文啟友，周 伶，馬若夢，鄧奕輝

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，即非胰島素依賴型糖尿病，是一組以胰島素抵抗為主，伴有胰島素分泌相對不足，逐漸發(fā)展到胰島素分泌絕對不足；伴或不伴有胰島素抵抗的代謝性疾病[1]。臨床癥狀以慢性糖代謝障礙、血葡萄糖增高為特征。隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)等的改變，糖尿病發(fā)病率逐年升高，成為僅次于惡性腫瘤和心血管疾病的全球第三大慢性病。根據(jù)最近流調(diào)數(shù)據(jù)，我國糖尿病發(fā)病率達(dá)到11.2%[2]，其中以T2DM為主,占所有糖尿病患者的90%左右[3]，總?cè)藬?shù)已經(jīng)超過了1億。臨床中，T2DM患者在控制飲食、檢測血糖及治療糖尿病并發(fā)癥方面，投入的精力和花費(fèi)往往是巨大的。根據(jù)T2DM患者臨床多飲、多尿、體重減少，尿糖增加等癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。隨著諸醫(yī)家對消渴病病因病機(jī)認(rèn)識的不斷深入，本病病機(jī)不再拘泥于陰虛為本、燥熱為標(biāo)；當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多從“瘀”論治消渴病并取得一定臨床療效。導(dǎo)師鄧奕輝教授在臨床治療T2DM時(shí)，常在化瘀的基礎(chǔ)上佐以茯苓、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕類藥物，在降糖減脂方面收效較好。消渴病患者常有多飲、多尿癥狀，且西醫(yī)病理生理學(xué)也揭示，當(dāng)血糖超過腎糖閾9.0 mmol/L(160 mg/dl)時(shí)常出現(xiàn)尿糖，可引發(fā)滲透性利尿而致多尿。T2DM患者予利水滲濕藥非但沒有加重病情，反而降糖降脂效果明顯?，F(xiàn)將“化瘀利尿”法在T2DM治療中的應(yīng)用情況及其理論依據(jù)闡述如下。

1 從“瘀”論治消渴病

1.1 消渴病的病因病機(jī) 《素問·奇病論》首提消渴病之名，幾千年來隨著時(shí)代的不斷發(fā)展，各時(shí)期的醫(yī)家對消渴病的病因病機(jī)認(rèn)識不盡相同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛損、過食肥甘、情志失調(diào)、內(nèi)熱是消渴病的主要病機(jī)。當(dāng)今《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》則指出，消渴病的病因?yàn)榉A賦不足、勞欲過度、飲食失節(jié)、情志失調(diào)，病機(jī)是陰津虧損、燥熱偏盛[4]?，F(xiàn)代學(xué)者張仕衡等[5]分析各醫(yī)家的著作后指出：消渴病病因?yàn)橄忍旆A賦、外感淫氣、飲食酒味、精神情志、房事勞欲，病機(jī)為心肺火盛、脾胃失調(diào)、肝失疏泄、腎失滋養(yǎng)?？傊什〉牟∫蛞院筇煲蛩赜绊戄^多，病機(jī)多為機(jī)體臟腑功能失調(diào)、邪氣內(nèi)生，從而導(dǎo)致津液代謝障礙。

1.2 “瘀”在消渴病病機(jī)中占據(jù)重要地位 關(guān)于“瘀”與消渴病關(guān)系的論述，最早可追溯至春秋戰(zhàn)國時(shí)期。《內(nèi)經(jīng)》“其心剛……血?dú)馑炝簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，怒致氣逆，氣逆致瘀，瘀化熱最終導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。同時(shí)，古人通過總結(jié)消渴病的癥狀特點(diǎn)，多認(rèn)為“瘀”是導(dǎo)致消渴病口渴、煩躁的原因。如張仲景在《金匱要略》中指出：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴……是瘀血也，當(dāng)下之”“病人胸滿……口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”。又如《血證論》記載：“瘀血在里,則口渴……內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升是以發(fā)渴,名曰血渴,瘀血去則不渴矣”，體現(xiàn)出“瘀”與消渴病證候特點(diǎn)密切相關(guān)。現(xiàn)代中醫(yī)各家也多認(rèn)為“瘀”在消渴病的病機(jī)中占據(jù)重要地位；如《糖尿病中醫(yī)防治指南》[6]指出，瘀血不僅貫穿糖尿病始終，且是其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的病理基礎(chǔ)。

消渴病多“瘀”?！梆觥笨煽偨Y(jié)為“脈中瘀滯之血”及“離經(jīng)之血”。多種原因可導(dǎo)致“瘀”的形成，如氣虛推動無力致瘀、熱邪煎熬津血而成瘀、氣滯致瘀、陽虛寒凝致瘀、久病入絡(luò)致瘀等。T2DM前期多以口渴、煩躁為主，熱易傷及氣陰、煎熬津血；發(fā)病期多體質(zhì)肥胖、脾失健運(yùn)、氣滯濕阻；并發(fā)癥期陰陽俱損、久病入絡(luò)、變證頻發(fā)。各期的病機(jī)均可導(dǎo)致“瘀”的形成。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出，消渴病是一種累及多個(gè)臟腑的疾病，氣血運(yùn)行失常，陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，可導(dǎo)致血行不暢、血脈瘀滯[4]?！短悄虿≈嗅t(yī)防治指南》也指出，糖尿病以陰虛或氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)[6]。陰虛血行澀滯、氣虛推動無力、痰濁阻滯、脈道不利等都可導(dǎo)致瘀血的形成。錢秋海[7]通過總結(jié)國內(nèi)外糖尿病與血液循環(huán)障礙的研究資料，指出長期血糖控制不佳者可致血脂、血小板聚集力及血黏度的增高、血液凝固功能亢進(jìn)等，符合中醫(yī)“瘀”的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。

1.3 從“瘀”論治消渴病的臨床應(yīng)用 根據(jù)T2DM患者臨床多飲、多尿、體重減少、尿糖增加等癥狀，可將其歸屬中醫(yī)“消渴病”范疇。目前很多中醫(yī)學(xué)者從“瘀”論治消渴病，取得了不錯的臨床效果?，F(xiàn)代醫(yī)家祝諶予教授最先提出以活血化瘀法治療消渴病，并在臨床治療糖尿病及其并發(fā)癥時(shí)十分重視血瘀病機(jī)，其活血降糖方備受推崇[8]。國醫(yī)大師呂仁和在治療糖尿病腎病中提出，絡(luò)脈病變 ——“微型癥瘕”形成，是本病的重要病機(jī)，臨床上則重視化瘀消聚法的應(yīng)用[9]。趙進(jìn)喜教授指出活血化瘀應(yīng)該貫穿糖尿病始終，糖尿病初期即活血化瘀、中期活血化瘀止痛、并發(fā)癥期活血通絡(luò)化瘀[10]。從瘀論治消渴病并非名家個(gè)案，而是共識?！墩撎悄虿〉闹嗅t(yī)核心病機(jī)與基本治法》中指出，活血化瘀藥葛根、丹參、三七等在防治糖尿病及其并發(fā)癥中具有重要作用[11]。多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，從瘀論治消渴病臨床往往收效較好。林維寶等[12]在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥活血化瘀方，可降低T2DM患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白。血府逐瘀湯也被證實(shí)可改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激情況[13-14]。由上可見，從“瘀”論治消渴病是目前臨床治療T2DM的共識。

1.4 從“瘀”論治消渴病的不足之處 根據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材對瘀的定義，瘀即瘀血，又稱蓄血、惡血、敗血等，指血液滯留或凝結(jié)于患者體內(nèi)，包括血溢出于經(jīng)脈之外而瘀積以及血脈運(yùn)行受阻而滯留于經(jīng)脈腔內(nèi)的情況[15]。也就是說瘀血可分為脈中瘀滯之血和離經(jīng)之血。由此可來，廣義的“化瘀”方法應(yīng)包括以下三個(gè)方面：①杜絕生“瘀”之源，減少“瘀”的形成；②化已成形之“瘀”，減少“瘀”的堆積；③促進(jìn)已化之“瘀”的排泄；其中前兩點(diǎn)是狹義的“化瘀”方法。目前，中醫(yī)臨床對于消渴病兼血瘀證者，臨床所用化瘀之法主要包括健脾益氣化瘀、調(diào)氣活血化瘀、清熱涼血化瘀及溫陽散寒化瘀等，僅是狹義的“化瘀”，忽視了排泄所化之“瘀”的情況。

2 化瘀利尿法的提出

2.1 “利尿”論治消渴病的理論基礎(chǔ) 《金匱要略·消渴病小便不利淋病篇》：“脈浮,小便不利,微熱消渴病者,宜利小便發(fā)汗,五苓散主之?！敝赋鱿什⌒”悴焕?，可利其小便。羅毅等[16]統(tǒng)計(jì)臨床120例具有良好治療效果的糖尿病患者用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，在中藥治療糖尿病的過程中，出現(xiàn)頻率最多的是黃芪，其次是茯苓、山藥、白術(shù)、人參、澤瀉等。不難發(fā)現(xiàn)，上述藥物具有利尿之功效。目前，2型糖尿病的最新治療藥物——鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，更是將“利尿”與降糖緊密聯(lián)系，通過抑制近端腎小管鈉-葡萄糖的重吸收，促進(jìn)了尿液中葡萄糖的排泄[17]，利尿的同時(shí)降低了血糖濃度。

2.2 “利尿”能減少“瘀”的形成 利水滲濕藥性味多甘淡或苦，以通利水道，滲泄水濕為主要功效，常用于治療水濕內(nèi)停證[18]。利水滲濕藥通過利小便化體內(nèi)多余之水濕，可減少“瘀”的生成。人在高糖高脂狀態(tài)下，可致血液黏稠度變高，血液流動速度變慢，可理解為“脈中瘀滯之血”。現(xiàn)代研究證明，利水滲濕藥除了單純利尿作用外，部分藥物如茯苓、薏苡仁、澤瀉等還具有降低血糖血脂的作用，能減少“脈中瘀滯之血”。鄭彩云[19]通過對茯苓多糖(占茯苓菌核干重70%～90%[20])研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖可減緩糖尿病模型大鼠體重的負(fù)增長，具有降血糖和抗脂質(zhì)過氧化作用。張明發(fā)等[21]對薏苡仁多糖研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁對于多種高血糖、高血脂動物模型，均具有降糖、降脂和減肥效果，并對高糖高脂引起的并發(fā)癥起到防治作用。管迎婷等[22]通過總結(jié)澤瀉治療T2DM的研究進(jìn)展指出，澤瀉能調(diào)節(jié)患者糖、脂代謝紊亂，發(fā)揮降糖降脂功效，且可通過改善血液高凝狀態(tài)來預(yù)防血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時(shí)，茯苓、薏苡仁均性味甘、淡，入脾經(jīng)，淡能滲，甘能補(bǔ)，利水滲濕同時(shí)多有健脾之功效。脾主統(tǒng)血，脾氣得以健運(yùn)，則固攝血脈之力充沛，可減少“離經(jīng)之血”的產(chǎn)生。

2.3 “利尿”能排“瘀” 尿是排“瘀”的主要載體?！梆觥保浔举|(zhì)是津液代謝障礙的產(chǎn)物，是一種需要排泄出體外的糟粕。而尿液作為津液排泄的主要途徑，被認(rèn)為是排“瘀”的主要載體。中醫(yī)認(rèn)為，尿液經(jīng)肺通調(diào)水道、腎的蒸騰氣化、下降膀胱而成，能夠排出水液中之濁氣[15]。而“瘀”無論從形態(tài)學(xué)或是證候均符合此“水液之濁氣”的特點(diǎn)。同時(shí)西醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，正常成年人每天約產(chǎn)生35 g固體代謝產(chǎn)物，至少需要500 ml的尿液才能將其溶解排出[23]。少尿或無尿可導(dǎo)致代謝產(chǎn)物排出障礙，在體內(nèi)堆積可引起尿毒癥，臨床治療T2DM所化之“瘀”，即歸屬此類代謝產(chǎn)物。可見，尿作為排“瘀”的主要載體，不容忽視。

3 “化瘀利尿”法論治消渴病的運(yùn)用

目前，臨床從“瘀”論治消渴病，多以消渴病兼見瘀血表現(xiàn)。瘀血證見固定位置刺痛,夜間加重， 口唇舌暗或紫暗，舌下脈紫怒張，肌膚甲錯等，臨床采用化瘀之法[24]。通過上述探討可知，瘀血貫穿T2DM的全過程。T2DM患者大多體質(zhì)偏胖，2013年按BMI分層顯示，25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2人群T2DM患病率為15.4% 、BMI≥30 kg/m2人群T2DM患病率為21.2%[3]。超重及肥胖人群患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肥胖人群是一般人群T2DM患病率的1倍。依據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》的數(shù)據(jù)，2012年全國18歲以上成人超重率為30.1%、肥胖率為11.9%[25]。肥人多痰濕，濕瘀互結(jié)是大多T2DM患者的主要病機(jī)，其原因可能與西醫(yī)的胰島素抵抗相關(guān)[26]。鄧奕輝教授臨床診治T2DM患者時(shí)，常在祝諶予的活血降糖方[27]基礎(chǔ)上加以具有利尿功效的中藥，如黃芪、生地黃、蒼術(shù)、元參、葛根、丹參、茯苓、薏苡仁等，肥胖及超重的T2DM患者再加化濁降脂作用的澤瀉，臨床療效較好。

4 小 結(jié)

T2DM作為發(fā)病率僅次于惡性腫瘤、心血管疾病的全球第三大慢性疾病，給患者生活及其家庭帶來極大負(fù)擔(dān)，其慢性并發(fā)癥更是臨床多項(xiàng)死因的罪魁禍?zhǔn)?，口服降糖藥、胰島素注射是目前臨床治療的主流，但有其局限性。本文所討論的從瘀論治消渴病，是中醫(yī)學(xué)對本病認(rèn)識的智慧結(jié)晶之一，鄧奕輝教授治療T2DM患者時(shí)，在化瘀的基礎(chǔ)上佐以利尿劑，如茯苓、澤瀉、薏苡仁等，臨床效果較好。