姜張燁，王小平

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院外二科，上海 200071)

顧氏外科是我國著名的中醫(yī)外科流派，1862年顧云巖始創(chuàng)顧氏外科，歷經幾代傳人的傳承、創(chuàng)新、發(fā)展工作，已取得了不少的成果。王小平教授作為顧氏外科第五代傳人，行醫(yī)數(shù)十載，在治療下肢血管疾病如筋瘤、臁瘡、青蛇毒、股腫、丹毒等方面經驗豐富，臨床療效甚佳。

1 顧氏外科治療下肢潰瘍理論與經驗特色

顧氏外科從第二代傳人顧筱巖開始，歷經多代不斷探索，形成了對臁瘡診治獨特的理論體系。顧筱巖認為，濕熱瘀滯凝聚是臁瘡形成的根本，下肢瘀滯濕阻，阻滯氣血，氣血不能暢通，皮膚分肉得不到濡養(yǎng)成形，故見潰瘍[1]。顧氏外科第三代傳人顧伯華認為其因氣血耗傷，絡脈失暢，氣血運行不暢，瘀血稽留，肌膚失養(yǎng)所致，復因濕熱下注、氣滯血瘀而成，或因小腿皮膚染毒而發(fā)[2]。顧氏外科第四代傳人唐漢鈞認為“虛、邪、瘀、腐”的相互作用是導致下肢潰瘍易診難治、潰瘍難以愈合、容易復發(fā)的根本原因。臁瘡早期因邪致腐，后經久不愈，久病致虛、久病致瘀[3]，虛則瘀不去，瘀則虛更甚，“虛、瘀、腐”既是病理因素又是病理產物，成為臁瘡難治的主要矛盾[4]。

總之，顧氏外科認為，臁瘡的形成多因“邪、腐、瘀、虛”的相互作用。其中“邪”“腐”為標，是臁瘡形成的主要原因；“虛”“瘀”為本，是臁瘡難愈、反復的主要矛盾[5]；也是治療的關鍵所在。顧氏外科第五代及往后的醫(yī)者們兼具前任的經驗，又創(chuàng)新性的提出以下觀點：闕華發(fā)教授提出當從絡病論治慢性下肢潰瘍等難愈性瘡面，認為正氣虧損、絡脈失榮、絡脈瘀滯、邪毒損絡為其基本病機[6]。王小平教授認為“瘀”是形成臁瘡的根本，“虛”為其難愈合及復發(fā)的關鍵，臁瘡病以“虛”為主，不同時期又兼有濕熱毒蘊或氣血陰陽虧虛；治療上主張“通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補氣血”[7]，中藥內服結合中藥外用，共奏療效。

2 王小平治療下肢慢性潰瘍的臨證思想

2.1 氣虛血瘀，濕邪阻滯為臁瘡發(fā)病主要病因病機 王教授秉承顧氏外科治療臁瘡的理論思想，認為“瘀”是臁瘡發(fā)病的根本，“虛”是臁瘡久治不愈、易于反復的關鍵，并且二者互為因果，貫穿臁瘡病的始終，氣虛易致濕重，血瘀致濕阻滯，使得該病更為纏綿反復，難潰難腐?；颊叨嗄昀象w弱，常有久行久立病史，下肢血管長期處于過度負荷狀態(tài)。患者多氣虛，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛則無力推動血液，故致血液瘀滯不行，舊血瘀滯，新血不生，皮膚無以榮養(yǎng)，故而潰破。脾氣虛衰，脾主運化水液，脾虛則水液無以運化，易致濕邪阻滯，濕性趨下，濕性黏滯，故下肢潰瘍多見，且瘡面常見滋水溢膿，難以收口，病情反復。臁瘡久病不愈，氣血耗傷，氣虛易并血虛，新血不生，精血虧虛，不榮則潰，難生難長。正邪相爭，虛不致御邪，邪毒浸淫留戀，侵犯肌膚則潰瘍可見腐物滲液附著，膿腐難祛，氣味腥臭，臨床證候多端，易診難治。

2.2 “通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補氣血”為治療大法 通脈道，在遣方中重視活血及通利關節(jié)藥物的使用，使得脈道通利，脈道通而氣血暢，氣血暢則瘀腐得祛，潰瘍膿腐物易消易散。祛瘀阻，重視化瘀藥物的使用，著眼于臁瘡發(fā)病的根本，使得瘀血祛而新血生，促進瘡面愈合，結合補益藥物，使得補益而不滯邪，無“閉門留寇”之嫌。重視清利濕熱，下肢潰瘍的病理因素離不開濕邪，潰瘍滲液滋水往往難以愈合，清利濕熱有助于促進潰瘍面干燥，緩解腫脹不適。在藥物選用方面除了絲瓜絡、車前子、豬苓、澤瀉等利水滲濕藥物的使用，也重視黃芩、黃柏、苦參、白鮮皮等清熱燥濕藥的使用，同時重視補脾益氣化濕藥物的使用，如黨參、白術、薏苡仁等。補氣血，“虛”既為病理因素，又為病理結果，貫穿始終，治療上重視補虛，如黃芪、黨參、當歸、白芍、熟地黃等藥物，氣血生則新肉生。

2.3 病證結合，祛邪與扶正結合 王教授治療臁瘡多年，診治患者無數(shù)，在治療時主張辨病與辨證相結合。中醫(yī)辨證從微小入手，給予宏觀定位，但是對于疾病發(fā)生機制及診斷等微觀認識不足，辨病則是結合現(xiàn)代醫(yī)學認識，為疾病的診斷提供了科學理論依據(jù)。仲景《傷寒論》《金匱要略》中就提出了病證結合的觀念，既辨病，又辨證，先辨病，后辨證。清代醫(yī)家徐大椿說過：“虛邪之體，攻不可過；實邪之傷，攻不可緩”，說明驅邪和扶正要根據(jù)病程走勢，準確辨證，即時用藥。臁瘡的發(fā)病“虛”“瘀”貫穿全程，總屬本虛標實，氣血虛弱則瘀邪不去，瘀毒阻滯則氣血不生，在治療時應當標本兼顧，根據(jù)實際病程階段調整祛邪和扶正的力度，使得祛邪不傷正，扶正不留邪。

2.4 整體與局部相結合 王教授在治療臁瘡的過程中，充分把握中醫(yī)學理論整體觀念與辨證論治的兩大特點，一是體現(xiàn)在辨證用藥方面同時兼顧全身與局部，二是體現(xiàn)在強調理全身的同時強調局部用藥，如瘡面滲液較多，可用局部熏洗法；瘡面周圍皮膚瘙癢脫屑，可使用三黃洗劑外洗、樟腦乳膏外涂；瘡面膿腐物較多，可使用紅油膏；瘡面培養(yǎng)檢出細菌者，可使用夫西地酸乳膏等；瘡面干燥清潔，可使用康復新液、生肌散、重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液等促進患者上皮生長。

2.5 補虛祛瘀脈管方為臨證主方 王教授在臨床診治中傳承顧氏外科治療臁瘡病的理論結合自身經驗體會，擬補虛祛瘀脈管方。組成：黃芪12 g，黨參、白術、丹參、當歸、白芍、莪術、玄參、路路通、澤蘭、白鮮皮各9 g，生薏苡仁18 g，黃柏6 g，絲瓜絡、車前子各15 g。臨床驗證已取得不錯療效。方中黃芪補氣健脾同時對于潰瘍難潰難腐，或潰久難斂，補氣之時還有托毒生肌斂瘡之效；黨參、白術補益脾氣，脾主運化，脾氣得健則水液得以運化，濕邪得祛。丹參活血祛瘀，《本草綱目》謂其“能破宿血，補新血”，能祛瘀生新而不傷正；當歸補血活血。白芍養(yǎng)血柔肝；莪術活血化瘀；玄參清熱活血，《本草正義》謂其“能直走血分而通血瘀”；路路通活血通絡，澤蘭、薏苡仁、絲瓜絡、車前子健脾利濕、利水通淋，促進瘡面膿腐祛而新肉生，白鮮皮、黃柏燥濕止癢，同時現(xiàn)代藥理學表明其有抗菌抑菌的作用。補虛祛瘀脈管方全方攻補兼施、扶正祛邪，共奏補氣活血、祛濕化瘀之效。瘡濕熱重者，表現(xiàn)為瘡面膿水浸淫，腐肉易長難消，瘡面周邊皮膚瘙癢不適，可加用豬苓、茯苓、大腹皮、茵陳、皂角刺等；臁瘡脾虛濕重者，表現(xiàn)為瘡面滋水色暗，下肢腫脹，肉芽不生者，可加用山藥、白扁豆，臁瘡氣滯血瘀重者，瘡面色暗淡，周邊皮膚色暗，可加用川芎、桃仁、紅花、赤芍等。臁瘡久潰不斂者加用地龍、烏藥、牛膝；瘡面周圍脫屑瘙癢者，加用僵蠶、防風、全蝎。

3 王教授治療臁瘡與顧氏外科治療理論與經驗的契合點

王小平教授在治療上以“通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補氣血”[8]為主，這與顧氏外科認為臁瘡的病機始終離不開“虛”“瘀”相合，另外王教授在治療方面尤其注重祛瘀，利濕，內治與外治相結合，藥物與手術相結合。中醫(yī)認為基本病機為血瘀阻絡，但結合臨床辨證，可同時兼有濕熱、脾虛、氣虛等證侯，臨床上虛結合具體病例進行辨證遣方。在外治方面，中醫(yī)與西醫(yī)相結合，潰瘍面膿腐物較多，每日予以清瘡換藥，所謂“腐肉不去，新肉不生”[9]；潰瘍面較大，可用重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液或愈邦濕敷抑菌消炎，為新肉生長創(chuàng)造良好的生長環(huán)境。潰瘍滲液較多，除了每日換藥，可予中藥熏洗、十傷靈外用；潰瘍經久不愈，可予生肌散、白玉膏等；下肢腫脹不適，潰瘍周圍腫脹，可予黃連液、金黃膏外敷。手術治療方面，伴有重度下肢靜脈曲張的潰瘍患者，通過激光消融術閉合病變的大隱靜脈，使?jié)冎車鲅獜纳铎o脈通行；另外硬化劑注射閉合下肢功能不全的穿通支靜脈，避免了深靜脈血液向潰瘍周圍淺靜脈回流，從而緩解潰瘍的進一步加重。日常保健方面，建議患者穿著彈力襪或彈力繃帶，適當抬高雙下肢。縱觀王教授的治療，祛瘀體現(xiàn)在如下五個方面：丹參、桃仁、莪術、三棱等共奏活血化瘀之效是為祛瘀之一；外用“十傷靈”中藥膏源于清代古驗方，現(xiàn)為外用院內油膏制劑，含有麝香、珠粉、冰片等，具有祛瘀生肌、清熱涼血的功效，為祛瘀之二也；潰瘍面膿腐物每日清瘡換藥，加之中醫(yī)纏縛療法，促使?jié)冎車鲅蛏铎o脈流動，此為祛瘀之三也；王教授在中醫(yī)院外二科開展的激光閉合術閉合病變大隱靜脈，使得瘀血向深靜脈通行，為祛瘀之四也；王教授開展超聲引導腔內微波閉合術處理下肢靜脈曲張伴潰瘍的穿通支靜脈，阻止深靜脈血液向潰瘍周圍流動，從而促進潰瘍的愈合，減少復發(fā)，縮短病程，為祛瘀之五也[10]。

王教授在治法上體現(xiàn)了顧氏外科對臁瘡發(fā)生發(fā)展不離“邪、腐、瘀、虛”病機的貫穿。在著力于“邪”“腐”治療的同時，亦不離“瘀”“虛”的治療。內治與外治相協(xié)同，中醫(yī)與西醫(yī)相輔，緊密結合患者的病情病癥，選取最合適的治療方法，在緩解癥狀，縮短病程，促進療效，減少復發(fā)方面下功夫，讓顧氏外科發(fā)揮其精粹[11]。

4 典型病案

患者，徐某某，男，73歲。2018年8月16日初診，右下肢皮膚反復潰破12年。既往高血壓病史，無糖尿病。既往雙下肢靜脈曲張病史20年，未治療，12年前出現(xiàn)右下肢破潰，期間斷斷續(xù)續(xù)用藥治療，潰瘍反復，此次3 d前又出現(xiàn)右下肢皮膚破潰。刻下：雙下肢腫脹，右側明顯，潰瘍處疼痛，瘡周皮膚瘙癢。查體：右踝上3 cm處見潰瘍3 cm×4 cm，中量滲液，少量膿腐物附著，伴腥臭味，瘡面邊緣色黑瘡周皮膚色黑干燥，伴脫屑，膚溫升高，右踝周徑24.9 cm，右小腿最粗處周徑38 cm。下肢血管超聲：雙側大隱靜脈擴張，雙側大隱靜脈瓣功能不全，雙下肢深靜脈瓣功能不全，右小腿局部淺靜脈擴張，右下肢為甚。雙下肢動脈硬化(多發(fā)斑塊形成，局部輕度狹窄)；舌暗，苔白膩，脈細澀，納寐可。診斷：下肢靜脈曲張伴潰瘍，血瘀阻絡兼氣虛證。治療：患者2018年8月20日入院在靜脈麻醉下行右下肢大隱靜脈主干激光消融術、高位結扎術、曲張靜脈硬化劑治療術。術中及術后患者無明顯不適。術后靜脈予地奧司明消腫，丹參注射液活血化瘀，潰瘍處百克瑞每日清瘡換藥，彈力繃帶纏敷，治療4 d后出院，出院時，患者腫脹疼痛稍消。查體：潰瘍大小2.6 cm×3.5 cm，無明顯滲液及膿腐物，瘡面邊緣色暗，右踝周徑22.5 cm，右小腿最粗處周徑36.3 cm，瘡周皮膚瘙癢。出院時帶中藥7付煎服：丹參、白芍、莪術、黃芪、黨參、白術、玄參、路路通、澤蘭、白鮮皮各9 g，當歸12 g，生薏苡仁15 g，全方共奏補氣行血，利濕化瘀之效。二診：出院后2018年9月2日復診，下肢疼痛及腫脹較前明顯好轉，瘙癢好轉，查體：潰瘍面積2.3 cm×3.1 cm，無膿腐滲液，瘡周較平整，周圍可見上皮爬生，瘡面肉芽淡紅鮮活。上方加牛膝、杜仲、延胡索各9 g，續(xù)服1周，另予每日化腐清瘡，生肌散涂抹，彈力繃帶繼續(xù)纏縛，瘡周瘙癢處氯地霜外涂。三診：2018年9月9日，無明顯疼痛及瘙癢，潰瘍大小0.8 cm×1.0 cm，無膿腐滲液，周圍見皮島相連，上方去澤蘭、玄參、延胡索，加川芎9 g，續(xù)服1周，瘡面繼續(xù)換藥輔以生肌散，穿著彈力襪。2018年11月21日復查超聲示大隱靜脈主干及交通支靜脈管腔完全閉鎖呈條索狀纖維化影像。潰瘍愈合結痂。囑避免熱水泡腳，避免久站久行，穿著彈力襪。

按：小腿慢性潰瘍，屬于中醫(yī)“臁瘡病”范疇。縱觀整則病例，王教授治療臁瘡講究中西共用，內外同治。西醫(yī)治療方面，王教授在院內開展大隱靜脈激光閉合術，及淺靜脈硬化治療術處理曲張靜脈，有效緩解潰瘍的發(fā)展，減少潰瘍的復發(fā)。另外中醫(yī)治療方面，王教授認為臁瘡的發(fā)病離不開“虛”“瘀”，且此二者互為因果，氣虛血瘀、脾虛濕盛為病機，在治療上擬補氣活血、健脾利濕。在王教授自擬方補虛祛瘀脈管方的基礎上進行加減，療效較好。

5 小 結

中醫(yī)藥對本病治療方法多樣，外治方面有敷貼、熏洗、熏蒸、熱烘、塌漬、纏縛多種療法，劑型方面有膏劑、巴布劑、油劑、散劑、凝膠多種[12-13]。外治藥物方面有生肌散、紅油膏、唐漢鈞研制的復黃生肌膏臨床療效較好，王小平教授中藥膏“十傷靈”用于久治不愈的下肢潰瘍療效甚佳[14]。