曹 晶,楊 帆

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000 ；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000)

金實，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)，擅長運用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫病，其自擬的“痛痹方”用于治療“痹”證，療效較好。金實教授認為風(fēng)濕免疫病，病久入絡(luò)，易形成久痹、頑痹，而蟲類藥具有搜剔病邪、剔絡(luò)和絡(luò)、通絡(luò)止痛等作用，在治療風(fēng)濕免疫病中具有針對性。在臨證使用中，金教授對蟲類藥的使用不拘泥于病程的中后期，注重在辨證論治的基礎(chǔ)上選擇應(yīng)用，并注意顧護患者脾胃?，F(xiàn)將金實教授運用蟲類藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥情況匯總于此，以與同道共饗。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理因素緊扣六端

金教授認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)的病理因素當(dāng)緊扣風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀六端，特別指出濕邪在RA的發(fā)病過程中起著重要作用[1]。同時，金教授認為RA的病理性質(zhì)為本虛標實，本虛因此病日久不愈，耗傷正氣，內(nèi)舍于臟，以氣血不足與肝腎不足為主，辨證時當(dāng)注意區(qū)分；標實以風(fēng)寒濕邪為主[2]?！端貑枴け哉撈吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。RA中醫(yī)辨證屬于“痹癥”，臨床表現(xiàn)初期主要以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利為主[3]，日久出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、畸形，此所謂“頑痹”，既有正氣虧虛，又有痰瘀膠結(jié)不解或兼夾外感病邪為患，較為難治[4]。

2 結(jié)合經(jīng)方辨證治療

依據(jù)多年臨床經(jīng)驗及數(shù)千例病案，金教授指出單純的痰瘀痹阻證、氣血虧虛證即來就診者甚少，結(jié)合臨床觀察將痰瘀痹阻證改為風(fēng)濕痰瘀證，將氣血虧虛證改為正虛邪戀證更符合臨床實際。辨別證型的目的是為了更好的指導(dǎo)臨床治療。金教授認為本病常見證型有風(fēng)寒濕證、風(fēng)濕熱證、寒熱錯雜證、正虛邪戀證、風(fēng)濕痰瘀證，各證對應(yīng)的代表方劑分別為薏苡仁湯、白虎桂枝湯、桂芍知母湯、獨活寄生湯、自擬痹痛方。

金教授認為祛風(fēng)濕通絡(luò)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本治法，自擬經(jīng)驗方——痹痛方，方藥組成為防風(fēng)、白芷、威靈仙、蜈蚣、甘草。臨床根據(jù)患者情況作如下加減：內(nèi)外皆寒合麻附細辛湯；沉寒痼冷合大烏頭煎；熱象重合犀角地黃湯、白虎加桂枝湯；寒熱錯雜合桂芍知母湯；肝腎氣血虧虛合黃芪桂枝五物湯、獨活寄生湯；痰瘀痹阻合桃紅四物湯等，同時配合蟲類藥以蠲痹通絡(luò)。

3 依據(jù)病程隨癥加減

3.1 急性期驅(qū)邪為主，注重發(fā)汗祛濕 《金匱要略·痙濕暍病脈證治》云:“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”。濕邪貫穿發(fā)病始終，故急性期時金教授擅用發(fā)汗法驅(qū)邪，輕者常用羌活、獨活、荊芥、防風(fēng)等，重者非麻黃、桂枝、細辛莫屬。在臨證治療中，金教授指出發(fā)汗解肌法適用于RA初起，或氣候驟變；當(dāng)腫痛明顯加重者，可持續(xù)用藥1～2周，甚至1～2個月。值得注意的是發(fā)汗以微微汗出為宜，不宜大汗；發(fā)汗劑中的麻黃辛溫發(fā)汗、除濕止痛效果較好，一般用量在8～12 g，若患者素體容易出汗、高血壓、心悸等則慎用。

3.2 緩解期注重顧護脾胃 “胃氣強則強，胃氣弱則弱”“得谷者昌，失谷者亡”?！端貑枴ゐ粽撈氛f：“脾主身之肌肉?！比羝⑽钢畾馓摀p必將引起身體機能的下降，加速疾病的發(fā)生、發(fā)展。金教授在治療過程中不忘顧護脾胃之氣，臨證中常配伍白術(shù)、陳皮、山藥、茯苓等藥物，并結(jié)合患者臨床癥狀辨證給予理氣、活血、化瘀、祛痰等法，使補而不滯。若患者病久，且腹瀉難止，影響藥物吸收時，金教授常配伍柯子、赤石脂等，赤石脂甚至用至50 g以上，加強澀腸止瀉的作用。

3.3 痹從絡(luò)治，剔絡(luò)和絡(luò) 經(jīng)絡(luò)是氣血津液運行的通道，也是邪氣侵襲機體的途徑。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”之說，結(jié)合RA的病變特點，剔絡(luò)和絡(luò)為RA的基本治則[5]。金教授認為臨床剔絡(luò)和絡(luò)藥物大致有蟲類、活血化瘀類、藤類、化痰類、養(yǎng)血和絡(luò)類藥物等[6]，而金教授尤以擅長使用蟲類藥物。蟲類藥治療痹證早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有記載，張仲景在《傷寒雜病論》中有大黃蟲丸、鱉甲煎丸等治療疾病者，開創(chuàng)了蟲類藥應(yīng)用之先河。蟲類藥乃血肉有情之物，具有鉆透剔邪、搜風(fēng)通絡(luò)、消腫定痛、活血祛瘀、攻堅破積、宣風(fēng)泄熱、息風(fēng)定驚、壯陽益腎、行氣和血、消癰散結(jié)、補益培本、收斂生肌、開竅慧腦、清熱解毒、化痰定喘、利水通淋等功效[7]，凡屬頑痹，必須采取草木藥佐以蟲類藥，方能達到較快的治療效果。

4 金實教授運用蟲類藥特點

4.1 搜剔病邪，剔絡(luò)和絡(luò) 痹證初起，病位輕淺，而痹久病邪入里，深入骨骱經(jīng)隧，氣血不暢，頑固纏綿，非一般祛風(fēng)散寒除濕止痛之品所能宣達[8]，金教授對此頑痹應(yīng)用蟲類藥，可加強搜風(fēng)滌痰化癖通絡(luò)之力，以挽沉疴。在臨證使用中，不必拘泥于RA病程的中后期才使用。若患者表現(xiàn)為風(fēng)濕熱證，則選用清熱通絡(luò)祛風(fēng)的地龍、僵蠶；若表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹證，則選用全蝎、蜈蚣；若表現(xiàn)為瘀血阻絡(luò)痹證，則選蟲、穿山甲。

4.2 通絡(luò)止痛 金教授認為痹病的疼痛多與“不通則痛”有關(guān)，而蟲類藥具有通達內(nèi)外臟腑經(jīng)絡(luò)之功，其止痛效果是植物藥所不能比擬的?，F(xiàn)代藥理研究證明全蝎、蜈蚣等蟲類藥具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善細胞功能、抑制心肌細胞凋亡、改善缺血性后循環(huán)卒中等作用[9-13]。金教授在臨證中，常全蝎、蜈蚣相須使用。全蝎味辛，性平，有毒，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)的功效。主要用于治療肝風(fēng)內(nèi)動、痙攣抽搐、小兒驚風(fēng)、中風(fēng)口、半身不遂、破傷風(fēng)、風(fēng)濕頑痹、頭痛、瘡瘍、瘰疬[14]?！侗静萸笳妗费裕喝缎炼?，專入肝祛風(fēng)。臨床中多用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他亞型，混合性結(jié)締組織病等邪實正虛兼瘀之證。蜈蚣味辛，性溫，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)的功效。主要用于治療肝風(fēng)內(nèi)動、痙攣抽搐、小兒驚風(fēng)、中風(fēng)口、半身不遂、破傷風(fēng)、風(fēng)濕頑痹、頭痛、瘡瘍、瘰疬、蛇蟲咬傷，臨床中多用于風(fēng)濕病的急性發(fā)作期[15]。中藥藥理學(xué)指出，蜈蚣的提取物具有很好的抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用[16-17]；全蝎含有大量的蛋白質(zhì)、氨基酸、蝎毒、多糖及微量元素等，具有很好的抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、抗驚厥、調(diào)節(jié)免疫等作用[18-19]，常和蜈蚣配伍使用，廣泛應(yīng)用臨床各系統(tǒng)疾病的治療中。

4.3 蟲類藥應(yīng)用禁忌 中藥中的蟲類藥適用于久痹、頑痹之邪氣痹阻、絡(luò)脈瘀滯，疼痛甚者，主要包括全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、白花蛇、蟲、穿山甲、水蛭、僵蠶、蜣螂、蜂房、螞蟻、壁虎等?，F(xiàn)代藥理學(xué)相關(guān)研究表明，蟲類藥具有很好的調(diào)節(jié)免疫、消炎鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕、抗過敏、抗腫瘤等作用[20]。蟲類藥眾多，有寒、熱、溫、涼、消、補不一的特點，要辨證使用。臨證使用中要合理配伍，切勿隨意組方使用。蟲類藥藥性峻猛，應(yīng)從小劑量開始、逐漸加量使用；同時應(yīng)時注意顧護脾胃。孕婦忌用，年老體弱者需配伍扶正養(yǎng)血之藥應(yīng)用。因為大多數(shù)的蟲類藥含有動物異體蛋白，容易引起過敏反應(yīng)，對于輕度過敏者，金教授常在方中加防風(fēng)10～15 g，白鮮皮15～30 g，若重者則不再考慮加用蟲類藥。因蟲類藥價格偏貴，處方用藥需要考慮到患者的經(jīng)濟情況，同時要注意患者的基礎(chǔ)疾病，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

5 典型病案

施某，女，52歲，2020年4月7日初診?；颊?年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，活動時關(guān)節(jié)疼痛加劇，病變部位主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，伴間斷發(fā)熱，體溫波動在37.3～38 ℃之間，自覺乏力明顯，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無皮疹，無胸悶及呼吸困難，無腹痛腹瀉。4年來患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲不利，伴輕度畸形，于外院就診，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予以甲氨蝶呤及甲潑尼龍片口服治療，效果不顯。刻診：患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，膝關(guān)節(jié)尤甚，患處灼熱感明顯，晨僵1 h左右，乏力，口干明顯，偶有胃痛不適，納食尚可，夜寐欠佳，大便稀溏，1～2次/d，苔薄黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈細弦。既往有2型糖尿病病史。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子225 IU/ml、血沉51 mm/h、CRP為33.05 mg/L、空腹血糖8.79 mmol/L。金教授認為患者證屬風(fēng)濕熱邪入里，痹阻經(jīng)絡(luò)，治以祛風(fēng)除濕，行痹通絡(luò)，佐以清熱。處方：桂枝、黃柏、知母、雷公藤各10 g，連翹、防風(fēng)各15 g，炒白芍、雞血藤、炒薏苡仁、生石膏(先煎)各30 g，全蝎、陳皮各6 g，焙蜈蚣3 g，砂仁(后下)4 g，白芷12 g，威靈仙20 g，甘草5 g。共21劑，1劑/d，水煎服，飯后服用。同時口服塞來昔布膠囊、來氟米特片、甲氨蝶呤片、甲潑尼龍片。

2020年4月28日復(fù)診：服藥后患者關(guān)節(jié)的紅腫熱痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，胃痛已愈，唯大便仍有稀溏，1～2次/d，偶有全身汗出，余癥情平穩(wěn)；舌苔薄黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈細弦。處方：桂枝、黃柏、知母、雷公藤各10 g，連翹、防風(fēng)、醋延胡索各15 g，炒白芍、雞血藤、炒薏苡仁、生石膏(先煎)、煅龍牡各30 g，全蝎、陳皮各6 g，焙蜈蚣3 g，砂仁(后下)4 g，白芷12 g，威靈仙20 g，甘草5 g，共28劑，1劑/d，水煎服，飯后服用?？诜麃砦舨寄z囊、來氟米特片、甲氨蝶呤片、甲潑尼龍片。

按：此案患者老年女性，年逾五旬，風(fēng)濕熱之象明顯，故治療以祛風(fēng)、除濕、通絡(luò)為主?？紤]久病入絡(luò)，患者疼痛明顯，非草本藥物所能及，故金教授采用全蝎、焙蜈蚣，取其行走攻竄之性，加強搜風(fēng)滌痰化癖通絡(luò)之力，以挽沉疴。以此方隨證加減治療3個月余，患者癥狀均較前改善，現(xiàn)病情平穩(wěn)。

6 小 結(jié)

金教授認為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀有關(guān)，病久易形成“頑痹”，治療初期以驅(qū)邪治標為主，緩解期以扶正固本為主，并不忘時時顧護脾胃。在運用蟲類藥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進行治療的過程中，需積極考慮蟲類藥的辨證用藥特點，才能夠充分發(fā)揮蟲類藥搜風(fēng)透骨、破血化瘀、解痙止痛的功效，從而使沉疴頑痹得以治愈。同時，應(yīng)考慮到蟲類藥為血肉有情之品，藥效迅猛，且多數(shù)有毒，用量不宜過大，中病即止，并注意觀察使用中的不良反應(yīng)。