王均玉

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

股骨頭壞死是骨傷科常見的難治性髖部疾病，指由于多種因素破壞了股骨頭的供血，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭缺血、變性、壞死，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。作為骨傷科的常見病，無論是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的保守治療，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種保頭手術(shù)，以及中西醫(yī)結(jié)合治療，都在改善股骨頭骨質(zhì)、延緩或控制股骨頭塌陷方面取得了顯著的臨床療效[1]。然而臨床發(fā)現(xiàn)，諸多經(jīng)治療后雖然股骨頭形態(tài)已經(jīng)達(dá)到影像學(xué)穩(wěn)定的患者，因髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變未能得到及時有效的治療，疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙持續(xù)存在，而難以恢復(fù)正常的生活和工作狀態(tài)[2]。近年來, 越來越多的相關(guān)研究[3-5]明確了髖周軟組織病變在股骨頭壞死病變機(jī)制中的重要作用，而中醫(yī)學(xué)的“經(jīng)筋”與髖周軟組織病變有著密切的關(guān)系, 共同參與了股骨頭壞死病理改變的全過程。本研究從中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋理論”出發(fā), 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生物力學(xué)對股骨頭壞死髖周軟組織病變，進(jìn)行初步探析, 以期為股骨頭壞死的治療提供新的思路和依據(jù)。

1 經(jīng)筋理論的起源及與關(guān)節(jié)的關(guān)系

1.1 經(jīng)筋理論的起源 經(jīng)筋理論起源于“點”，其發(fā)生發(fā)展源于古代醫(yī)家對人體疼痛“點”的規(guī)律性總結(jié)。古人注意到過度勞作會出現(xiàn)外周筋肉的疼痛，且多體現(xiàn)在疼痛“點”上，古人注意、總結(jié)并設(shè)法解釋的最初緣由，也是古醫(yī)家最早、最直觀、最深刻的認(rèn)識。對這些疼痛點或刺或灸或熨或引，逐漸形成醫(yī)學(xué)治痛經(jīng)驗并傳承[6]。經(jīng)過長期的不斷觀察和積累，古醫(yī)家發(fā)現(xiàn)了疼痛分布從點到短線，再到長線的規(guī)律，并對長線分布規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)和命名，奠定了經(jīng)筋理論形成的基礎(chǔ)。由此可見，經(jīng)筋理論起源于古代醫(yī)家對人體外周筋肉“疼痛性”疾病的治療，亦說明經(jīng)筋理論可用于指導(dǎo)臨床對股骨頭壞死髖周軟組織“疼痛”的治療。

1.2 經(jīng)筋與關(guān)節(jié)的關(guān)系 “經(jīng)筋”的名稱最早見于《靈樞·經(jīng)筋》，其闡述了人體十二經(jīng)筋的循行和分布規(guī)律、各經(jīng)筋病癥的特點以及治法，并指出十二經(jīng)筋是人體十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉、骨骼以及關(guān)節(jié)的完整結(jié)構(gòu)，是從屬于人體十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。《說文解字》闡釋“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨?！贝颂帯敖睢笔羌∪?、韌帶等軟組織的總稱，“骨”指骨骼和關(guān)節(jié)。骨筋相連、筋骨相絡(luò)，筋骨平衡則機(jī)體的正常功能才得以發(fā)揮?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“骨為干，筋為剛”，認(rèn)為經(jīng)筋是維持關(guān)節(jié)正常運動功能的基礎(chǔ)，是人體生物力學(xué)的傳導(dǎo)通路、運動系統(tǒng)的重要組成部分，時刻維持著力在關(guān)節(jié)傳輸中的平衡狀態(tài)，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)筋的主要作用[7]?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸爸魇嵌麢C(jī)關(guān)”。因此，經(jīng)筋與人體關(guān)節(jié)的運動功能密不可分，隨著股骨頭壞死病情的發(fā)展，髖周經(jīng)筋病變導(dǎo)致其“束骨”與“利機(jī)關(guān)”的作用失常，進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)的運動功能，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙、活動受限。這一認(rèn)識確定了髖周病變的經(jīng)筋為股骨頭壞死保髖治療的對象之一，對指導(dǎo)臨床如何改善股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)的功能具有重要意義。

2 足六經(jīng)筋與髖關(guān)節(jié)的生理病理關(guān)系

十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)骨節(jié)筋肉之體系。足六經(jīng)筋分別從內(nèi)、外、前、后分布在“髀樞”之周，構(gòu)成了“機(jī)關(guān)之室”。髖關(guān)節(jié)為筋肉結(jié)聚最為豐富的關(guān)節(jié)，其周圍由大量的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜組成，而這些組織結(jié)構(gòu)均屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋”的范疇。經(jīng)筋理論認(rèn)為，足六經(jīng)筋皆起之于足，足三陰經(jīng)從足走腹，足三陽經(jīng)從足走面，其走行均經(jīng)過“髀樞”，而終于頭身。足三陰、足少陽、足陽明、足太陽經(jīng)筋分別循行于髖關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)、后側(cè)。根據(jù)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及經(jīng)筋循行的關(guān)系，腹股溝處為足厥陰肝經(jīng)，足太陰脾經(jīng)，足陽明胃經(jīng)筋的循行部位；股直肌、股外側(cè)肌、縫匠肌為足陽明胃經(jīng)筋的循行部位；闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌、髂脛束、髂嵴上筋膜、梨狀肌為足少陽膽經(jīng)循行部位；臀上皮神經(jīng)區(qū)、臀大肌、梨狀肌、臀中肌、股二頭肌為足太陽膀胱經(jīng)循行部位；長收肌、大收肌為足厥陰肝經(jīng)及足太陰脾經(jīng)循行部位。循行經(jīng)過髖周的足六經(jīng)筋“結(jié)聚”于髖關(guān)節(jié)，共同維持著髖關(guān)節(jié)正常的生理功能。

足六經(jīng)筋在髖部的病變主要體現(xiàn)在兩個層面：經(jīng)筋自身病變、經(jīng)筋與骨關(guān)系失衡。第一個層面是經(jīng)筋自身的病變，體現(xiàn)在經(jīng)筋“以柔為順”的生理特點與經(jīng)筋在髖周病變產(chǎn)生的病理產(chǎn)物之間的力學(xué)平衡失調(diào)上?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收……陽急則反折，陰急則俯不伸”，在外感、內(nèi)傷等因素的作用下，經(jīng)筋自身發(fā)生病變，致使經(jīng)筋的生物力學(xué)特性發(fā)生相應(yīng)的改變。第二個層面是經(jīng)筋與骨的關(guān)系，如《內(nèi)經(jīng)》記載“諸筋者，皆屬于節(jié)”，經(jīng)筋結(jié)聚于髖關(guān)節(jié)周圍，骨組織的營養(yǎng)依賴經(jīng)脈運行之氣血，經(jīng)筋生理功能正常與否直接影響著髖周經(jīng)脈氣血運行，進(jìn)而影響骨組織的營養(yǎng)代謝。

所以，足六經(jīng)筋包繞髖部，與髖關(guān)節(jié)的運動功能密不可分，其循行過程中產(chǎn)生的病理改變與髖部的病痛尤為密切，屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”的范疇。這一認(rèn)識更可以說明股骨頭壞死髖周經(jīng)筋病變是導(dǎo)致患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的重要因素，也進(jìn)一步確定髖周經(jīng)筋是股骨頭壞死保髖治療的重要對象，明確了經(jīng)筋理論是股骨頭壞死治療的指導(dǎo)思想和理論依據(jù)。

3 股骨頭壞死“骨損而傷筋”的病理機(jī)制

股骨頭壞死的基本定義是指由于各種因素導(dǎo)致股骨頭內(nèi)發(fā)生缺血，致使骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等組織發(fā)生壞死的病理過程[8]。僅從其定義看，股骨頭壞死的病位在“股骨頭”。然而，基于足六經(jīng)筋與髖關(guān)節(jié)的生理病理關(guān)系，股骨頭內(nèi)骨組織發(fā)生壞死的同時，在多種因素的共同作用下，髖關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋亦出現(xiàn)病變。髖周經(jīng)筋病變的兩種主要表現(xiàn)形式為“筋急”和“筋縱”[9]。

3.1 股骨頭壞死“筋急”的產(chǎn)生機(jī)制 股骨頭壞死的早期或中期，髖關(guān)節(jié)的病變過程涉及氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)和經(jīng)脈痹阻[10]，髖關(guān)節(jié)局部氣血經(jīng)脈不通、痰瘀互結(jié)，在多種致病因素的作用下，髖關(guān)節(jié)周圍組織出現(xiàn)肌筋膜炎癥，關(guān)節(jié)囊攣縮，髖周肌肉緊張，韌帶肌腱攣縮、粘連、起止點炎癥，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高等病變，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍足六經(jīng)筋所過之處筋肉的牽掣、痙攣、拘急、轉(zhuǎn)筋、疼痛、強(qiáng)直等癥狀，即所謂“筋急”[3-5]。由此導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的疼痛和功能受限，“筋急”引起的疼痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、酸痛、重痛等特點。

3.2 股骨頭壞死“筋縱”的產(chǎn)生機(jī)制 在股骨頭壞死的中后期或后期，一方面，因股骨頭壞死其病程漫長，結(jié)筋病灶點緊張攣縮的軟組織對血管、神經(jīng)產(chǎn)生卡壓，使經(jīng)筋無法發(fā)揮濡養(yǎng)骨節(jié)筋肉的功能，日久導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍組織的血液、能量、氧、營養(yǎng)物質(zhì)難以在損害部位實行物質(zhì)代謝及轉(zhuǎn)化，因此組織的新陳代謝處于停滯狀態(tài)，氣血不暢、經(jīng)脈失養(yǎng)、筋肉痿軟。另一方面，患者由于髖關(guān)節(jié)長期疼痛，而不得不減少活動、扶拐、坐輪椅、甚至長期臥床?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬米鴤狻⒕门P傷氣”，導(dǎo)致髖部肌肉的廢用性萎縮，肌力下降，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，柔韌性不足，患者平衡性變差，出現(xiàn)運動和感覺障礙。這兩方面共同導(dǎo)致了髖關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋所過之處肢體的弛緩、痿軟無力、肢體偏廢不用、麻木等諸多不適癥狀，即所謂“筋縱”。

總之，無論是“筋縱”還是“筋急”，都是股骨頭壞死出現(xiàn)“骨損而傷筋”的兩種表現(xiàn)形式，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)呈現(xiàn)“筋骨失衡”的病理狀態(tài)，使髖部疼痛與功能障礙癥狀進(jìn)一步加重?！肮菗p而傷筋”是股骨頭壞死出現(xiàn)疼痛及功能受限的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，股骨頭壞死的治療，應(yīng)當(dāng)從“整體觀”出發(fā)，重視“筋骨并重”原則，在“保頭”的基礎(chǔ)上，更應(yīng)著眼于“保髖”，針對髖關(guān)節(jié)周圍病變的經(jīng)筋進(jìn)行治療。

4 股骨頭壞死髖部“筋骨失衡”的治療思路

股骨頭壞死病程漫長，病情呈漸進(jìn)性、反復(fù)性發(fā)展，股骨頭內(nèi)的骨組織病變與髖周軟組織病變同時存在?；诠晒穷^壞死“骨損而傷筋”的病理機(jī)制，其治療應(yīng)當(dāng)針對“結(jié)筋病灶點”，以“解結(jié)”法消除髖周足六經(jīng)筋的“筋急”和“筋縱”，以恢復(fù)經(jīng)筋的正常生理功能為治療目的。

4.1 以“循筋觸診”為確定經(jīng)筋病位的方法 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上”。 此處的“橫絡(luò)”就是引起氣血痹阻的器質(zhì)性病變[11]，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)筋點逐漸形成黏連、結(jié)節(jié)、條索等病理性痛性病灶，而這些部位也是股骨頭壞死臨床最容易出現(xiàn)觸診疼痛的位置，即“結(jié)筋病灶點”[6]。因此，經(jīng)筋理論在股骨頭壞死的治療中采取了觸診的方法，循足六經(jīng)筋依次按壓觸摸以確定髖周的痛性“結(jié)筋病灶點”?；凇皺M絡(luò)”理論的經(jīng)筋療法，其辨證與施治均重視觸診的作用，強(qiáng)調(diào)“查筋依結(jié)”來作為診斷方法[12]，并以“結(jié)筋病灶點”為施行治療的對象，故確定“結(jié)筋病灶點”對于髖周經(jīng)筋病的治療具有至關(guān)重要的意義。可以說對髖關(guān)節(jié)周圍足六經(jīng)筋的循經(jīng)觸診，不但是診斷病性、確定病位的重要手段，也是明確疾病治療操作部位的方法。

4.2 以“從筋論治”為治療原則 髖關(guān)節(jié)是人體筋肉系統(tǒng)結(jié)聚最豐富和集中的部位，經(jīng)筋療法主要治療疾病的病位也多出現(xiàn)在軟組織關(guān)系復(fù)雜的部位[13]。足六經(jīng)筋循行于髖關(guān)節(jié)周圍，共同維持著髖關(guān)節(jié)正常的運動功能。股骨頭壞死除股骨頭內(nèi)骨組織的病變外，髖關(guān)節(jié)周圍組織極易形成具有痛性特點的“結(jié)筋病灶點”，出現(xiàn)髖周筋肉的痙攣、牽掣、拘急、轉(zhuǎn)筋、疼痛、僵硬、強(qiáng)直，以及筋肉的弛緩、痿軟無力、肢體偏廢、麻木不用等[14]，張景岳在《類經(jīng)》中指出“以痛為腧，即其痛處是也”，《內(nèi)經(jīng)》亦強(qiáng)調(diào)“病在筋調(diào)之筋”“在筋守筋”，成為治療經(jīng)筋病變最基本的指導(dǎo)原則。因此，股骨頭壞死髖周病變的經(jīng)筋是股骨頭壞死保髖治療的重要對象，基于經(jīng)筋理論的股骨頭壞死保髖治療依照“從筋論治”的原則，重視對髖周病變經(jīng)筋的治療。

4.3 以“筋骨平衡”為治療目的 髖關(guān)節(jié)是下肢最大的負(fù)重的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍有大量的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織共同維持其穩(wěn)定性。筋骨平衡是髖關(guān)節(jié)動靜力學(xué)平衡的基礎(chǔ)，生物力學(xué)平衡得以實現(xiàn)的條件。髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由內(nèi)源性靜力平衡系統(tǒng)與外源性動力平衡系統(tǒng)共同維持，兩者互相協(xié)調(diào)，互根互用。內(nèi)源性靜力平衡系統(tǒng)包括髖臼、股骨頭等骨結(jié)構(gòu)，而外源性動力平衡系統(tǒng)則是由髖關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“骨正筋柔，氣血以流”“筋”與“骨”是一個動態(tài)與靜態(tài)平衡的整體，兩者在正常狀態(tài)下處在“骨正筋柔”和“筋柔骨正”的平衡狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和正常的運動功能才得以實現(xiàn)。股骨頭壞死在經(jīng)有效的“保頭”治療過程中，內(nèi)源性靜力平衡得以逐漸實現(xiàn)，此時針對髖周軟組織，以實現(xiàn)外源性動力平衡為目的的治療顯得尤為重要，經(jīng)筋療法通過對病變經(jīng)筋的治療，最終達(dá)到“筋骨平衡”的治療目的。

4.4 以“解結(jié)”為治療方法 股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)周圍足六經(jīng)筋出現(xiàn)“橫絡(luò)”卡壓，形成結(jié)筋病灶點，使髖周經(jīng)脈不能正常運行氣血。結(jié)筋病灶點內(nèi)緊張、粘連、攣縮的軟組織對血管和神經(jīng)的卡壓導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)運動和感覺障礙，形成肢體的拘攣、疼痛，或者痿軟無力、麻木不用等種種不適癥狀[15]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》針對此“深邪遠(yuǎn)痹”的治療，提出了“破而散之”“視而瀉之”治法，也就是說針對髖關(guān)節(jié)周圍形成的結(jié)筋病灶點，要以“通”為主要目的，采用“解結(jié)”的方法進(jìn)行治療。“解結(jié)法”是針灸理論體系中的重要治則之一，其治療目的是松解結(jié)筋病灶點攣縮、粘連的病變組織，解除病變經(jīng)筋上的條索、結(jié)絡(luò)形成的壓迫[16]。故治療時取足六經(jīng)筋在髖周出現(xiàn)的結(jié)筋病灶點，采用“解結(jié)”之法挑撥“橫絡(luò)”，解除卡壓，而后經(jīng)脈通調(diào)，氣血得行，疼痛可寧[17]，為股骨頭壞死筋骨平衡的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

“解結(jié)”法是股骨頭壞死髖周經(jīng)筋病變的基本治法。傳統(tǒng)的“解結(jié)”法包括中醫(yī)學(xué)之經(jīng)筋針刺、經(jīng)筋灸法、經(jīng)筋推拿、經(jīng)筋點按、經(jīng)筋刮痧、刺絡(luò)療法等。經(jīng)筋針刺有別于普通針刺經(jīng)穴“氣至病所”的治療目的，經(jīng)筋針刺的治療更側(cè)重于“針至病所”，采用“解結(jié)”法直接對結(jié)筋病灶點進(jìn)行松解。經(jīng)筋針刺法具有舒筋通絡(luò)，活血行氣止痛，調(diào)節(jié)臟腑之功能[18]。經(jīng)筋推拿、經(jīng)筋點按、經(jīng)筋刮痧法亦直接作用于經(jīng)筋病灶，具有直指病灶，針對性強(qiáng)的特點[19-21]?！按探j(luò)療法”治療經(jīng)筋病[22]的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為經(jīng)筋病的治療亦注入了新的思路，該法疏經(jīng)通絡(luò)、祛瘀生新、調(diào)和營衛(wèi)、振奮陽氣等。

近年來，在傳統(tǒng)經(jīng)筋針刺的基礎(chǔ)上，“解結(jié)”法得以不斷拓展。諸多醫(yī)家探討并運用了毫火針、溫筋針等針對經(jīng)筋病的治療方法，其將針刺與艾灸結(jié)合，具有針與灸的雙重作用，可起到“以火之力，焠通經(jīng)絡(luò)”、“以熱引熱、透熱外出”的效果，臨床療效顯著[23-24]。樂夢巧等[25]對采用“長針排刺”法治療骨關(guān)節(jié)病，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺取穴法。嚴(yán)冬冬等[26]采用“經(jīng)筋刺血療法”治療氣滯血瘀型關(guān)節(jié)疾病，發(fā)現(xiàn)其具有放血逐瘀、針刺疏通、松解粘連等功效，療效明顯優(yōu)于普通針刺療法。王林等[27]采用“長圓針解結(jié)法”循經(jīng)筋治療筋性疼痛，取得了較好的“解結(jié)治痛”的效果。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了既體現(xiàn)中醫(yī)針灸特色，又結(jié)合現(xiàn)代人體解剖學(xué)理論，同時吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中手術(shù)作用的針刀療法。因其同時具有“針”和“刀”的雙重特性，可以對股骨頭壞死髖周的結(jié)筋病灶點施以切割、刮磨、剝離等操作，將病灶處的粘連、結(jié)節(jié)、瘢痕等病理組織進(jìn)行直接松解，緩解軟組織過高的張力[28-30]，從而破壞髖關(guān)節(jié)局部的病理構(gòu)架，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)外的靜態(tài)與動態(tài)力學(xué)平衡。同時解除粘連對髖部血管、感覺神經(jīng)的牽連及壓迫，改善髖部血液循環(huán)，促進(jìn)受壓神經(jīng)興奮性的恢復(fù)，以達(dá)到“解結(jié)”的目的[31-32]。

總之，經(jīng)筋病的治療方法呈多元化發(fā)展趨勢，無論是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解結(jié)法的繼承，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對解結(jié)法的開拓，都直接推動了經(jīng)筋理論在股骨頭壞死保髖治療中的運用，為消除髖周足六經(jīng)筋的“筋急”和“筋縱”、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的“筋骨平衡”提供了諸多可選擇的治療方法?！敖罟遣⒅亍钡睦砟?使中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識更加全面[33-34]，豐富股骨頭壞死的保髖治療思路。

5 小 結(jié)

經(jīng)筋理論作為中醫(yī)經(jīng)典理論體系的重要組成部分，以筋論治，辨經(jīng)施治，對進(jìn)一步認(rèn)識股骨頭壞死“骨損而傷筋”的病變機(jī)制意義重大?；诮?jīng)筋理論治療股骨頭壞死，結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)和病理生理學(xué)知識，從“整體觀”出發(fā)，以“筋骨并重，筋骨同治”為基本治療原則，以恢復(fù)“筋骨平衡”為治療目的，開拓了股骨頭壞死保髖治療的新思路?；诖耍R床應(yīng)重視經(jīng)筋理論對股骨頭壞死治療的指導(dǎo)作用，并將其運用于臨床，發(fā)揮其潛在的治療優(yōu)勢。