謝朝云，蒙桂鸞，熊 蕓，李耀福，楊 懷，楊忠玲

1貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院感染管理科，貴州都勻558000

2貴州省人民醫(yī)院感染管理科，貴陽550002

3貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院檢驗科，貴州都勻558000

中心靜脈置管具有不受輸入液濃度與pH值限制、穿刺成功率高、血管并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被臨床廣泛應用，但也引起不少并發(fā)癥，其中中心靜脈導管相關血流感染 （catheter-related bloodstream infection， CR-BSI） 是使用中心靜脈導管最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達2.3%～16.4%[1]，具有發(fā)生率與病死率較高的特點[2]。有報道CR-BSI病死率達12%～24%[3]。為深入探討CRBSI患者預后相關因素，本研究對2014年2月至2019年7月收治的346例CR-BSI患者進行預后相關因素分析。

資料和方法

臨床資料對2014年2月至2019年7月貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院發(fā)生的346例CR-BSI患者作為研究對象，其中男176例、女170例，年齡14～77歲，平均年齡 （45.66±14.87） 歲。

方法 采用回顧性調查分析方法收集所有納入觀察病例的性別、年齡、基礎疾病、住院時間、有無糖尿病史、感染后撥管時間、是否入住ICU、置管部位、是否使用糖皮質激素、發(fā)生CR-BSI后急性生理與慢性健康評分Ⅱ （Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）、有無多重耐藥菌感染及種類、有無真菌感染、感染發(fā)生前是否使用抗菌藥、感染發(fā)生前是否聯用抗菌藥、感染后開始使用抗菌藥物時間、感染后根據藥敏試驗使用抗菌藥物時間、血清白蛋白濃度、血糖、血紅蛋白濃度、治療結果是否發(fā)生死亡等臨床資料。CR-BSI診斷標準：中華醫(yī)學會頒發(fā)的血管內導管相關感染的預防與治療指南 （2007版）[4]。非死亡和死亡兩組的評估時機為CR-BSI發(fā)生至其治療結束即CR-BSI發(fā)生至其治愈或死亡。APACHEⅡ評分標準[5]：將直腸溫度、年齡、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、氧合作用、肝臟、腎臟、免疫功能等指標，按照APACHEⅡ評分量表進行評分，分數越高病情越重。納入標準：年齡≥18周歲；符合CR-BSI診斷標準。排除標準：病歷資料不詳；入院不足48 h患者；治療未結束放棄治療患者；非CR-BSI引起的死亡患者。納入監(jiān)測的多重耐藥菌：產超廣譜β-內酰胺酶 （extended-spectrum β-lactamases， ESBLs） 腸桿菌科細菌、耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌 （carbapenem-resistant K.pneumoniae，CRKP）、耐碳青酶烯類大腸埃希菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單胞菌 （multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa， MDRPA）與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）。所有中心靜脈置管并發(fā)CR-BSI患者一旦診斷均考慮立即撥管，同時對患者實際情況進行評估，對于未能建立新的中心靜脈通道而患者治療又必須需要中心靜脈通道時考慮延期撥管。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用表示，計數資料用百分數（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

病死率2014年2月至2019年7月8238例患者進行中心靜脈置管，置管時間總日數88 971日，發(fā)生CR-BSI 346例，CR-BSI發(fā)生率為3.89‰，346例CR-BSI患者死亡62例，病死率為17.92%。

CR-BSI感染病原菌分布在346例CR-BSI患者中分離出387株病原菌，革蘭陽性菌146株，占37.73%，其中表皮葡萄球菌、金黃色葡匋球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌分別檢出63、46、21、9、7株，分別占16.28%、11.89%、5.43%、2.33%、1.81%，以表皮葡萄球菌為主；革蘭陰性菌184株，占47.55%，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌分別檢出72、71、31、9、1株，分別占18.60%、18.35%、8.01%、2.33%、0.26%，以大腸埃希菌為主；真菌57株，占14.73%，其中白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌分別檢出33、16、8株，分別占8.53%、4.13%、2.07%，以白色假絲酵母菌為主。

CR-BSI死亡單因素分析單因素分析顯示，年齡 （t=2.838， P=0.006）、 糖尿病史 （χ2=5.966， P=0.015）、 感染后撥管時間 （t=5.026， P=0.000）、是否入住 ICU（χ2=6.885，P=0.009）、 置管部位（χ2=5.468，P=0.019）、 是否使用糖皮質激素 （χ2=4.731，P=0.030）、 發(fā)生 CR-BSI后 APACHEⅡ評分（t=3.556， P=0.000）、 MRSA感染 （χ2=10.209， P=0.001）、 MDR-PA感染 （χ2=22.668， P=0.000）、CRKP感染 （χ2=16.758， P=0.000）、 ESBLs感染（χ2=7.784， P=0.005）、 真菌感染 （χ2=6.576， P=0.010）、感染發(fā)生前使用抗菌藥物 （χ2=5.315，P=0.021）、感染發(fā)生前聯用抗菌藥物 （χ2=4.260，P=0.039）、感染后開始使用抗菌藥物時間 （t=2.805，P=0.006）、感染后根據藥敏試驗使用抗菌藥物時間（t=2.877，P=0.005）、 血清白蛋白濃度 （t=-2.976，P=0.003）、 血糖 （t=2.632， P=0.010） 等18個因素是CR-BSI死亡的相關因素 （表1）。

CR-BSI死亡多因素Logistic回歸分析以死亡為因變量，年齡、糖尿病史、感染后撥管時間、入住ICU、置管部位 （股靜脈）、使用糖皮質激素、APACHEⅡ評分＞15、MRSA、MDR-PA、CRKP、ESBLs、真菌感染、感染發(fā)生前使用抗菌藥物、感染發(fā)生前聯用抗菌藥物、感染后抗菌藥物使用時間、感染后根據藥敏試驗使用抗菌藥物時間、血清白蛋白濃度≥30 g/L、血糖≥11.1 mmol/L為自變量，賦值后進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示高血糖 （OR=5.047，95%CI=1.805～14.114，P=0.002）、MRSA感染 （OR=18.278，95%CI=3.732～89.527， P=0.000）、 MDR-PA感染 （OR=42.380， 95%CI=9.477 ～189.528， P=0.000）、CRKP感染 （OR=72.834，95%CI=16.061～330.286，P=0.000）、發(fā)生CR-BSI后APACHEⅡ評分高 （OR=6.615， 95%CI=2.625～16.667， P=0.000）、 感染后至撥管時間 （OR=4.071，95%CI=1.743～9.508，P=0.001）與感染后至根據藥敏試驗使用抗菌藥物時間（OR=5.047， 95%CI=1.805 ～14.114， P=0.001）等6個因素是CR-BSI死亡的獨立危險因素，血清白蛋白濃度 （OR=0.365， 95%CI=0.136～0.978， P=0.045） 是CR-BSI死亡的獨立保護因素 （表2）。

表1 中心靜脈導管相關血流感染死亡單因素分析Table 1 Univariate analysis of deaths associated with catheter-related bloodstream infection

續(xù)表1

表2 Logistic回歸分析結果Table 2 Results of logistic regression analysis

討 論

CR-BSI是威脅中心靜脈置管患者生命的因素之一[5]；一旦發(fā)生CR-BSI，不僅延長住院時間，增加患者醫(yī)療費用，而且嚴重影響患者預后，增加患者病死率。本研究顯示346例CR-BSI患者死亡62例，病死率高達17.92%，提示CR-BSI病死率較高，因此，針對其相關因素采取針對措施、減少CR-BSI患者病死率，是臨床亟待解決的重要問題[6-7]。本研究顯示革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌為主，真菌以白色假絲酵母菌為主，與喬莉等[8]研究結果相似，但也不盡相同，本研究革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，真菌占比較高，可能與不同醫(yī)療機構感染菌譜不同及其使用抗菌藥物不同有關。

本研究顯示CR-BSI患者預后與多種因素有關，APACHEⅡ評分是被國際上廣泛應用于評估疾病預后的一種最權威方法，其評分包括患者年齡、心率、直腸溫度、呼吸頻率、平均動脈壓、肝臟、腎臟、氧合作用、免疫功能等指標，汪彥等[9]報道其對死亡評估正確率高達86%，APACHEⅡ評分越高，病情越危重，患者預后越差，死亡率越高，與Perez-Garcia等[10]研究結果相近；多重耐藥菌是由于不合理過度使用抗菌藥物、病原菌變異引起的對臨床使用的3類及3類以上抗菌藥物同時耐藥的病原菌，因其具有多重耐藥性，多重耐藥菌治療難度大，效果較差，死亡率也較高，特別是耐藥性與致病性較強的MRSA、MDR-PA與CRKP感染時病死率升高尤為明顯，與Koupetori等[11]報道相似，臨床應予以特別關注；血清白蛋白是維持膠體滲透壓的基礎，也是反映營養(yǎng)不良狀況與病情危重程度重要標志之一，機體對抗感染的免疫防御能力的體液免疫和細胞免疫有賴于足夠蛋白質供應，低白蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓下降，有效血容量下降，同時使機體淋巴細胞減少，吞噬減弱，抗體合成下降，還可使抗菌藥物有效血藥濃度降低，療效降低，增加感染機會，預后較差，病死率增加，與國內外研究結果[12-13]一致。糖尿病患者尤其是血糖控制不佳時血糖升高，則患者免疫功能下降，病原菌易于入侵，同時患者機體處于高糖狀態(tài)也利于病原菌感染，增加病原菌感染[14]。本研究顯示CR-BSI發(fā)生后早期撥管患者病死率明顯低于延期撥管患者，與侯慧婕等[15]報道結果一致，原因為中心靜脈導管置入后被纖維蛋白鞘包繞于導管表面，當發(fā)生CR-BSI時病原菌可在其中繁殖，此時留置導管時間越長，病原菌在其中繁殖越多，此外，病原菌可沿導管表面向體內遷移風險，形成感染源，如果早期拔除導管，去除感染源，治療效果好；但若此時未及時拔除導管，感染源的細菌及毒素可持續(xù)入侵血液導致菌血癥、全身炎性反應綜合征、膿毒癥、多器官功能衰竭綜合征等并發(fā)癥[16]，可危及生命。感染發(fā)生后早期使用抗菌藥物尤其早期根據藥敏試驗有針對性地選用有效抗菌藥物療效會更好，同時還可避免盲目使用抗菌藥物產生多重耐藥菌給臨床治療帶來的困難[17]。本研究死亡病例感染后抗菌藥物使用時間較長可能與死亡病例撥管時間與感染后根據藥敏試驗使用抗菌藥物時間均較晚增加抗菌藥物使用時間有關。

綜上，CR-BSI患者預后相關因素較多，不必要的延期撥管，糖尿病患者血糖控制不佳血糖升高、低蛋白血癥、病情危重、APACHEⅡ評分高、延期細菌培養(yǎng)及藥敏試驗未能及時指導使用抗菌藥物、多重耐藥菌感染是增加CR-BSI病死率的危險因素，臨床應針對相關因素采取針對措施，減少CR-BSI病死率。本研究為回顧性研究，病例相對較少，研究對象跨度時間較長，可能存在較大偏倚，結論有待前瞻性大樣本多中心驗證。