鄭衛(wèi)叢，豆昌先，吳曉翔，郭灝宇，常乾震，呂 強(qiáng)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

中醫(yī)“筋骨平衡”理論來源已久，《素問·五臟生成篇》有“諸筋者皆屬于節(jié)”及《素問·脈要精微論篇》的“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，在理論上明確闡述了筋骨相互為用對維持人體脊柱關(guān)節(jié)的正常生理功能發(fā)揮著重要作用。當(dāng)今臨床更注重筋骨理論研究，并以筋骨平衡觀為基點(diǎn)探索筋骨相關(guān)疾病的診治，在臨床治療退行性脊柱關(guān)節(jié)病中發(fā)揮重要作用[1]。該理論認(rèn)為，經(jīng)筋系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)共同構(gòu)成了復(fù)雜的人體運(yùn)動系統(tǒng)，人體以骨骼為支撐，關(guān)節(jié)為樞紐，經(jīng)筋收縮為動力，從而使肢體產(chǎn)生運(yùn)動或保持一定姿勢。生理上筋為骨提供動力，骨為筋提供支撐，病理上筋骨相互影響，可出現(xiàn)筋骨失衡。退行性腰椎滑脫癥(Degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)又稱為假性腰椎滑脫，指由腰椎退行性病變引起上一腰椎椎體相對于下一腰椎椎體發(fā)生位移，其中以前移多見，同時(shí)不伴有椎弓的斷裂或缺損，一般為后天形成[2]。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的生活質(zhì)量不斷提高，我國人口平均壽命的延長以及日益加劇的人口老齡化現(xiàn)狀，都值得我們對脊柱退行性疾病的診療重視。DLS是一種重要的脊柱退行性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其多發(fā)于50歲以上的人群，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，我國中老年人DLS的總體發(fā)生率為11.20%，Ⅰ°滑脫占總體滑脫的88.63%,Ⅱ°滑脫占總體滑脫的10.28%,男女腰椎滑脫的比例是1∶1.61，該病已嚴(yán)重影響我國中老年人的生活質(zhì)量[3]。目前，DLS的治療分為手術(shù)和非手術(shù)兩類，研究表明有10%的DLS患者需要手術(shù)治療，手術(shù)治療因具有創(chuàng)傷性、風(fēng)險(xiǎn)大、成本高及易復(fù)發(fā)等不足臨床應(yīng)用有限，大部分患者還是首先選擇非手術(shù)治療，其中推拿是臨床中最常見的保守療法之一。其中中醫(yī)臨床中用于指導(dǎo)治療DLS的理論較多，諸如“筋滯骨錯(cuò)”理論、經(jīng)筋理論等[4-6]。大量臨床實(shí)踐和現(xiàn)代生物力學(xué)研究中所形成的“筋骨平衡”理論對診治脊柱類退行性疾病具有深入的認(rèn)識與理解[7-8]。該理論對DLS的病機(jī)、推拿手法作用機(jī)制、推拿治療原則有著較為獨(dú)特的認(rèn)識，對指導(dǎo)臨床具有重要意義，現(xiàn)闡述如下。

1 “筋骨互用”是保證人體筋骨健康的基本條件

筋有廣義與狹義之分，狹義之筋，就其解剖實(shí)質(zhì)而言，特指人體的肌肉系統(tǒng)。廣義之筋，則包括所有軟組織,筋膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、周圍神經(jīng)、椎間盤、髓核、肌肉韌帶皆可稱為筋[9]?！墩f文解字》注：“筋，肉之力也”。人體四肢軀干部肌肉大致以縱向排列，借助于肌腱附著于骨骼上，人體周圍神經(jīng)干和神經(jīng)末梢循行分布于肌肉之中，因此人體的運(yùn)動主要依靠高度發(fā)達(dá)的、具有神經(jīng)支配的肌肉系統(tǒng)。骨主要指除人體一切軟組織以外的骨骼和關(guān)節(jié)，具有支撐人體、參與運(yùn)動和保護(hù)內(nèi)臟的作用。《靈樞》載：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為強(qiáng)”，闡述了筋附著于骨上，發(fā)揮束縛骨骼、運(yùn)動關(guān)節(jié)的作用；骨為支架，為筋提供支撐，體現(xiàn)了筋骨之間具有相互統(tǒng)一、相互為用的關(guān)系?！敖罟瞧胶狻崩碚撜J(rèn)為，經(jīng)筋系統(tǒng)是具有維持人體運(yùn)動和姿勢的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，骨骼系統(tǒng)是具有維持人體運(yùn)動和姿勢的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)應(yīng)始終處于協(xié)調(diào)狀態(tài)[10]。因此，“筋骨互用”是保證人體筋骨健康的基本條件。

2 “筋骨失衡”是DLS的基本病機(jī)

DLS發(fā)病主要是由于腰椎退行性病變引起腰椎椎體失穩(wěn)，上下椎體間發(fā)生位移，可伴發(fā)腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出及黃韌帶增厚等異常病變結(jié)構(gòu)，在中醫(yī)學(xué)典籍中并無“腰椎滑脫”病名，一般將本病歸為“腰痛”“筋傷”“痹癥”等范疇。筋為用，骨為干，這是中醫(yī)學(xué)對人體筋骨關(guān)系的較早認(rèn)識，在中醫(yī)推拿的歷史發(fā)展長河中，逐步形成了指導(dǎo)治療腰部筋骨疾病的“筋出槽、骨錯(cuò)縫”“筋骨并重”等經(jīng)典理論[11-12]?！敖罟瞧胶狻崩碚撌窃诖罅颗R床實(shí)踐和生物力學(xué)研究基礎(chǔ)上形成的現(xiàn)代筋傷理論，臨床醫(yī)生在治療腰部疾病中，十分重視筋與骨的關(guān)系。腰部的筋系統(tǒng)包含多裂肌、豎脊肌、腰方肌等肌肉，以及肌腱、腰椎間盤及腰部血管、神經(jīng)等除骨以外的軟組織，而腰椎的骨系統(tǒng)主要由椎體、關(guān)節(jié)突等骨性組織構(gòu)成[13]。在生理上，筋通過對腰椎的骨骼約束和聯(lián)綴以發(fā)揮“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”的作用，而腰椎的骨骼又能夠?yàn)榻钐峁┲危虼私钆c骨處于動態(tài)平衡狀態(tài)。若“筋骨平衡”被打破，則形成“筋出槽”和“骨錯(cuò)縫”的失衡狀態(tài)，出現(xiàn)腰部周圍軟組織退化、腰椎椎體滑脫、椎間盤突出等退行性病變[14]?！敖罟瞧胶狻崩碚撛诶^承經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為筋骨二者發(fā)病或因外邪侵襲、或因內(nèi)有肝腎虧虛而失于濡養(yǎng)[15]，其發(fā)病往往以筋系統(tǒng)首先出現(xiàn)異常(即筋骨平衡理論中的“筋出槽”)，筋病變?nèi)站脛t必引起與之密切相關(guān)骨的異常(即筋骨平衡理論中的“骨錯(cuò)縫”)，這概括了DLS發(fā)生的病機(jī)?，F(xiàn)代生物力學(xué)認(rèn)為腰椎的平衡狀態(tài)需要腰椎動靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持。DLS的發(fā)生與腰椎動靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常密切相關(guān)，往往動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(即腰椎的筋系統(tǒng))首先出現(xiàn)異常，造成腰椎失穩(wěn)，直至出現(xiàn)椎體位移(即腰椎的骨系統(tǒng))，這與上述的“筋骨平衡”理論認(rèn)識相一致，從現(xiàn)代生物力學(xué)的角度闡釋了該理論的合理性[16]。

2.1 “筋出槽” “筋出槽”即筋失衡，是指筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能活動發(fā)生異常改變[17]。陰陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的基本理論，筋、脈、肉、皮、骨五體理論是中醫(yī)學(xué)中的經(jīng)典理論，“筋骨平衡”理論在繼承上述理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為筋骨在陰陽屬性上筋屬陽，骨屬陰，因外感風(fēng)寒濕邪，或肝腎虧損失于濡養(yǎng)時(shí)往往陽先受邪，即筋先受邪，且筋、脈、肉、皮、骨的傳遍規(guī)律亦支持此觀點(diǎn)?！秱茀R纂》云：“腰因挫閃身難動……大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開。將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”，這與DLS的許多發(fā)病癥狀相吻合，并強(qiáng)調(diào)理筋在治療中的重要作用。故“筋骨平衡”理論認(rèn)為“筋出槽”是DLS中首先出現(xiàn)的病理異常，較傳統(tǒng)的“筋出槽、骨錯(cuò)縫”“筋骨并重”等理論而言，“筋骨平衡”理論更強(qiáng)調(diào)“筋出槽”在DLS發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要地位[18]?！敖畛霾邸痹贒LS中可表現(xiàn)為腰部周圍軟組織勞損和痙攣，并出現(xiàn)腰部疼痛以及活動受限等功能性障礙。

2.2 “骨錯(cuò)縫” “骨錯(cuò)縫”是指骨關(guān)節(jié)正常的間隙或相對位置關(guān)系發(fā)生細(xì)微的異常改變，并引起關(guān)節(jié)活動范圍受限[17]。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“若脊椎筋隆起，骨縫必錯(cuò)，則不可能俯仰”，說明引起“骨錯(cuò)縫”的重要原因是“筋出槽”，其日久可影響至骨并引起骨關(guān)節(jié)的空間位置或功能異常?！敖罟瞧胶狻崩碚撜J(rèn)為，DLS雖然表現(xiàn)為骨病，但實(shí)則為筋骨同病，筋與骨均會出現(xiàn)異常，因此本病不僅僅表現(xiàn)為腰椎椎體間的位移、椎體序列改變、棘突偏歪等骨的異常，同時(shí)還存在腰部肌肉勞損、腰椎間盤退變等筋的病變。此時(shí)骨的異常不能正常的為筋提供支撐，導(dǎo)致筋束縛骨的功能進(jìn)一步減弱，二者在病理上相互影響，形成惡性循環(huán)。所以在推拿治療中，不僅僅要關(guān)注DLS的“骨錯(cuò)縫-復(fù)位”，更要注重“筋出槽-理筋”，在臨床療效的判定中，不應(yīng)過于關(guān)注患者“骨錯(cuò)縫”是否恢復(fù)正常，更要重視行理筋治療后患者功能性障礙的改善。

總之，人體的腰椎作為一個(gè)力學(xué)結(jié)構(gòu)，其以椎體為功能單位，各椎體通過復(fù)雜的關(guān)節(jié)、韌帶系統(tǒng)連接在一起，腰椎雖存在固有的靜態(tài)穩(wěn)定性，但其動態(tài)穩(wěn)定性主要取決于高度發(fā)達(dá)的、具有神經(jīng)支配的肌肉動力系統(tǒng)?！敖罟瞧胶狻崩碚撜J(rèn)為DLS的發(fā)生與筋骨之間的動靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被打破密切相關(guān)，“筋出槽”時(shí)不能發(fā)揮“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”的作用，則腰椎活動受限，日久表病及里，筋病傳骨，發(fā)生“骨錯(cuò)縫”?！肮清e(cuò)縫”時(shí)可表現(xiàn)為腰椎骨與關(guān)節(jié)的改變、腰椎椎體發(fā)生失穩(wěn)甚至位移，可出現(xiàn)壓迫神經(jīng)根或者脊髓的刺激性癥狀，進(jìn)而會出現(xiàn)肌肉痙攣甚至萎縮，加重筋傷。因此，筋骨失衡是DLS的基本病機(jī)。

3 重構(gòu)“筋骨平衡”的狀態(tài)是治療DLS的關(guān)鍵

DLS最主要的表現(xiàn)是腰椎曲度的異常，究其原因，是人體脊柱出現(xiàn)前后左右肌力拮抗的不協(xié)調(diào)。推拿手法可以改善局部血流循環(huán)，緩解腰部軟組織痙攣，在增強(qiáng)DLS患者腰椎動靜態(tài)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，恢復(fù)患者脊柱正常力學(xué)結(jié)構(gòu)和相關(guān)運(yùn)動功能,從而達(dá)到治療DLS的目的[19]。90%的腰部疼痛是由筋骨力學(xué)問題引起的[20]，“骨病治筋，筋為骨用”是中醫(yī)骨傷科提倡的重要治則，因此在DLS的治療中，不僅要重視“骨錯(cuò)縫”的病理基礎(chǔ)，更應(yīng)該重視對腰部周圍軟組織“筋”的治療。王康[21]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用理筋推拿手法松解腰椎周圍軟組織后，患者血液中的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)IL-1β、MMP-3和TNF-α明顯下降，而這會使腰部周圍軟組織的炎癥反應(yīng)減輕，從而緩解腰部疼痛。王晟等[22]對仰臥屈膝牽抖法治療DLS的生物力學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)牽引手法可以使滑脫椎體部位處于緊張狀態(tài)，這可減輕滑脫椎體向前的剪切應(yīng)力，并能夠使滑脫椎體周圍的軟組織處于牽拉狀態(tài)，牽抖手法又可以降低腰部肌張力，恢復(fù)腰椎正常的生理曲度，通過牽拉與牽抖手法的結(jié)合，可以改善腰部肌群的生物力學(xué)性能，促使滑脫椎體復(fù)位。朱立國等[23]運(yùn)用腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療286例DLS患者，對患者腰部軟組織進(jìn)行充分松解后，在腰椎前屈不穩(wěn)定的狀態(tài)下對滑脫椎體進(jìn)行手法調(diào)整，可聽到“咔噠”的復(fù)位聲，從而實(shí)現(xiàn)“筋入槽，骨復(fù)位”。推拿手法不僅可以通過調(diào)整類手法解決滑脫椎體生物力學(xué)方面的異常，增強(qiáng)腰椎的靜態(tài)穩(wěn)定性，而且可以通過理筋手法促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快炎性物質(zhì)的吸收，恢復(fù)腰椎的動態(tài)平衡。因此，在治療上，應(yīng)樹立筋骨整體觀，結(jié)合現(xiàn)代脊柱功能解剖學(xué)和脊柱運(yùn)動生物力學(xué)，以理筋為前提，以調(diào)整肌肉韌帶平衡性為核心，以糾正腰椎生理曲度為目的，從而恢復(fù)腰椎“筋骨平衡”的狀態(tài)。

4 “筋骨失衡，以筋為先”是治療DLS的原則

“筋骨失衡，以筋為先”是“筋骨平衡”理論的重要治療原則?！敖罟鞘Ш?，以筋為先”不僅高度概括了DLS發(fā)生的病機(jī)，更能強(qiáng)調(diào)理筋在治療過程中的重要地位。具體體現(xiàn)在運(yùn)用推拿手法治療DLS中，要求遵循筋骨整體觀，不僅強(qiáng)調(diào)運(yùn)用調(diào)整手法對患者“骨錯(cuò)縫”的糾正，更注重運(yùn)用理筋手法對“筋出槽”的治療。主要包括以下三個(gè)方面。

4.1 筋病為發(fā)病之首 腰椎周圍韌帶和肌肉等軟組織的病變貫穿于腰椎退行性疾病的始終，是腰椎退行性疾病產(chǎn)生多種癥狀的主要原因。腰椎骨關(guān)節(jié)病是軟組織病變的結(jié)果，是腰椎病病程中從屬于軟組織病變的附屬表現(xiàn)[24]。DLS損傷的病理核心是腰椎椎體發(fā)生位移和腰椎生理曲度發(fā)生改變，并發(fā)椎間孔變形、椎管狹窄、椎間盤突出等。而腰椎周圍的韌帶、肌肉等軟組織動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是其外在保證，因此無論外傷、外感風(fēng)寒濕邪、慢性勞損或者內(nèi)在肝腎虧虛失于濡養(yǎng)，都會首先損傷腰椎的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[25]。特別是老年人長時(shí)間慢性勞損所引起的腰痛，容易引起腰部動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失衡，導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)甚至發(fā)生椎體滑脫。在臨床上，筋出槽者，未必會出現(xiàn)骨錯(cuò)縫，而骨錯(cuò)縫者，必有筋出槽[26]。

4.2 理筋為治療之要 運(yùn)用推拿治療DLS應(yīng)以理筋為首位，筋柔方能為骨正提供空間位置[25]。理筋手法具有診斷和治療的雙重作用，主要用于推拿治療的起始階段[27]。醫(yī)者一方面通過觸診以檢查DLS患者的腰部周圍軟組織張力，是否有條索或結(jié)節(jié)，是否有壓痛，甚至可觸及到“臺階樣”感的滑脫椎體等以對疾病進(jìn)行初步判斷；另一方面也可以通過扌袞法、按法、揉法等手法放松痙攣的腰部肌群，釋放局部軟組織張力，達(dá)到疏經(jīng)活絡(luò)、解痙止痛的作用。有研究表明，DLS患者的滑脫節(jié)段多裂、肌萎縮與滑脫程度呈正相關(guān)[28],因此，肌肉等軟組織的退行性病變是DLS發(fā)病的重要原因之一?，F(xiàn)代臨床試驗(yàn)證實(shí)，推拿理筋手法可以改善腰椎病患者腰椎周圍肌群的收縮力量，提高肌肉做功效率，增強(qiáng)腰椎屈肌群和伸肌群的協(xié)調(diào)能力，提高腰椎伸肌群的放電效率，這有利于恢復(fù)腰椎肌群的力學(xué)性能，減輕腰椎肌群萎縮的程度，緩解腰椎肌群的疲勞，重塑腰椎動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[29]。

4.3 調(diào)整以理筋為先 理筋手法為滑脫節(jié)段調(diào)整手法的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件，在“筋骨平衡”理論指導(dǎo)下，調(diào)整手法是在理筋手法明顯改善DLS患者腰椎周圍肌群力學(xué)性能，改善甚至消除DLS患者疼痛等癥狀的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)糾正滑脫椎體的矢狀移位，以改善和恢復(fù)腰椎的生理曲度，使病變椎體的前后應(yīng)力重新分配，重建腰椎的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。值得一提的是，目前臨床中常用的調(diào)整手法有坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法[30]、仰臥屈膝屈髖墊枕復(fù)位法[31]等，調(diào)整手法操作各異，其操作技術(shù)被描述為“閃挫力”“突發(fā)施力”“巧力寸勁”等，均要求避免暴力施治，但這種定性的描述缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，因此很難讓初學(xué)者掌握操作的要義，無形中增加了臨床推拿醫(yī)師，尤其是年輕醫(yī)師手法意外的風(fēng)險(xiǎn)。而本病的患者人群以中老年人為主，其承受風(fēng)險(xiǎn)能力相對較弱。同時(shí)，目前多數(shù)用于DLS的腰椎調(diào)整手法與用于其它腰痛病的手法基本類似，通過棘突的靜態(tài)、動態(tài)觸診，確定關(guān)節(jié)的調(diào)整方案，而腰突癥、骨關(guān)節(jié)炎等，是以椎體旋轉(zhuǎn)位移為主、伴有側(cè)屈等的復(fù)合位移，無前后位移；DLS卻是以前后為主的關(guān)節(jié)位移，較少旋轉(zhuǎn)等。故將主要用于以椎體旋轉(zhuǎn)位移為主的手法套用于以前后位移為主的疾病是否合適值得商榷。

5 小 結(jié)

綜上所述，“筋骨平衡”理論認(rèn)為“筋出槽”為DLS的發(fā)病之先，“骨錯(cuò)縫”為發(fā)病之表，總屬筋骨失衡類疾病。治療DLS的推拿手法可分為理筋類和調(diào)整類，理筋類手法可以改善腰部軟組織痙攣，增強(qiáng)腰部肌肉的協(xié)調(diào)收縮運(yùn)動功能，令其“筋入槽”，此為治療DLS的基礎(chǔ)手法；調(diào)整類手法通過調(diào)整腰部的生物力學(xué)異常，改善腰椎曲度，促使滑脫椎體實(shí)現(xiàn)“骨復(fù)位”?！敖罟鞘Ш?，以筋為先”是治療DLS的重要原則，由于筋不能正常束縛骨，而使承載該部分肌肉、韌帶的骨發(fā)生位移，此時(shí)應(yīng)先解決腰部“筋出槽”問題，再運(yùn)用調(diào)整類手法對滑脫椎體節(jié)段進(jìn)行針對性調(diào)整，應(yīng)該跳出根據(jù)DLS外表病變所形成的“骨錯(cuò)縫-復(fù)位”的治療思路，即重視骨不重視筋。此外，需要注意的是推拿治療DLS需要一定的療程，同時(shí)需要患者自身加強(qiáng)腰部穩(wěn)定肌群的訓(xùn)練，需要醫(yī)患雙方共同努力，才能達(dá)到滿意的治療效果。