李 莎，寇少杰，薛敬東

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指無過量飲酒、由其他特定因素引起肝損害的一種臨床病理綜合征，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪肝性肝炎相關(guān)肝硬化[1]。近年來，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展及人們生活方式、飲食習(xí)慣改變，NAFLD發(fā)病率逐年升高，目前已成為我國最常見的慢性肝病[2]。據(jù)統(tǒng)計，NAFLD在成年人發(fā)病率為20%～33%,肥胖人群高達75%，隨著病情進展，不僅可以出現(xiàn)肝病殘疾和死亡，還與2型糖尿病、動脈粥樣硬化性心血管疾病、代謝綜合征以及結(jié)直腸腫瘤的高發(fā)密切相關(guān)，無疑是危害人類健康的第一大殺手[3-4]。因此防治NAFLD顯得尤為重要。目前病因及發(fā)病機制尚未明確，廣泛認可的是“二次打擊學(xué)說”[5]。西醫(yī)治療本病無理想的特效藥，而中醫(yī)藥在防治本病方面有獨特優(yōu)勢[6]。薛敬東系陜西省名中醫(yī)，師承國家級名老中醫(yī)張瑞霞教授，長期從事NAFLD相關(guān)理論及臨床研究，臨證時對NAFLD有獨到見解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運用“濁毒理論”辨治NAFLD的經(jīng)驗介紹如下。

1 薛敬東教授對濁毒理論的闡釋

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)古籍的記載及疾病譜變化的需要，提出了濁毒理論，認為濁毒是指一切具有穢濁、黏滯、稠厚性質(zhì)的毒邪。李佃貴認為濁邪包括天之濁邪，地之濁邪，人之濁邪，又可分為外感濁邪與內(nèi)生濁邪[7]。薛教授認為濁毒為脂膏精微物質(zhì)和機體代謝產(chǎn)物過度蓄積日久轉(zhuǎn)化為可對人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血津液造成損害的一類致病因素[8]。濁為毒之源，毒為濁之漸，濁邪蘊結(jié)日久化為濁毒，毒以濁為體，濁以毒為用。毒性暴戾、質(zhì)變有害；濁性污穢、黏濁稠厚，濁毒之間膠結(jié)和合，極易相生互助，互為因果，相兼為虐，而成復(fù)合性致病因素“濁毒”?？梢?，對“濁毒”的基本認識大致有由濁生毒的整體“濁毒”以及濁、毒互生相合的復(fù)合病因兩種，無論如何形成，濁毒一旦內(nèi)生即對人體臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血造成嚴重損害，夾痰夾瘀，變證叢生。例如飲食物的氣化代謝過程，是以脾胃的升清降濁為主導(dǎo)，肝主疏泄作用的參與下，將飲食物消化為水谷精微，水谷精微按照性質(zhì)分為兩部分，《內(nèi)經(jīng)·痹論》云：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也”“衛(wèi)者，水谷之悍氣也……不能入于脈也”，分別以血脈、三焦為通路輸布全身[9-10]。若升清降濁功能障礙，產(chǎn)生糟粕過多，即正常生理代謝產(chǎn)物過多或產(chǎn)生病理產(chǎn)物，則可為濁邪。濁毒可通過舌象，脈象，排泄物來判斷。濁之征象有舌苔多膩，或薄膩，或厚膩，舌苔色澤或白或黃或黃白相間，舌體多胖大，甚則腫脹滿口；脈象多有滑象，或弦滑，或細滑；大便黏滯不爽，小便渾濁，汗出濁膩有異味。毒之征象有舌質(zhì)多紅，或紅絳，或舌苔黃；脈象多帶有數(shù)象；大便多臭穢難聞，小便多黃色，或為濃茶色。

2 從濁毒理論探討NAFLD病因病機

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無NAFLD病名記載，臨床上根據(jù)癥狀及體征，多將其歸屬為“肝癖”“脅痛”“積聚”“濕阻”“肥氣”。《難經(jīng)》有云：“肝之積，名曰肥氣”。《備急千金要方》曰：“肝脹者，脅下滿而痛引少腹?！毖礀|教授在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，認為非酒精性脂肪肝多由飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛等病因?qū)е拢∥恢饕诟?，涉及脾、腎，肝體用失調(diào)、脾腎虧虛為主要特點，痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素。各種病因致水谷精微運化失常，脾胃升清降濁異常，濁邪內(nèi)生，濁邪可與水谷精微通過血脈、三焦輸布于全身，若輸布障礙，則正常的水谷精微于血脈、三焦中可再化為濁邪。運行于三焦、血脈中的濁邪無處不到，游行于全身，三焦、血脈之濁邪可稱之為全身濁邪。通過三焦輸布至肝臟的濁邪，蓄積在肝臟之氣分，久病入絡(luò)，則可蘊結(jié)在肝之血分。《內(nèi)經(jīng)》有云：“人臥則血歸于肝”，王冰注解說“人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血運于肝”，濁邪與水谷精微通過血脈運送于肝臟，若肝主疏泄、藏血功能異常，人動而血不能出于肝，蓄積日久，則肝臟中的水谷精微亦可化為濁邪。薛敬東教授亦提出形成非酒精性脂肪肝病的濁邪主要為脂濁，脂濁蓄積在肝臟之氣分、血分，則形成非酒精性脂肪肝。濁邪日久化為濁毒。濁毒蓄積在肝，可損傷肝體，影響肝用，使肝主疏泄功能失常，肝失條達，加重水谷精微生成、輸布、代謝的障礙。加之在肝臟之濁毒與全身之濁毒相互依托，進一步損傷臟腑，耗傷氣血，臟腑功能失常，而更易產(chǎn)生濁毒，形成惡性循環(huán)。濁毒漸進損傷肝臟，則形成非酒精性脂肪性肝炎。濁毒損傷肝臟，阻滯氣血，內(nèi)伏于里，濁毒瘀結(jié)，肝絡(luò)瘀塞，日久則為積聚。濁毒阻肝，日久生變，可為癌病。

3 運用濁毒理論辨證論治NAFLD

薛敬東教授從濁毒理論出發(fā)，認為“濁毒”貫穿疾病的始終，始則濁邪滯肝，久為濁毒損肝，并按照在氣、在血的不同，將NAFLD分為以下四證。

3.1 脾虛肝郁，濁邪滯肝證 本證為脂肪肝的初期，可僅為影像學(xué)提示脂肪肝，無明顯臨床癥狀，肝功能一般正常，舌質(zhì)淡紅或淡白，苔薄白，或白膩，或水滑，或有舌體胖大，邊有齒痕，脈細滑，或細弦?？杀憩F(xiàn)為右脅肋部疼痛或不適，納少、食欲不振，身困乏力，頭昏沉，大便稀。治則：健脾疏肝化濁。處方：加味苓桂術(shù)甘湯。具體方藥：茯苓、炒白術(shù)、澤瀉、黨參、炒白芍各15 g，山藥、白扁豆、薏苡仁各20 g，紅曲、生山楂、柴胡、桂枝各12 g，炙甘草9 g，黃芪30 g。舌苔厚膩，口黏，可加藿香、佩蘭各12 g；兩脅脹痛，可加香附、郁金各10 g；腹脹，可加枳殼、厚樸各10 g。薛敬東教授認為，濁毒的產(chǎn)生，根源于脾胃虛弱，運化失司，導(dǎo)致水谷精微的吸收 、輸布、代謝異常，故多以健脾化濁藥物，截斷濁毒的來源。

3.2 肝胃不和，濁毒傷肝證 本證為濁邪滯留肝之氣分日久，化為濁毒，損傷肝體，實驗室檢查可見谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，舌質(zhì)淡紅，或紅，舌苔白膩，或黃膩，脈弦滑數(shù)。臨床表現(xiàn)是右脅脹痛，脘腹脹滿，不思飲食，惡心干嘔，頭暈，心煩易怒，口干口苦，小便色黃，大便粘滯不爽，或大便干。治則：疏肝清熱，化濁解毒。處方：加減柴平飲。具體方藥：柴胡、黃芩、生山楂各12 g，蒼術(shù)、金錢草、蒲公英、虎杖、生白芍各15 g，五味子、清半夏、厚樸、陳皮各10 g，甘草9 g。肝郁甚者合用柴胡疏肝散；不思飲食可加炒麥芽、雞內(nèi)金各15 g；大便干燥，排便困難，可酌加生大黃5～10 g，因勢利導(dǎo)，給濁毒以出路，使之從二便排出體外。

3.3 濁毒蘊血，毒損肝絡(luò)證 本證為久病濁毒蘊結(jié)于肝之血分，實驗室檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶可高于谷丙轉(zhuǎn)氨酶，可有膽紅素升高，查體可有鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣，舌質(zhì)絳，苔黃膩，或白膩，脈滑澀。臨床表現(xiàn)為右脅刺痛，夜間為甚，納呆，厭油膩，心煩不寐，夜間口干，小便色黃。治則：涼血活血，化濁解毒。處方：加味化脂復(fù)肝湯。具體方藥：茵陳、丹參各30 g，葛根20 g，生山楂、黃芩、紅曲、丹皮、香附、郁金、荔枝核各12 g，梔子、澤瀉、白茅根各15 g，連翹10 g。黃疸可加赤芍30～100 g，或辨證合用茵陳五苓散或茵陳蒿湯等。薛教授認為，濁毒蘊結(jié)，常阻滯氣血，以致肝用不足，疏泄無力，故常用香附、郁金疏調(diào)全身氣血，氣血運行通暢，亦有益于濁毒的清除。

3.4 久病入絡(luò)，濁毒瘀結(jié)證 本證為濁毒傷肝日久，肝絡(luò)瘀塞，濁毒瘀結(jié)，日久則形成肝纖維化，甚至肝硬化，腹部影像學(xué)、Fibroscan等可協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)為腹部積塊，脅痛，刺痛為主，腹部脈絡(luò)顯露，神疲乏力，舌質(zhì)暗，或邊有瘀斑，脈細澀。治則：益氣化濁，化瘀散結(jié)。處方：加味桃紅四物湯。具體組成：桃仁、紅花、川芎、水蛭各10 g，生地、當歸、荔枝核、僵蠶各12 g，白芍、白術(shù)各15 g，黃芪、丹參各20 g。胃脘疼痛可合用丹參飲。藥物治療的同時還應(yīng)當配合改善飲食結(jié)構(gòu)，限制飲食攝入，適度有氧運動等[11]。

4 典型病案

患者曹某，女性，48歲，2019年7月22日初診。發(fā)現(xiàn)脂肪肝1年余。臨床表現(xiàn)為右脅刺痛，夜間為甚，納呆，心煩不寐，夜間口干，小便色黃，大便調(diào)，舌質(zhì)絳，苔黃膩，脈滑澀。查肝功：ALT 95 U/L,AST 88 U/L,GGT76 U/L，余正常。CAP 306 dB/m，E 11.8 kPa。腹部B超：脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝癖病，濁毒蘊血、毒損肝絡(luò)證；西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪肝炎。治則：涼血化濁解毒。選方：加味化脂復(fù)肝湯。具體方藥組成：茯苓、茵陳、丹參、薏苡仁各30 g，葛根、澤瀉、白扁豆各20 g，黃芩、丹皮、佩蘭、藿香各12 g，郁金、白茅根各15 g，炒白術(shù)、紅曲、生山楂、雞內(nèi)金各15 g。7劑。水煎服，每日1劑分早晚服。

2019年7月29日二診：患者身困乏力明顯減輕，右脅不適消失，納可，口苦消失，略有口干，小便暢，色不黃，大便偏稀，1次/d。眠可。舌稍絳，苔薄黃，脈濡緩。肝功：ALT 42 U/L、AST 38 U/L、GGT 56 U/L。CAP 274 dB/m、E 5.5 kPa。處方：茯苓30 g，藿香、茵陳、佩蘭、丹皮、紅曲各12 g，丹參、葛根、白扁豆、薏苡仁各20 g，炒白術(shù)、生山楂、澤瀉各15 g，炙甘草6 g。14劑。水煎服，每日1劑分早晚服。后再隨癥加減，1個月后三診復(fù)查，患者無特殊不是，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈濡。肝功：ALT 40 U/L、AST 36 U/L、GGT 52 U/L。CAP 234 dB/m、E 5.0 kPa。處方：二診處方基礎(chǔ)上去丹皮、加桂枝15 g。

按：患者系中年女性，體型偏胖20余年，詢問其飲食習(xí)慣，平日喜食高糖、高脂、高蛋白飲食，即所謂肥甘、膏粱厚味攝入過量，活動較少，精微物質(zhì)蓄積過多而化為濁邪。久而久之濁邪可與水谷精微通過血脈蓄積在肝臟。根據(jù)其舌脈及臨床癥狀可判斷證屬濁毒蘊血，毒損肝絡(luò)證。故采用吾師的加味化脂復(fù)肝湯加減以涼血活血，化濁解毒。方中丹皮、丹參、山楂涼血活血以化瘀，炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾祛濕，佩蘭、藿香、茵陳、澤瀉清熱利濕以化濁降脂。二診時癥狀減輕，取原方思路，郁熱已除，故去黃芩、郁金、白茅根 。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮辨證治療有效，然患者痰濕體質(zhì)，故需長投健脾祛濕之品，去丹皮加桂枝以祛濕降濁。

5 小 結(jié)

非酒精性脂肪肝為應(yīng)激性肝損傷的一種,其病理改變與酒精性脂肪肝相類似但無過量飲酒史[12-13]。目前對于非酒精性脂肪肝病的病因尚不明確,中醫(yī)學(xué)古籍未有“非酒精性脂肪肝”這一病名,根據(jù)其病因病機,多數(shù)人將其歸屬到“痰證“濕證”“積證”“瘀證”等范疇,根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點,認為其多隸屬于中醫(yī)學(xué)的“脅痛”“痰證”“瘀血”“積聚”“肥氣”“肝癖”等范疇。與氣郁、痰濕、血瘀有關(guān)。其發(fā)病原因多為長期嗜食肥甘厚味,飲食不節(jié)、脾失健運,濕濁結(jié)聚成痰,情志內(nèi)傷、肝失條達,久病體虛,氣血失和以及痰瘀阻絡(luò)[14-15]。

薛敬東教授獨辟蹊徑從濁毒理論入手，總結(jié)其30余年大量的臨床治療非酒精性脂肪肝的有效醫(yī)案，認為非酒精性脂肪肝的治療，首先當針對病因。其明確指出非酒精性脂肪肝多由飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛等病因?qū)е聝?nèi)生毒濁是該病發(fā)生的主要病因。認為“濁毒”貫穿非酒精性脂肪肝病的始終，始則濁邪滯肝，濁為毒之源，毒為濁之漸，濁邪蘊結(jié)日久化為濁毒，毒以濁為體，濁以毒為用。久為濁毒損肝，濁毒蓄積在肝，可損傷肝體，影響肝用，使肝主疏泄功能失常，肝失條達，加重水谷精微生成、輸布、代謝的障礙。加之在肝臟之濁毒與全身之濁毒相互依托，進一步損傷臟腑，耗傷氣血，臟腑功能失常，而更易產(chǎn)生濁毒，形成惡性循環(huán)。濁毒漸進損傷肝臟，則形成非酒精性脂肪性肝炎。濁毒損傷肝臟，阻滯氣血，內(nèi)伏于里，濁毒瘀結(jié)，肝絡(luò)瘀塞，日久則為積聚。濁毒阻肝，日久生變，可為癌病。并按照在氣、在血的不同，將本病分為以下證型：脾虛肝郁，濁邪滯肝型；肝胃不和，濁毒傷肝型；濁毒蘊血，毒損肝絡(luò)型；久病入絡(luò)，濁毒瘀結(jié)型。提出以化濁解毒為主，根據(jù)濁毒在氣分、血分之不同，分別加以氣藥、血藥，并因勢利導(dǎo)，通暢二便，使?jié)岫眷畛w外；其次，又重視后天脾胃，脾胃為濁毒之源，當時時顧護脾胃，脾胃得以健運，既能運化已生之濁毒，又能杜絕或減少濁毒再形成；另外，濁毒日久，既損肝體，又傷肝用，當佐以補益肝陰、肝血之品，又要疏調(diào)氣機、活血通絡(luò)，以助肝之疏泄，以此指導(dǎo)臨床用藥療效較好。