余欣慧，徐云霞，李偉莉

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

新安徐氏婦科系新安婦科的重要派系之一，深受理學(xué)浸潤(rùn)的新安醫(yī)家客觀理性、不尚空談，以讀書窮理、格物致知為職責(zé)，學(xué)以致用，言必有證，據(jù)必可信，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)理念和豐富的治療特色[1]。新安徐氏婦科推崇葉天士、 王清任等人的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成了“調(diào)氣理血、攻補(bǔ)兼施”治療婦科疾病的獨(dú)特思想，在治療上應(yīng)注重活血化瘀。臨床施用化瘀法，不唯脹、痛、血、塊，舌紫脈澀等癥，對(duì)于久病不愈、常法不效者，亦多用之[2]，逐漸形成婦科病“從瘀論治”這一獨(dú)特學(xué)術(shù)思想。李偉莉教授為新安地區(qū)婦科流派研究牽頭人、安徽省名中醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、安徽省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府津貼，從事中醫(yī)婦科工作30余年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨之學(xué)習(xí)，受益頗深。李偉莉教授認(rèn)為血瘀胞絡(luò)導(dǎo)致兩精不合為不孕癥之病機(jī)關(guān)鍵，提出治療該病應(yīng)“從瘀論治”，取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)將李偉莉教授“從瘀論治”不孕癥臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 滋腎通絡(luò)、分期論治排卵障礙性不孕癥

排卵障礙是影響女性生殖功能、性特征、心理變化的主要原因，是女性不孕的主要病因之一。《傅青主女科》謂:“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺則以攝精。”說明腎氣充盛是孕育胚胎的前提與關(guān)鍵。李偉莉教授指出，腎所藏之精就其來源而言，包括先天之精和后天之精，先天之精稟受于父母的生殖之精，與生俱來，是形成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，在女性類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“原始卵泡”。腎為藏精之所，精血互生，精充則血脈盈暢，此外腎中精氣具有溫養(yǎng)、推動(dòng)、促進(jìn)血行之功，腎精化生元?dú)獠蛔?，亦?huì)導(dǎo)致元?dú)馓撍ィ瑹o力鼓動(dòng)血行，血脈滯澀而形成血瘀?！秹凼辣Ｔぱ?dú)庹摗分杏涊d:“氣有一息不運(yùn)，血有一息不行。”瘀血的形成耗精傷血，血瘀脈中妨礙腎精的化生，進(jìn)一步導(dǎo)致精血虧損。因此，李偉莉教授認(rèn)為，腎虛可導(dǎo)致血瘀，血瘀亦可加重腎虛，腎虛、血瘀兩種致病因素互相影響，導(dǎo)致腎精虧虛、卵泡發(fā)育失養(yǎng)；血瘀胞絡(luò)，沖任不暢，卵泡排出受阻。正如《傅青主女科》云：“疝瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于疝瘕之內(nèi)，往往精施而不能受?！?/p>

在臨床診治中，李教授認(rèn)為腎虛血瘀系排卵障礙性不孕癥的病機(jī)關(guān)鍵，治療該病應(yīng)依“婦科病從瘀論治”之理，以補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)為基礎(chǔ)。有研究表明，補(bǔ)腎活血法可明顯促進(jìn)不孕癥患者卵泡發(fā)育,增加成熟卵泡排卵率與妊娠率,并改善性激素與卵巢動(dòng)脈血流循環(huán)[3]。此外，臨證強(qiáng)調(diào)分期論治，經(jīng)后期謂陰生階段，治療以滋腎填精、活血通絡(luò)為法，促進(jìn)卵泡的發(fā)育，為排卵奠定基礎(chǔ)，常用藥物有當(dāng)歸、熟地、淮山藥、山萸肉、枸杞子、茺蔚子等。經(jīng)間期謂重陰轉(zhuǎn)陽，此期陰精充實(shí)、功能增強(qiáng)，陽氣內(nèi)動(dòng)、有氤氳之勢(shì)，治療以活血通絡(luò)，助陰轉(zhuǎn)陽為法，常用藥物有路路通、王不留行、穿山甲等。經(jīng)前期謂陽長(zhǎng)陰消，此時(shí)腎氣旺而沖任盛，治療以溫腎助陽、活血通絡(luò)為法，維持黃體功能，為受孕提供支持，常用藥物有覆盆子、沙苑子、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、淡大云、狗脊、茺蔚子等[4]。此外，李教授認(rèn)為針灸治療可以從陰引陽，從陽引陰，調(diào)整人體經(jīng)氣，調(diào)節(jié)腎之陰陽轉(zhuǎn)化、任通沖盛，從而達(dá)到促進(jìn)卵泡排出的目的?！皬酿稣撝巍斌w現(xiàn)于針灸治療之中，針灸取穴除了選用關(guān)元、三陰交、中極、足三里等培補(bǔ)腎元之外，亦有合谷、太沖、四關(guān)穴等祛瘀行滯、理氣活血，從而使沖任精血充盛，胞絡(luò)瘀滯通利，兩精相搏而成孕。

2 清熱化瘀、多途徑治療輸卵管性不孕癥

輸卵管炎性病變導(dǎo)致的輸卵管阻塞或通而不暢是造成不孕的主要原因。輸卵管炎性不孕癥在中醫(yī)醫(yī)籍中未見系統(tǒng)記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”“無子”“斷緒”等疾病范疇。濕為陰邪，易襲陰位，胞宮位于人體下焦，最易遭受濕邪侵襲而致病，寒熱之邪多挾濕為患。李教授認(rèn)為本病多因經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛、攝生不慎、房事不潔等感受邪毒，濕濁蘊(yùn)結(jié)下焦，邪與血?dú)庀嗖?，壅遏于胞宮、胞脈，胞脈受阻、瘀滯不通。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“因宿血積于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞熱，不能攝精成孕。”瘀結(jié)沖任、胞宮，胞脈閉阻不通，兩精不合，難以成孕。李教授研究團(tuán)隊(duì)采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行300例慢性盆腔炎患者臨床調(diào)查，結(jié)果證實(shí)濕熱瘀結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵，瘀血阻滯為疾病形成共有的病理產(chǎn)物[5]。

李教授認(rèn)為，本病的發(fā)生發(fā)展過程，以濕、熱、瘀的演變?yōu)橹?，終成夾雜之勢(shì)。提出清熱利濕、化瘀通絡(luò)這一治療大法，旨在調(diào)暢沖任、滌胞助孕，臨床使用二丹紅藤敗醬湯治療本病。該方是根據(jù)張仲景的薏苡附子敗醬散精心化裁而來，方中薏苡仁健脾益氣、利水滲濕、補(bǔ)消兼?zhèn)洌瓤山^生濕之源，又可祛已成之濕；丹皮清熱涼血，且有化瘀之效；紅藤、敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒，化濕排膿；當(dāng)歸、丹參、芍藥養(yǎng)血活血、涼血解毒、化瘀散結(jié)；延胡索以通為用，行氣通絡(luò)；三棱、莪術(shù)逐瘀通絡(luò)，張錫純謂此二藥“性近和平，而以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功”。諸藥相合，使?jié)窕療崆?，瘀消結(jié)散，胞脈暢通，精卵相合，珠胎乃結(jié)。李教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，清熱化瘀之劑的長(zhǎng)期使用勢(shì)必?fù)p傷機(jī)體正氣，且易損傷脾胃，因此主張采用綜合干預(yù)療法進(jìn)行治療[6]。中醫(yī)外治法近幾年在不孕癥的臨床治療中越來越普遍,其具有安全、臨床療效較好、且便捷的特點(diǎn)[7]。李教授主張臨床中使用中藥保留灌腸配合內(nèi)服，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰，大大提高治愈率，降低不良反應(yīng)。保留灌腸可使藥物有效成分通過直腸黏膜吸收，直達(dá)病所，加速盆腔粘連松解。

3 養(yǎng)精活血、攻補(bǔ)兼施治療子宮內(nèi)膜薄型不孕癥

子宮內(nèi)膜在胚胎著床和妊娠過程中起關(guān)鍵作用，胚胎種植不但需要適當(dāng)厚度的子宮內(nèi)膜，同時(shí)需要具有一定形態(tài)和豐富的血供，其容受性才能達(dá)到合適胚胎種植的條件[8]。近年來，受到流產(chǎn)、感染、促排卵藥物等因素影響，薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的不孕癥發(fā)病率逐年增高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主生殖，為沖任之本，育胎之根，精血的攝藏、子宮的藏泄最終賴于腎氣的充盛，故腎在女子月事、生殖中有著重要作用。《傅青主女科》認(rèn)為“經(jīng)本于腎”“腎水少則經(jīng)水少”，明確指出經(jīng)水少與腎水少有關(guān)；亦云：“精血虧者，即陰血之不足也，水虧則木火易動(dòng)，火熾則精血亦受其灼，致氤氳之氣漸滅，故男施而女不孕?！崩罱淌谥赋觯合忍旆A賦不足、房勞頻產(chǎn)皆可耗傷精血，致天癸不充，腎封藏失職，胞脈失養(yǎng)而不能攝精受孕。女子以血為本，血?dú)赓F在流暢，精血不足則血行遲滯，加之腎氣虛弱，不能鼓動(dòng)血行，瘀血漸滯胞宮，精卵雖至，卻難以著床成孕。

李教授認(rèn)為，治療本病不但需要考慮改善患者子宮內(nèi)膜的形態(tài)和厚度，更要降低子宮動(dòng)脈的阻力、提高血流。針對(duì)腎精虧虛、瘀血內(nèi)阻這一病機(jī)特點(diǎn)，李教授提出采用補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血活血之法治療子宮內(nèi)膜薄型不孕。自2006-2017年，有121項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血中藥能顯著改善植入窗期胞飲突的發(fā)育，促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物ER、PR等多種分子的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性[9-11]，這些研究發(fā)現(xiàn)與李教授的治療思路一致。李教授治療本病采用自擬補(bǔ)腎活血方，該方由五子衍宗丸和二仙湯化裁而來。方中菟絲子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，既可補(bǔ)陽，又可益陰，具有溫而不燥，補(bǔ)而不滯的特點(diǎn)，能調(diào)節(jié)性激素水平,改善下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂[12-14]。枸杞子，具有補(bǔ)益肝腎、填補(bǔ)精血之效，《本草匯言》云其“能使氣可充，血可補(bǔ)，陽可生，陰可長(zhǎng)，火可降，風(fēng)濕可去，有十全之妙用焉”。熟地補(bǔ)血滋陰，益精填髓；山藥益腎氣、健脾胃，補(bǔ)后天益先天；仙茅、仙靈脾溫腎助陽，有助于鼓動(dòng)胞脈血行[15-16]?，F(xiàn)代研究表明，二仙湯能明顯升高絕經(jīng)綜合征大鼠模型血清E2水平，促進(jìn)卵巢卵泡成熟[17]。茺蔚子、丹參、雞血藤活血化滯，通經(jīng)滌胞；川牛膝活血通經(jīng)、引血下行；諸藥配伍補(bǔ)腎填精、滋陰助陽，使胞宮精血充沛，助胞脈血?dú)饬鲿常阉?，安而成孕?/p>

4 典型病案

王某，女，29歲，首診時(shí)間2019年3月10日。主訴：正常性生活未避孕1年未懷孕?；颊呓Y(jié)婚2年，未避孕1年未懷孕，既往月經(jīng)規(guī)則，量中，3年前人流后月經(jīng)量逐漸減少，色黯紅，現(xiàn)月經(jīng)周期33～35 d，末次月經(jīng)時(shí)間為2019年3月3日，3月6日月經(jīng)干凈。平素自覺腰膝酸軟、夜尿頻數(shù)，飲食尚可，大小便正常，舌淡暗苔薄有瘀點(diǎn)，脈沉澀。婦檢：無異常。數(shù)次陰超提示子宮內(nèi)膜6～7 mm。男方精液檢查正常。診斷：不孕癥，證屬腎氣不足，瘀血內(nèi)阻，治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方擬補(bǔ)腎活血方：菟絲子30 g，茺蔚子、覆盆子、車前子、山藥、丹參、雞血藤、川牛膝、當(dāng)歸各10 g，熟地、仙茅、仙靈脾、枸杞子各15 g，10劑。二診2019年3月20日：服上方后，患者腰酸減輕，夜尿略減，舌淡苔薄有瘀點(diǎn)，脈沉澀。正值經(jīng)前，原方加補(bǔ)骨脂、巴戟天各10 g，肉蓯蓉15 g，服10劑。三診2019年3月30日：服藥后腰酸明顯減輕，夜尿減少，舌淡苔薄，脈弦。處方：柴胡、丹皮、赤芍各10 g，丹參15 g，當(dāng)歸、桃仁、川牛膝各12 g，川芎、紅花各9 g，白芍20 g，益母草、雞血藤各30 g，水煎服，每日1劑，連服7劑。月經(jīng)如期來潮，色紅，量較前略多，約4 d凈。如此調(diào)理3個(gè)月，月經(jīng)期量恢復(fù)正常，半年后懷孕。

按：該病例中，患者因人流損傷沖任，致腎氣虧虛，經(jīng)血化生乏源，故經(jīng)量減少；腎氣虛弱，不能鼓動(dòng)血行，瘀血漸滯胞宮，精卵雖至，不能成孕。李教授自擬補(bǔ)腎活血方由五子衍宗丸和二仙湯化裁而來，其中菟絲子苦平補(bǔ)腎，益精髓；覆盆子甘酸辛溫，固腎澀精；枸杞子甘酸化陰，能補(bǔ)腎陰；五味子五味俱備，入五臟大補(bǔ)五臟之氣，因其入腎，故補(bǔ)腎之力更強(qiáng)；車前子性寒有下降利竅之功，且能瀉腎濁、補(bǔ)腎陰而生津液。配合仙茅、仙靈脾以補(bǔ)腎壯陽，全方共奏養(yǎng)血益陰、補(bǔ)腎生精之效。本案中李師從患者病史、經(jīng)量、色質(zhì)及舌脈出發(fā)，以“有人流史，月經(jīng)量少、色黯紅，腰膝酸軟，夜尿頻數(shù)，舌淡暗有瘀點(diǎn)，脈沉澀”為辨證要點(diǎn)，重點(diǎn)把握“腎虛血瘀”之病機(jī)。首診治療，補(bǔ)腎填精、溫腎壯陽，既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽，補(bǔ)腎陽能鼓動(dòng)腎氣，補(bǔ)腎陰能增加精液，腎氣充足，腎精豐滿，故腰酸、夜尿頻數(shù)等腎虛癥狀好轉(zhuǎn)。二診病情好轉(zhuǎn)，正值經(jīng)前期，當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為主，佐以養(yǎng)血行氣為法。三診時(shí)考慮患者值月經(jīng)前期，適應(yīng)肝主疏泄、性條達(dá)的生理特點(diǎn)，予理氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)之劑，以達(dá)經(jīng)血調(diào)達(dá)之效。

5 小 結(jié)

不孕癥系婦科臨床常見疾病，其病因包括男女雙方因素，其中女方因素占60%，在女性因素中，排卵障礙、輸卵管因素、生殖系統(tǒng)解剖畸形及器質(zhì)性病變?yōu)橹饕颍蚱洳∫螨嬰s，成為臨床難治疾病之一[18-20]。中醫(yī)認(rèn)為其病因有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等，多種病因常常相互為病，膠結(jié)難愈。李偉莉教授認(rèn)為血瘀胞絡(luò)導(dǎo)致兩精不合為不孕癥的病機(jī)關(guān)鍵，提出“從瘀論治”不孕癥，靈活采用滋腎通絡(luò)、清熱化瘀、養(yǎng)精活血等法，治療各種類型不孕癥。臨床強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，主張采用針灸、中藥保留灌腸等中醫(yī)綜合療法治療本病，提高臨床療效。臨證用藥攻補(bǔ)兼施，依據(jù)女性月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化及胞宮氣血的變化規(guī)律分期論治，善用仙茅、淫羊藿、丹參、茺蔚子、雞血藤等藥物，既可補(bǔ)益腎精，又可鼓動(dòng)血行，使胞宮精血充盛、胞絡(luò)胞脈通利，兩精相搏、安而成孕。