曾方蘭 盧書梅 李 翠 彭永福

江西省新余市緊急救援中心急救科，江西新余 338000

危重患者由于各種原因綜合作用導(dǎo)致其出現(xiàn)痰液、血液阻塞呼吸道，進(jìn)而致呼吸困難[1]。對(duì)于此類患者，臨床往往采用托下頜法、仰頭抬頸法給予患者有效通氣，但采取以上措施是無法徹底有效通氣。為改善患者氣道情況，臨床給予氣管插管[2]。但在院前急救中，設(shè)備比較簡陋，急救人員少，醫(yī)護(hù)人員往往采用口咽通氣管[3]。該種措施具有效果顯著、操作簡單、減少對(duì)患者損傷等優(yōu)點(diǎn)。盡管治療取得顯著效果，但仍可能發(fā)生各種不良反應(yīng)，生活質(zhì)量受到影響。因此探究有效護(hù)理措施尤為重要。循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展起來的一種護(hù)理理念，將護(hù)理研究、護(hù)士技能、患者意愿三者結(jié)合，制訂符合患者實(shí)際護(hù)理需要的護(hù)理方案，在臨床得到廣泛應(yīng)用[4-5]。循證護(hù)理從患者的角度出發(fā)，針對(duì)出現(xiàn)的循證問題建立循證支持，而提出一些有針對(duì)性的循證護(hù)理措施[6]。為探究循證護(hù)理在院前急救經(jīng)口咽通氣管吸痰中的應(yīng)用及對(duì)患者不良反應(yīng)發(fā)生的影響，本研究選取我院院前急救經(jīng)口咽通氣管吸痰患者90例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～8月我院院前急救經(jīng)口咽通氣管吸痰患者90例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為對(duì)照組（n=45）與觀察組（n=45）。對(duì)照組中，男27例，女18例；年齡20～75歲，平均（42.58±3.85）歲；腦血管意外31例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期14例；意識(shí)清楚41例，意識(shí)障礙4例。觀察組中，男28例，女17例；年齡21～74歲，平均（42.66±5.79）歲；腦血管意外32例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期13例；意識(shí)清楚40例，意識(shí)障礙5例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限；自愿參與本研究，簽署知情同意書；通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核；院前急救經(jīng)口咽通氣管吸痰患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史，無法配合本研究者；嚴(yán)重腎、肝、腦等臟器疾病者；腰椎側(cè)彎、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核等腰椎疾病者；入院前發(fā)生肺部感染者。

1.2 方法

對(duì)照組給予觀察病情、環(huán)境護(hù)理、入院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，觀察組給予循證護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1 提出循證問題 進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出潛在的護(hù)理問題：不良反應(yīng)，肺部感染，口腔感染，不良情緒等。

1.2.2 循證支持 檢索關(guān)鍵詞：不良反應(yīng)、肺部感染、口腔感染、不良情緒等。檢索文獻(xiàn)，尋找合理、科學(xué)證據(jù)，檢索文獻(xiàn)共計(jì)18 條，選擇其中15 條為本研究循證依據(jù)，對(duì)15 條文獻(xiàn)的有效性、應(yīng)用可行性、可靠性、真實(shí)性等進(jìn)行評(píng)估，尋找最佳證據(jù)，結(jié)合患者實(shí)際、護(hù)士技巧等方面情況制訂護(hù)理方案。在確定問題后，通過知網(wǎng)、萬方、大醫(yī)醫(yī)學(xué)搜索、維普外文期刊等電子期刊數(shù)據(jù)庫查閱大量國內(nèi)外期刊文獻(xiàn)資料，了解研究現(xiàn)狀，借鑒相關(guān)研究成果。尋找上述問題的最佳爭取，為制訂臨床治療方案提供最佳證據(jù)。鑒別證據(jù)，經(jīng)過咨詢專家、查找文獻(xiàn)等方法對(duì)得到的證據(jù)進(jìn)行鑒別，而得到最佳證據(jù)。

1.2.3 循證干預(yù) ①心理干預(yù)： 心理不良情緒原因分析。不良情緒實(shí)際是一種過度緊張的心理，本質(zhì)上是一種有焦慮、抑郁及緊張為主要情緒的神經(jīng)癥。由于患者病情危重，生活難以自理，行動(dòng)不便，導(dǎo)致患者喪失治療信心，因此產(chǎn)生不良情緒，煩躁[7]。②心理護(hù)理：a.環(huán)境干預(yù)法。心理學(xué)理論認(rèn)為，色彩、環(huán)境等因素對(duì)人的情緒產(chǎn)生直接影響。在護(hù)理中，護(hù)士可將有不良情緒的患者分開，安排在不同病房，為患者布置安靜、舒適病房，而避免產(chǎn)生刺激，加重彼此不良情緒[8]。b.人格感染法。護(hù)士要培養(yǎng)自身性格，具有樂觀、寬容、善良、熱情性格特點(diǎn)，熱愛生命，以自身的心態(tài)影響患者。c.心理暗示法。了解患者疾病情況、文化程度、性格情況，多與其溝通、交流，給予心理支持及疏導(dǎo)，多給予良性的心理暗示。d.親情撫慰法。護(hù)士做好患者心理護(hù)理工作，告知家屬需要體貼、關(guān)心患者，盡可能滿足患者的要求。與此同時(shí)，護(hù)士要從心理上將患者當(dāng)親人，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系。③認(rèn)知干預(yù)：多數(shù)患者及家屬缺少相關(guān)知識(shí)，因此在護(hù)理中，護(hù)士需要采用多媒體、圖片、口頭等方式介紹發(fā)病原因、危害、預(yù)防及治療等，指導(dǎo)患者掌握飲食搭配、翻身技巧、皮膚護(hù)理等知識(shí)，取得家屬配合[9]。

1.2.4 預(yù)防肺部感染 ①體位：患者病情允許，且不存在禁忌證的情況下，幫助患者調(diào)整體位，取半臥體位，且將抬高床頭，保持30°～45°，降低誤吸發(fā)生率。②結(jié)合患者需要及時(shí)給予吸痰：結(jié)合實(shí)際情況，準(zhǔn)確判斷吸痰時(shí)機(jī)。若患者存在嗆咳、喉中痰鳴音、肺部啰音情況，需幫助患者吸痰，注意痰液量、顏色等，強(qiáng)化氣道濕化[10]。

1.2.5 預(yù)防口腔感染 經(jīng)過查詢國內(nèi)外文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)，最終采用口腔涂擦聯(lián)合口腔沖洗法對(duì)患者口腔清潔。護(hù)理操作由兩名護(hù)理人員進(jìn)行，具體操作如下。

①用物準(zhǔn)備：事先準(zhǔn)備好口腔清潔的常規(guī)醫(yī)用工具，且準(zhǔn)備好100～250 ml 濃度為10%的氯化鈉溶液，結(jié)合患者病情決定是否采用復(fù)方氯已定含漱液、碳酸氫鈉溶液等沖洗液，生理鹽水棉球（6～12個(gè)），50 ml注射器（1個(gè)）。②對(duì)于意識(shí)清醒患者：護(hù)士要事先跟患者介紹護(hù)理操作流程、意義等，而取得患者信任，提高其配合程度。幫助患者調(diào)整床頭高度，保持15°～30°，將其頭部偏向護(hù)士所在一側(cè)。③檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠：充氣不夠用測(cè)壓器注入空氣至25 cmH2O，確保氣管壁及氣囊保持密封；④將患者口腔及呼吸道中的分泌物清除干凈。⑤取下牙墊，記錄插管至門齒深度，觀察患者是否存在皰疹、潰瘍、霉菌、口臭等情況[11]。⑥調(diào)節(jié)好負(fù)壓范圍在0.04～0.06 MPa后，配合者在對(duì)側(cè)用50 ml 注射器吸取沖洗液反復(fù)沖洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，從各個(gè)方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面、咽部、硬腭緩慢沖洗，沖洗同時(shí)進(jìn)行吸引，直至吸出沖洗液澄清為止。沖洗中注意患者是否存在缺氧、嘔吐、嗆咳，保持血氧飽和度（SaO2）＞90%。⑦幫助患者清洗口腔及呼吸道，采用水棉球蘸取氯化鈉溶液對(duì)患者兩頰、口唇、牙齒、口腔黏膜等部位擦拭。⑧再次將患者口腔及呼吸道中分泌物清除干凈，放出氣囊氣體，使其達(dá)到操作標(biāo)準(zhǔn)。⑨幫助患者將牙墊清洗干凈，明確插管深度，幫助患者固定好氣管插管[12]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察住院時(shí)間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時(shí)間 其中舒適度采用我院自制舒適度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，評(píng)分為0（舒適程度最低）～100分（舒適程度最高），量表效度為0.925，信度0.905。

1.3.2 觀察血?dú)夥治鲋笜?biāo) 包括動(dòng)脈SaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）指標(biāo)，采用GEM 3000 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)[13]，吸痰前30 min、吸痰后30 min 分別檢測(cè)1次。

1.3.3 觀察不良反應(yīng)總發(fā)生率及吸痰間隔時(shí)間 其中不良反應(yīng)包括肺部感染、口腔感染[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時(shí)間的比較

觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，吸痰舒適度高于對(duì)照組，吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，吸痰時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組住院時(shí)間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組住院時(shí)間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時(shí)間的比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d）吸痰舒適度（分）吸痰次數(shù)（次）吸痰時(shí)間（min）對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值9.75±2.15 5.10±1.63 11.561 0.000 72.56±5.25 95.22±2.58 25.986 0.000 2.96±0.74 1.86±0.82 6.681 0.000 16.85±5.26 6.32±1.82 12.691 0.000

2.2 兩組吸痰前30 min、吸痰后30 min 血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

兩組吸痰前30 min 的SaO2、PaCO2的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吸痰后30 min 兩組的SaO2高于吸痰前30 min，PaCO2低于吸痰前30 min；吸痰后30 min 觀察組的SaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組吸痰前30 min、吸痰后30 min 血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（±s）

表2 兩組吸痰前30 min、吸痰后30 min 血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（±s）

組別 SaO2（%）吸痰前30 min 吸痰后30 min t 值 P 值PaCO2（mmHg）吸痰前30 min 吸痰后30 min t 值 P 值對(duì)照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值80.69±3.96 82.24±4.75 1.681 0.096 92.05±4.85 99.65±2.63 9.241 0.000 3.268 26.452 0.002 0.000 50.96±3.69 51.25±3.74 0.370 0.712 45.65±3.62 35.96±3.52 12.874 0.000 6.891 19.971 0.000 0.000

2.3 兩組兩次吸痰間隔時(shí)間及不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組的吸痰間隔時(shí)間長于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（表3）。

表3 兩組兩次吸痰間隔時(shí)間及不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

3 討論

經(jīng)口咽通氣管吸痰法是將吸痰管經(jīng)口咽通氣管插入氣道深部吸痰技術(shù)，廣泛用于尚存自主呼吸但無咳嗽反射的意識(shí)障礙患者[15]。由于它能迅速解除氣道梗阻，清除痰液，保持呼吸道通暢，所以臨床口咽通氣管常用于許多存在咳嗽反射且意識(shí)清醒但無力咳痰的患者[16]。由于口咽通氣管末端需放在舌根后部，常引起惡心、嘔吐、恐懼等不適感，意識(shí)清醒的患者往往抗拒，如強(qiáng)行吸痰，易導(dǎo)致患者咽后壁黏膜損傷、出血，吸痰效果不理想。鑒于此，本研究利用循證醫(yī)學(xué)提高吸痰效果。

循證醫(yī)學(xué)包括3個(gè)部分：第一是最佳證據(jù)；第二是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)技能；第三是患者的需求及本人對(duì)診療方案的不同選擇和需要。具體應(yīng)用包括提出問題、收集證據(jù)、尋找最佳證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)等。循證護(hù)理的實(shí)施，通過對(duì)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，使護(hù)士掌握新的護(hù)理方法。如口腔護(hù)理方法等[17]。循證護(hù)理的核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)，其實(shí)踐過程是“發(fā)現(xiàn)問題-尋找證據(jù)-解決問題”。傳統(tǒng)管理模式注重被動(dòng)執(zhí)行，而運(yùn)用循證護(hù)理可減少建立肺部感染及口腔感染的并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量，大大降低患者住院天數(shù)。觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，吸痰舒適度高于對(duì)照組，吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，吸痰時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示循證護(hù)理在院前急救經(jīng)口咽通氣管吸痰中的應(yīng)用，能顯著提高吸痰舒適度，改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)出院。

經(jīng)口咽通氣管吸痰使有效吸痰時(shí)間大大縮短，在吸痰時(shí)可不停止吸氧，解決了過去臨床實(shí)際吸痰（經(jīng)鼻腔）操作中鼻腔狹窄，異位強(qiáng)硬插管所致的鼻腔軸膜損傷，預(yù)防因吸痰造成的缺氧，持續(xù)保持氣道通暢，保證吸痰措施及時(shí)有效進(jìn)行，使呼吸功能明顯改善，缺氧癥狀減輕。本研究中吸痰后30 min 觀察組的SaO2高于吸痰前30 min，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究經(jīng)過查詢國內(nèi)外文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)，最終采用采用口腔涂擦聯(lián)合口腔沖洗法對(duì)患者口腔清潔。即沖洗法能通過水流從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、舌面、咽部、硬腭等部位沖洗，既可幫助患者將口腔深部及口腔各個(gè)部位的污垢及時(shí)清除，又使細(xì)菌在口咽部、口腔黏膜等部位吸附能力顯著減少[18]。另外，在口腔沖洗中，細(xì)菌隨著不斷沖洗吸引而排出，尤其口腔干燥時(shí)，導(dǎo)致口唇及口腔內(nèi)分泌物附著牢固，清除困難，沖洗法可使分泌物變松軟后易于吸除；涂擦法用濕棉球?qū)⒖谇火つ?、牙齒、口唇、兩頰、腭部等各面涂擦干凈，兩種方法起到協(xié)同作用，減少牙菌斑形成，預(yù)防口腔感染。觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（2.22%vs.18.00%），吸痰間隔時(shí)間長于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示循證護(hù)理在院前急救經(jīng)口咽通氣管吸痰中的應(yīng)用，不僅能延長吸痰間隔時(shí)間，從而減輕患者痛楚，而且能減少肺部感染及口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高。

綜上所述，循證護(hù)理在院前急救經(jīng)口咽通氣管吸痰中的應(yīng)用，能顯著提高吸痰舒適度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)患者盡快康復(fù)出院，值得推廣。