邵 淵

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061)

上頜竇鱗狀細(xì)胞癌是耳鼻喉科鼻科分支常見(jiàn)的惡性腫瘤,其發(fā)病率較低，年發(fā)病率低于1/100000,在一些亞洲國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較高，年發(fā)病率可達(dá)2.6/100000,發(fā)病年齡段多見(jiàn)于中老年人群，我國(guó)的上頜竇癌發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的0.7%～2.5%，近年來(lái)上頜竇癌的發(fā)病率逐漸增高。由于其起病隱匿，早期癥狀與傳統(tǒng)鼻科常規(guī)疾病相似，待出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)往往已到中晚期，且解剖位置較為隱蔽，早期上頜竇癌不易被發(fā)現(xiàn)和確診，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)[1]。當(dāng)前上頜竇癌治療效果及預(yù)后均較差，單一手術(shù)治療或單一放療、化療效果均欠佳，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是當(dāng)前臨床治療的難題[2-3]。目前全國(guó)尚無(wú)完全統(tǒng)一的方案，本文就上頜竇癌鱗狀細(xì)胞癌的臨床特征診療進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)，就上頜竇鱗狀細(xì)胞癌的國(guó)內(nèi)外不同治療方案進(jìn)行分析，對(duì)當(dāng)前的最新進(jìn)展及創(chuàng)新的治療方案進(jìn)行歸納，以期對(duì)上頜竇鱗狀細(xì)胞的治療提出建議。

1 發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理

上頜竇癌目前占主流的幾大因素主要包括：①吸煙。吸煙是慢性鼻炎、鼻竇炎的致病因素，破壞鼻腔、鼻竇黏膜的正常結(jié)構(gòu)，同時(shí)容易誘發(fā)上頜竇黏膜、骨質(zhì)及毗鄰結(jié)構(gòu)癌變。流行病學(xué)顯示，長(zhǎng)期吸煙可使上頜竇癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加而戒煙可相應(yīng)減低癌變的風(fēng)險(xiǎn)概率。②病毒感染。目前的研究在上頜竇癌組織中病毒與鼻咽部未分化癌相關(guān)性大，但與上頜竇惡性腫瘤的關(guān)系尚未被證實(shí)?；谀壳暗难芯?，某些病毒感染可能是上頜竇鼻瘤的病原學(xué)因素之一，明確的相關(guān)性仍需進(jìn)一步證實(shí)。③長(zhǎng)期慢性炎癥刺激。長(zhǎng)期慢性炎癥刺激是鼻腔鼻竇黏膜上皮組織鱗狀化生，成為進(jìn)一步形成上頜竇癌的基礎(chǔ)病變。④長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)。如長(zhǎng)期接觸化學(xué)性物質(zhì)如鎳、鉻，刺激性物質(zhì)如粉塵、木屑，均可增加誘發(fā)上頜竇癌的危險(xiǎn)。⑤良性腫瘤轉(zhuǎn)化惡變。反復(fù)發(fā)作的鼻息肉、鼻腔鼻竇良性腫瘤，或者經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)的病變，均有誘發(fā)惡性腫瘤的可能性。⑥放射線接觸。對(duì)于鼻腔鼻竇良性腫瘤接受放療治療的患者，10年或更長(zhǎng)時(shí)間之后有誘發(fā)惡性腫瘤的可能性。⑦外傷病史。頜面部外傷病史有誘發(fā)上頜竇肉瘤病變的可能性。

2 上頜竇癌的臨床特點(diǎn)

上頜竇癌臨床上較為少見(jiàn)，在歐美國(guó)家的年發(fā)病率小于1/100000，在一些亞洲國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較高，年發(fā)病率可達(dá)2.6/100000,發(fā)病年齡段多見(jiàn)于中老年人群，我國(guó)的上頜竇癌發(fā)病率約占頭頸腫瘤的1%～2%[4]，近年來(lái)上頜竇癌的發(fā)病率逐漸增高。

上頜竇癌的預(yù)后較差，但發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)為上頜竇癌的發(fā)生與遺傳因素，個(gè)人體質(zhì)，鼻腔鼻竇基礎(chǔ)性炎癥疾病及環(huán)境因素有關(guān)，多種因素協(xié)同作用導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。對(duì)于就診于門診的有鼻科常規(guī)癥狀的患者，如鼻塞、鼻腔分泌物增多、鼻腔內(nèi)息肉樣物、嗅覺(jué)減退、頜面部脹痛或麻木感患者、反復(fù)發(fā)作的鼻出血患者等。特別是對(duì)于鼻腔可見(jiàn)的顆?；蛉轭^樣、質(zhì)地較硬、觸之易出血的新生物一定給予影像學(xué)檢查和局部取材。常見(jiàn)的早期臨床癥狀如下：①單側(cè)出現(xiàn)膿血鼻涕。持續(xù)性出現(xiàn)單側(cè)涕中帶血或膿血涕應(yīng)引起患者的重視，晚期鼻腔可能明顯的惡臭味；②面前區(qū)的麻木感或疼痛感。上頜竇癌侵及上頜神經(jīng)的分支眶下神經(jīng)時(shí)可導(dǎo)致功能障礙，導(dǎo)致面部感覺(jué)障礙或長(zhǎng)期持續(xù)的疼痛感；③口腔磨牙的松動(dòng)、脫落或明顯的疼痛感。上頜竇癌腫侵犯下頜神經(jīng)的分支下牙槽神經(jīng)或侵及下牙槽骨質(zhì)、牙根時(shí)可造成磨牙的損傷及牙槽骨的侵蝕、壞死；④單側(cè)進(jìn)行加重型鼻塞或持續(xù)性鼻塞。

當(dāng)上頜竇癌體積突破鼻腔外側(cè)壁后占據(jù)鼻腔體積大部是鼻腔通氣功能喪失，中晚期上頜竇癌由于持續(xù)的向周緣侵蝕擴(kuò)展可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如腫瘤突破上頜竇前壁造成面頰部隆起，面部畸形、潰爛等癥狀。腫瘤侵犯鼻淚管造成溢淚，侵犯眶底壁造成眼球移位、復(fù)視等癥狀。侵犯硬腭導(dǎo)致硬腭口腔瘺，甚至侵及口咽腔結(jié)構(gòu)。侵犯翼腭窩、顳下窩肌肉造成張口困難或持續(xù)性神經(jīng)痛。侵犯顱底導(dǎo)致顱內(nèi)占位、顱內(nèi)感染等相關(guān)癥狀，侵犯頜面部、頭頸部淋巴結(jié)造成相關(guān)的癥狀。

3 上頜竇癌的臨床診治

上頜竇癌的診斷大致包括5種方法：①前鼻鏡檢查。通過(guò)前鼻鏡檢查，發(fā)現(xiàn)菜花樣基底廣泛的新生物，伴有潰爛、壞死，鼻腔外側(cè)壁的破壞應(yīng)高度懷疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤；②術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查。該項(xiàng)檢查是診斷上頜竇癌較為直接的方法,在放大的視野下進(jìn)行精準(zhǔn)廣泛的取材并獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果,提高上頜竇癌的早期診斷率；③腫瘤組織局部病理學(xué)取材是最終確診的依據(jù)。由于存在假陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)于病理結(jié)果陰性的患者應(yīng)反復(fù)取材，鼻竇內(nèi)腫瘤的患者可采用穿刺細(xì)胞內(nèi)涂片的方法進(jìn)行；④影像學(xué)檢查方法。對(duì)于臨床上可疑的上頜竇癌病例可采用CT、MRI檢查，必要時(shí)采用增強(qiáng)掃描檢查，明確腫瘤的體積和侵及范圍，PET-CT可通過(guò)局部血流量和葡萄糖代謝率，作為上頜竇腫瘤的早期診斷、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的依據(jù)；⑤手術(shù)探查的方法。對(duì)于臨床上高度可疑，病理學(xué)檢查不能確診的患者，可采用術(shù)中鼻竇腔探查，術(shù)中快速病理檢查進(jìn)行確診。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于上頜竇癌的治療方案，主要包括手術(shù)、放療、化療等治療方法。

3.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療是多數(shù)上頜竇癌的首選治療方法，特別是早期腫瘤范圍較為局限時(shí)。對(duì)于上頜竇癌范圍較大，手術(shù)難以根治性切除應(yīng)配合化療、放療等綜合治療方案，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。手術(shù)治療方式包括上頜竇根治術(shù)、上頜骨部分切除術(shù)、鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)上頜骨全切術(shù)、上頜骨全切術(shù)加眶內(nèi)容物摘除術(shù)、顱面聯(lián)合路徑上頜竇癌切除術(shù)。對(duì)于早期局限于上頜竇的病變，大多采取牙齦入路上頜竇根治術(shù)，切除上頜竇腫瘤及基底,沿安全邊界切除周緣骨質(zhì)及組織至病理切緣陰性。對(duì)于侵及顳下窩、翼腭窩的上頜竇癌，可采取上頜骨部分切除術(shù)，術(shù)中采用鼻側(cè)切開(kāi)入路，保留上頜竇下壁及上牙槽骨，切除包括眶底壁在內(nèi)的所有上頜骨骨質(zhì)后沿腫瘤安全邊界切除腫瘤至病理切緣陰性。對(duì)于侵及牙槽骨或鼻底的上頜竇癌，應(yīng)行鼻側(cè)切開(kāi)上頜骨全切術(shù)，術(shù)中完整切除上頜骨并修復(fù)硬腭缺損。對(duì)于侵及眼眶的上頜竇癌應(yīng)與患者充分溝通后行上頜骨全切術(shù)+眶內(nèi)容物切除術(shù)。對(duì)于侵及顱內(nèi)的上頜竇癌病變，應(yīng)行顱面聯(lián)合路徑上頜竇癌切除術(shù)，術(shù)中完整切除侵入顱內(nèi)的病變并行顱底重建。隨著鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)成為了臨床用于治療上頜竇癌的治療方式[5-6]。

上頜竇癌的手術(shù)治療的另一個(gè)關(guān)鍵部分是與患者極其家屬的良好溝通，術(shù)前就治療方案及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥充分的告知患者及家屬，并告知術(shù)后的進(jìn)一步治療措施及可能的預(yù)后。術(shù)中的溝通也非常必要，就術(shù)中的具體情況告知患者家屬并根據(jù)具體情況將可能改變的手術(shù)方式與患者溝通，達(dá)到完全的一致后進(jìn)行。

3.2 術(shù)前顳淺動(dòng)脈插管行局部化療 對(duì)于確診上頜竇癌的患者，術(shù)前行顳淺動(dòng)脈插管化療是一種非常有效的治療方法，為手術(shù)治療提供了重要的保證。術(shù)前的誘導(dǎo)灌注化療具有明顯的療效和安全性，對(duì)于縮小腫瘤體積，明確腫瘤邊界，有著重要的作用[7]。主要理念是通過(guò)局部供血?jiǎng)用}注射化療藥物進(jìn)行局部的化療，較全身化療的方式有更好的療效和更小的副作用。具體的操作方式為：與耳前區(qū)大致確認(rèn)顳淺動(dòng)脈末端的波動(dòng)區(qū)域，距耳屏前約1 cm、與耳屏平行取約2 cm的縱形切口,分離皮下組織后暴露并游離顳淺動(dòng)脈，自顳淺動(dòng)脈深部將其遠(yuǎn)心端結(jié)扎并向上牽引,距此結(jié)扎線約1～1.5 cm的近心端處阻斷動(dòng)脈血流并向下?tīng)恳?在兩根結(jié)扎線之間的血管前壁行“V”字形的切口,后將動(dòng)脈插管置入血管腔內(nèi)深約4～6 cm左右,與動(dòng)脈導(dǎo)管接上肝素帽,注入肝素鹽水封管;后注入低濃度亞甲藍(lán)液進(jìn)行染色定位直至上頜區(qū)大面積藍(lán)染,固定動(dòng)脈插管以防止其脫出。關(guān)于化療方案目前尚不能完全統(tǒng)一，常見(jiàn)的化療方案包括采用化療藥物氟尿嘧啶300 mg/m2(第1～3天)、150 mg/m2(第4～10天),加入0.9%氯化鈉250 ml滴注;應(yīng)用化療藥物順鉑40 mg/m2(第5天、第10天)加入0.9%氯化鈉250 ml中滴注,治療同期通過(guò)靜滴2000 ml液體進(jìn)行水化治療減輕化療藥物的毒性，術(shù)后四周通過(guò)影像學(xué)資料評(píng)價(jià)療效。

3.3 全身化療 全身化療對(duì)上頜竇癌腫瘤組織缺乏選擇性，藥物副反應(yīng)大，在上頜竇癌的臨床治療較少單一應(yīng)用，通常聯(lián)合手術(shù)治療和放療。全身化療可分為誘導(dǎo)化療、輔助化療、及姑息性化療三種。上頜竇癌以鱗狀細(xì)胞癌最為多見(jiàn)，臨床上較常應(yīng)用的化療藥物包括：5-氟尿嘧啶(5-FU)、甲氨蝶呤(MTX)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、博來(lái)霉素(BLM)、順鉑(DDP)、卡鉑等，當(dāng)前多釆用聯(lián)合應(yīng)用方案。其中MTX、5-FU、BLM較常應(yīng)用于鱗狀細(xì)胞癌。誘導(dǎo)化療方案以DDP+5-FU為主，DDP 100 mg(第1天)、5-FU1000 mg(第1～5天)靜滴治療。輔助化療常應(yīng)用于上頜竇癌中晚期或伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療方案以DDP+5-FU為主。當(dāng)前的新輔助化療方案對(duì)于上頜竇癌中晚期療效較好，即順鉑DDP 60 mg/m2(第5天)，5-FU,氨甲喋呤30 mg/m2(第1天)，甲酰四氫葉酸20 mg/m2(第1～5天)等聯(lián)合應(yīng)用，同期結(jié)合放療方案聯(lián)合進(jìn)行,國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[8]，化療結(jié)合手術(shù)取得了良好的治療效果。

3.4 放 療 對(duì)于上頜竇癌病變，術(shù)前放療可明顯縮小腫瘤的體積，有效殺傷腫瘤細(xì)胞，或通過(guò)降低腫瘤細(xì)胞的活性，導(dǎo)致瘤體周圍毛細(xì)血管及淋巴管的閉塞等，從而減少術(shù)中腫瘤播散。為手術(shù)根治性切除提供了重要的保證，早期上頜竇癌放療與手術(shù)療效近似，對(duì)于中晚期上頜竇癌，術(shù)后放療對(duì)于手術(shù)切緣更能做到精確的放療，對(duì)于防止癌腫復(fù)發(fā)有著重要的意義[9-10]。上頜竇癌極易侵犯臨近結(jié)構(gòu),就診時(shí)大多數(shù)癌腫組織已侵及周圍結(jié)構(gòu),臨床很難確定其具體原發(fā)部位，手術(shù)后放療局部控制率較高，放療后再手術(shù)可獲得滿意的療效[11-12]。放療照射野大小應(yīng)根據(jù)CT、MRI等影像學(xué)資料而定，照射野應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大，對(duì)于患者眼球未被癌腫侵及的病變應(yīng)保護(hù)同側(cè)及健側(cè)眼球角膜及晶狀體。當(dāng)前主要采用一前野加一側(cè)野或兩側(cè)野等中心照射，患側(cè)上頜竇癌病灶放射劑量為50～60 Gy(5～6周),根治劑量為70 Gy(7周)。術(shù)后的放療可依據(jù)手術(shù)切除的具體范圍，考慮到殘存灶或切緣的安全界等不同情況,補(bǔ)充放療劑量 60～70 Gy(6～7周)。對(duì)于中晚期的上頜竇癌患者一般采用術(shù)前放療加手術(shù)根治性切除的綜合治療,對(duì)于個(gè)人原因拒絕手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的上頜竇癌患者,可采用單純放療。常規(guī)放療的療效差,可考慮同期加大放療劑量的放療方法。

近年來(lái),隨著放療設(shè)備的不斷現(xiàn)代化與精確化,三維放射治療技術(shù)的發(fā)展,為上頜竇癌的放射治療提供了一個(gè)新的治療手段,放療高劑量區(qū)的形狀與照射靶區(qū)基本相似,并且通過(guò)調(diào)強(qiáng)適形放療,可以達(dá)到提高癌腫照射劑量的同時(shí),最大程度的避免上頜竇癌周圍毗鄰重要器官及正常的組織。關(guān)于上頜竇癌頸部淋巴結(jié)陰性的患者是否需要局部照射的問(wèn)題,目前存在較多的爭(zhēng)議[13]。目前國(guó)內(nèi)研究表明：預(yù)防性照射可有效防止頸部淋巴結(jié)陰性患者的頸部復(fù)發(fā)。

4 展 望

近 20 年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)上頜竇原發(fā)癌采用了多種治療對(duì)策,取得良好臨床治療效果[14]。文獻(xiàn)報(bào)道,免疫療法配合手術(shù)及放療,雖然不能提高上頜竇癌患者的生存率,但能提高生存質(zhì)量。當(dāng)前報(bào)道的替代療法：包括維生素、中草藥、特殊飲食、針灸按摩等，也可發(fā)揮一定的作用。