qiáng)心的作用。李季泓[34]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用黃芪注射液可以明顯降低慢性心力衰竭患者BNP水平，并改善患者心悸、呼吸困難等癥狀。林濤[35]認(rèn)為具有益氣活血作用的強(qiáng)心湯能夠改善慢性心力衰竭患者癥狀。王婕[36]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血藥能夠恢復(fù)線粒體形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能，這與改善心肌組織能量代謝障礙有關(guān)。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響 心室重塑是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)病理機(jī)制，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活會(huì)促進(jìn)心臟和血管重塑，加重心肌損傷。闞秀蓮等[37]認(rèn)為黃芪可以通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，改善患者心室重構(gòu)和心功能。孟慧等[38]對(duì)保元湯進(jìn)一步研究，提示本方能有效抑制模型大鼠缺血區(qū)域的纖維化程度。汪磊等[39]研究實(shí)脾飲合保元湯治療慢性心力衰竭，結(jié)果顯示治療后慢性心力衰竭患者轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(Transforming growth factor β1,TGF-β1)、半乳糖凝集素3(Galectin-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloprotein,MMP)水平均降低，指出心肌纖維化的抑制對(duì)改善心室重構(gòu)具有重要意義。

3.2 對(duì)炎癥因子的影響 心力衰竭中炎癥細(xì)胞因子被認(rèn)為可以調(diào)節(jié)心肌重塑、心肌肥大、細(xì)胞凋亡、心肌收縮力、心肌纖維化以及其他不利的結(jié)構(gòu)變化。研究顯示，慢性心力衰竭患者脾腎陽(yáng)虛證的心功能分級(jí)多在Ⅲ-Ⅳ級(jí)，BNP相對(duì)其他證型明顯升高，而射血分?jǐn)?shù)則明顯降低，CRP也高于其他證型，由此認(rèn)為，脾腎陽(yáng)虛證患者的炎性活動(dòng)明顯，具有較高的危險(xiǎn)性，極易引起急性心血管事件的發(fā)生。益氣健脾、活血化瘀法可使慢性心力衰竭患者CRP、BNP水平降低，射血分?jǐn)?shù)增加，進(jìn)而改善心功能。白介素-6、腫瘤壞死因子-α能降低左心室射血分?jǐn)?shù)，損傷心肌纖維，加重心肌損害。從心脾論治慢性心力衰竭，采用益氣活血、溫陽(yáng)健脾利水、調(diào)脾護(hù)心之法治療本病，可改善炎癥因子水平，調(diào)節(jié)心肌能量代謝。

3.3 對(duì)心肌能量代謝的影響 氣虛與能量代謝關(guān)系密切，貫穿慢性心力衰竭發(fā)病始終，心肌細(xì)胞受損傷，心肌能量代謝障礙，而異常的能量代謝和氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致心臟代謝重構(gòu)失代償，加速心力衰竭進(jìn)程。四君子湯既能改善脾虛證大鼠的心肌線粒體功能、修復(fù)損傷的線粒體、增加線粒體數(shù)量，又能使心肌纖維排列紊亂、肥大狀況得到改善，并對(duì)大鼠心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心臟指數(shù)的改善具有積極意義。益氣健脾類(lèi)藥物可以影響慢性心力衰竭模型大鼠的心肌組織多種蛋白表達(dá)，調(diào)節(jié)能量代謝、提高收縮功能，改善心功能，減少心肌重構(gòu)。

4 小結(jié)與展望

由于人們社會(huì)生活方式的轉(zhuǎn)變，脾胃功能對(duì)心血管疾病尤其是慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響，越來(lái)越被關(guān)注。本病病機(jī)復(fù)雜，從心脾論治雖然有許多臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支撐和認(rèn)可，但圍繞著本病中醫(yī)發(fā)病規(guī)律和不同階段組方特點(diǎn)的臨床、機(jī)制研究仍需深入。