白書仙，張 波，張 潔，金 晶，沈 琴，衛(wèi) 靜

(1.湖北省中醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074)

痤瘡，是一種毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，于青春期開始發(fā)病，屬中醫(yī)“肺風(fēng)粉刺”范疇，又名“粉滓”“粉刺”“面鼓”“酒刺”“痤”“肺風(fēng)瘡”“面皶”“皶皰”等[1-2]。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對痤瘡的最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》記載“汗出見濕,乃生痤痱，……寒薄為痱，郁乃痤”[3]，《諸病源候論·面體病諸侯·面皰侯》曰：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰，頭如米大，亦如谷大，白色者是”。歷代醫(yī)家對痤瘡病因病機(jī)、辨證分型、治法方藥不斷進(jìn)行研究總結(jié)，形成了較為完整的理論體系?，F(xiàn)代醫(yī)家將痤瘡分為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血瘀痰凝、沖任失調(diào)四個(gè)證型[1,4]，治療一般以清肺胃熱、清熱解毒、祛痰化濕、化痰散結(jié)、調(diào)理任沖為則?！锻饪茊⑿吩疲骸胺帛彲儯杂捎谖迮K不和，六腑壅滯，則令經(jīng)脈不通而生焉”，筆者在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，隨著人們生活環(huán)境的變遷，痤瘡的致病外因亦較為復(fù)雜，如飲食過于油膩、辛辣，長時(shí)間飲用冷飲等最易傷脾，使脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生；或因生活節(jié)奏增快，壓力增大，情緒不暢，睡眠不足，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，沖任不調(diào)，月經(jīng)紊亂等，使痤瘡的發(fā)病率越來越高[5]。又因其病程長，為損容性疾病,不僅導(dǎo)致患者身體上的病變，也給患者帶來心理上的痛苦，使患者產(chǎn)生自卑、焦慮等情緒,致生活質(zhì)量降低[6-8]。故筆者從肝郁脾虛證型入手論治，將疏肝健脾作為貫穿痤瘡整個(gè)治療過程中的原則，獲得良效。

1 肝與痤瘡的發(fā)病

《格致余論·陽常有余而陰常不足》：“司疏泄者，肝也”[9]，《素問·生氣通天論》言：“大怒則形色絕，而血菀于上，使人薄厥 ”“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升”[10-11]。肝居下焦，為沖脈之本，形體陰柔，內(nèi)藏陰血，主疏泄，主升主動，對于全身的氣機(jī)、血液、津液進(jìn)行疏通、暢達(dá)、宣泄，對維持機(jī)體的生命活動尤為重要，人體血液貯藏于肝，對肌表腠理、五臟六腑具有滋潤濡養(yǎng)作用，其氣常有余，易化火生風(fēng)。由于現(xiàn)代人生活節(jié)奏緊張，工作學(xué)習(xí)繁忙，受到工作壓力、人際關(guān)系，家庭幸福與和諧等挑戰(zhàn)和困擾[12]，無論男女，每多憂思忿怒，焦慮悲傷，情志不暢，致肝疏泄失暢，氣機(jī)不暢，郁結(jié)化火，時(shí)夾痰濕，由火熱入于血絡(luò)，熱毒阻于肌膚，上炎面部，易誘發(fā)或加重痤瘡，發(fā)為白頭、黑頭粉刺；當(dāng)肝火犯肺，痰濕郁阻，氣血運(yùn)行不暢，則易發(fā)為丘疹、結(jié)節(jié)；熱盛肉腐，化而為膿則發(fā)生膿皰、囊腫；肝氣郁則陽氣不達(dá)四末，而手足不溫?！秲?nèi)經(jīng)》云：“女子以肝為先天……百病皆生于氣”[13]?！秼D人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。肝以氣為用，喜條達(dá)而惡抑郁”?！鹅`樞·五音五味》曰：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，……”女性較男性而言，感情較細(xì)膩，更注重幸福感，現(xiàn)代的各方位壓力使其多愁善慮，更易被七情所傷，有余于氣則肝氣易郁易滯，不足于血?jiǎng)t肝血易虛，肝失所養(yǎng)，情緒易于抑郁，故女性痤瘡患者多要考慮與肝疏泄失常有關(guān)?！堆C論》曰：“月有盈虧，海有潮汐。女子之血，除舊生新，……蓋所以泄血之余也”。陰陽消長是維持女性正常月經(jīng)周期變化的基礎(chǔ)，經(jīng)前期為陽長期，容易引起肝陽有余而肝腎陰血不足，沖任不調(diào)則月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)期陰血下注血海，全身陰血相對不足，以致肝失血養(yǎng)，肝郁血?dú)馐Ш?，若風(fēng)熱毒邪外襲易發(fā)痤瘡。臨證中亦見多數(shù)女性患者痤瘡月經(jīng)前加重[14-15]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者復(fù)從肝，別貫膈，上注肺?！卑唇?jīng)絡(luò)走向來看，肝經(jīng)在面頰、口周、前額、胸背部均有循行，恰為痤瘡好發(fā)部位[16-17]，可見肝與痤瘡發(fā)病密切相關(guān)。

2 脾胃與痤瘡的發(fā)病

李杲《脾胃論》中言：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[18]。《素問·生氣通天論》中亦云：“高粱之變，足生大丁”。明代張介賓《類經(jīng)·十三卷·疾病類五》云:“高梁，即膏粱，肥甘也”，示多食肥甘厚膩易發(fā)疔瘡等疾[19]。李杲《東垣試效方》中提到：“營氣者，胃氣也，……為濕氣所壞，而為瘡瘍也”“今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛，則火邪乘之而生大熱”?！锻饪普凇吩疲骸胺物L(fēng)、粉刺、酒齄鼻三名同種，粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱，郁滯不散，所謂有諸內(nèi)、形諸外”[3]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”[20]?！吨T病源候論》云：“脾主肌肉，內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也；濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡”。蓋因脾胃為人體后天之本，具有將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，并將其轉(zhuǎn)輸至全身各個(gè)臟腑器官的功能，而今生活節(jié)奏緊湊，飲食不節(jié)，暴飲暴食，或各種情緒變化，如憂思惱怒，損傷脾胃，運(yùn)化、升清功能失職，水谷、水液不運(yùn)，氣血運(yùn)行失常，水濕內(nèi)聚，久而化熱，或外邪入侵，如夏季暑濕火熱，邪氣羈留,營衛(wèi)不和，濕熱循經(jīng)上行，侵襲面部，致氣血凝滯于皮肉之中，熱盛肉腐,紅腫化膿，發(fā)為痤瘡?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，……環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循發(fā)際，至額顱……”痤瘡發(fā)于皮膚肌肉之間，脾主肌肉，肺主皮毛，自古醫(yī)家多將病因責(zé)之于肺，然土生金，脾為肺之母，脾母之濕熱可循手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)循行部位上蒸顏面，影響與其所絡(luò)屬的肌肉皮膚[21]，使其皮膚油膩，痤瘡乃生。

3 肝與脾胃的關(guān)系

《素問·靈蘭秘典論》：“五臟六腑……肝為之將，脾為之衛(wèi)”[22]，肝為將軍之官，脾胃為倉廩之官。唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》中言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，……滲泄中滿之證在所難免”。晉代張錫純云：“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食，不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食”?！鹅`樞·病傳》中亦指出“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃”，明確指出了肝病傳脾的病理關(guān)系[22]，據(jù)虛實(shí)病機(jī)分為木旺乘土和土虛木乘兩種，其病機(jī)為肝氣郁結(jié)、疏泄失職，橫逆乘脾，脾失運(yùn)化，水谷精微失于消化吸收，清濁相混而下?！端貑枴庳收摗吩疲骸捌⒁茻嵊诟危瑒t為驚衄?！奔礊槠⒉鞲沃?，可見脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，困阻脾氣，將抑制肝之疏泄功能?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。土得木而達(dá)，木賴土而榮，肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營木，利其疏泄，若肝木克土，脾胃受傷，濕熱內(nèi)生，侵蝕肌膚，或肝失疏泄，脾失調(diào)達(dá)，氣血郁滯，可生痤瘡[23-24]。青年人陽剛有余，陰常不足，肝為沖脈之本，腎為任脈之本，肝腎陰血不足則沖任不調(diào)，血海不能按時(shí)滿盈，致腎之陰陽平衡失調(diào)和天癸相火過旺[25-28]。學(xué)業(yè)或工作等各方壓力使其肝氣郁滯，克傷脾土，或熬夜晚睡、或多食膏粱厚味，損傷脾胃，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕熱循肝胃二經(jīng)上蒸頭面，于前額、面頰、口周、胸背等處，發(fā)為痤瘡，多伴面部油膩、痛經(jīng)、經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)期及周期不調(diào)、或隨月經(jīng)周期而發(fā)等癥，筆者臨證中常從肝脾論治痤瘡，使肝疏脾運(yùn)，每獲良效。

4 治法方藥

治療宜用疏肝解郁、養(yǎng)血健脾益氣法，使氣血調(diào)和，陰陽相濟(jì)，常用方劑如逍遙散、丹桅逍遙散、柴芍六君湯、柴胡加龍骨牡蠣湯或龍膽瀉肝湯。常用藥物如柴胡、黃芩、黃連、法半夏、龍骨、牡蠣、茯苓、大黃、龍膽草、梔子、白花蛇舌草、連翹、丹參、金銀花。筆者常以丹梔逍遙散為主方加減。本方出自明代《內(nèi)科摘要》，又名加味逍遙散或八味逍遙散，是調(diào)和肝脾劑，以《太平惠民和劑局方》中逍遙散為基礎(chǔ)加丹皮、梔子組成，有清熱養(yǎng)血、疏肝健脾之功，主治肝脾血虛、化火生熱引起之癥。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣調(diào)達(dá)，為君藥；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，為臣藥。當(dāng)歸、芍藥與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔。白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，為佐藥；白術(shù)、茯苓、炙甘草，取四君子湯健脾益氣之效，使氣血生化有源。佐以牡丹皮、梔子清熱涼血，其中梔子入營分，善清肝熱，并導(dǎo)熱下行；牡丹皮入肝膽血分，清血中之浮火。用法中加入薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱為使藥。用此方時(shí)可酌情加用健脾溫胃的藥物，如黨參、山藥、砂仁；肝郁明顯者，加蘇木、玫瑰花、香附、郁金、陳皮、劉寄奴以疏肝解郁；血虛者，加熟地以養(yǎng)血；肝郁化火者，加金銀花、連翹、黃芩、黃連以清熱涼血；兼有血瘀表現(xiàn)者，加赤芍、川芎、益母草、桃仁、丹參、月季花、八月札；兼有腎陰虛表現(xiàn)，則加熟地、山藥 、枸杞、女貞子、墨旱蓮；火擾心神者，加茯神、酸棗仁、五味子；夜寐不安者，加用夜交藤、遠(yuǎn)志、合歡皮；油脂較多者，加陳皮、生山楂；大便秘結(jié)者，加枳實(shí)、大黃；結(jié)節(jié)囊腫者，加生牡蠣、夏枯草、乳香；皮疹色暗或伴色素沉著加白僵蠶、白茯苓、積雪草、白芷等。

5 小 結(jié)

《外科正宗》有言：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”。強(qiáng)調(diào)在痤瘡的整個(gè)治療過程中，首先注重調(diào)理脾胃。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中肯定“百病皆生于郁”，“凡郁皆肝病”，以一方逍遙散治之，趙俊茹等[15]認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》“郁乃痤”理論闡述了痤瘡發(fā)病最根本的病因病機(jī)，痤瘡辨病治療的關(guān)鍵在于郁，如何準(zhǔn)確的把握郁對痤瘡的治療有重要的指導(dǎo)意義。《外經(jīng)微言·寒熱疏肝篇第八十一》指出治郁肝為先，陳世鐸注：“解郁之法，獨(dú)責(zé)于木”，故治郁即疏肝解郁。然肝脾關(guān)系密切，肝木疏土，助其運(yùn)化，脾土營木，利其疏泄，木克土，當(dāng)肝氣郁結(jié)，疏泄失職,易克傷脾土，橫逆乘脾，脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，或肝郁化火，或濕久積熱，循肝胃二經(jīng)上蒸于頭面，發(fā)為痤瘡，表現(xiàn)為面部油膩，白頭、黑頭粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫等癥；伴痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前乳房脹痛、痤瘡隨月經(jīng)周期而發(fā)、疲勞乏力、手足不溫、大便黏膩等癥；好發(fā)于面頰、口周、前額、胸背等肝胃二經(jīng)循行部位。筆者從肝郁脾虛論治，方以丹梔逍遙散為基本方，臨證化裁，調(diào)和肝脾，擇方活用，取得了較好的臨床療效。