鄒國玲，張 令，吳 群，李化靜，李宏慧，戴 皓，任婉麗，趙 謙，邵 淵

(1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710061； 2.安康市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西 安康725000；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061)

上頜竇癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。上頜竇解剖部位隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn),晚期患者多侵犯鼻腔、眼眶、顱腦等毗鄰結(jié)構(gòu)，治療較為困難，其遠(yuǎn)期療效較差，然而目前尚無統(tǒng)一的治療方案[2]。既往傳統(tǒng)的手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后放療對上頜竇癌的臨床療效較差，預(yù)后難以達(dá)到預(yù)期的目的。本研究回顧性改良的上頜竇癌綜合治療方式的臨床應(yīng)用，并與傳統(tǒng)方法行療效比較，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 110例患者均為西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年7月至2015年7月收治的上頜竇癌臨床資料，其中男58例，女52例；年齡17～77歲，中位年齡53.8歲。分期按照AJCC/UICC的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，Ⅰ期19例(17.3%)，Ⅱ期例39例(35.5%)，Ⅲ期45例(40.9%)，Ⅳ期7例(6.4%)。其中單純手術(shù)+術(shù)后放療治療組患者55例。病理分期Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期27例，Ⅳ期2例；術(shù)前誘導(dǎo)化療+手術(shù)+術(shù)后放療組患者55例。病理分期Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例，Ⅳ期5例，兩組病理分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組標(biāo)準(zhǔn)：110例收治的上頜竇癌患者均為初次診治的病例，原發(fā)部位均起源于上頜竇，術(shù)前已行鼻內(nèi)鏡、CT、MRI檢查，病理學(xué)檢查已明確診斷。

1.2 治療方法 入組的110例上頜竇癌患者中，55例經(jīng)單純手術(shù)+術(shù)后放療治療，屬于傳統(tǒng)治療組，具體方案為：上頜骨全切或次全切除術(shù)及頸廓清術(shù)+術(shù)后根治性放療。另55例為綜合治療組，接受術(shù)前手術(shù)+術(shù)后放療的序貫性綜合治療，具體方案為：術(shù)前顳淺動脈插管誘導(dǎo)性化療+上頜骨全切或次全切除術(shù)及頸廓清術(shù)+根治性放療，所有患者均隨訪5年，比較兩組患者的治療后5年生存率及復(fù)發(fā)率。

1.2.1 術(shù)前誘導(dǎo)化療方案：顳淺動脈插管：觸摸到顳淺動脈搏動區(qū)，采用常規(guī)耳屏前區(qū)的縱切口，游離顳淺動脈5～6 cm；從顳淺動脈深面穿過雙線，結(jié)扎動脈遠(yuǎn)心端，近心端1號線牽拉阻斷血流并使動脈拉直。結(jié)扎動脈遠(yuǎn)心端旁血管前側(cè)壁行“V”字形切口，插入動脈插管，深度約6 cm，導(dǎo)管接上肝素帽，并注入肝素鹽水，然后注入亞甲藍(lán)，明確上頜區(qū)域藍(lán)染后插管?；熡盟幏桨福?10例上頜竇癌患者按照本院傳統(tǒng)方法進(jìn)行，具體方案為：5-氟尿嘧啶(5-FU)300 mg/m2術(shù)后連用3 d、3 d后至第10天5-氟尿嘧啶(5-FU)應(yīng)用150 mg/m2；第5天，第10天應(yīng)用順鉑40 mg/m2(第5天、第10天)，均加入0.9%生理鹽水250 ml滴注。化療過程為減輕藥物毒性，同期行靜脈輸液2000 ml靜脈輸液治療，發(fā)揮水化作用。化療結(jié)束后根據(jù)個人情況擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療方案：根據(jù)110例患者的腫瘤分期，患者的全身狀況及與患者術(shù)前溝通的最終結(jié)果。110例上頜竇癌患者中行鼻側(cè)切開上頜骨全切術(shù)(或擴(kuò)大切除術(shù))30例，行上頜骨次全切除術(shù)41例，行鼻側(cè)切開上頜骨部分切除術(shù)39例，行同側(cè)根治性頸廓清術(shù)23例，手術(shù)均取得了成功的效果。

1.2.3 手術(shù)后放療：110例上頜竇癌患者行手術(shù)治療后，術(shù)后半月施行放療方案。放療方案按本科室與放療科聯(lián)合制定的傳統(tǒng)方案進(jìn)行，照射靶區(qū)圍繞影像學(xué)腫瘤術(shù)區(qū)邊界2 cm范圍，6周后放療劑量至DT 60 Gy，7～8周放療劑量為DT 70～75 Gy。

1.2.4 鞏固性化療：32例患者再行鞏固性化療,采用以鉑類藥物為主的綜合化療方案達(dá)4～6個療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以率(%)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述，傳統(tǒng)治療組和綜合治療組組間比較時展開χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

110例上頜竇癌患者臨床資料均詳細(xì)完整，無失訪病例，5年隨訪率達(dá)100%，所有患者的臨床癥狀均得到不同程度的緩解。入組的110例患者在5年的隨訪期中有59例患者死亡，其中31例因局部病灶復(fù)發(fā)惡化死亡，14例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他轉(zhuǎn)移惡性腫瘤死亡，余14例因其他疾病死亡?？偵媛蕿?6.4%(51/110)。55例傳統(tǒng)治療組患者，31例患者死亡，生存率為43.6%(24/55)；另55例綜合治療組患者，19例患者死亡，生存率為65.5%(36/55)，兩組生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

鼻竇惡性腫瘤是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于鼻咽癌和喉癌，以上頜竇癌最為常見[3]。上頜竇在頜面部位置相對隱蔽，早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時多為中、晚期。由于上頜竇為空腔器官，位置相對密閉，且與顱底、眼眶、篩竇、硬腭等關(guān)系密切，上頜竇內(nèi)血液供應(yīng)較差，癌腫多侵犯周圍骨壁，單一手術(shù)治療難以達(dá)到根治效果。手術(shù)中損傷相應(yīng)的神經(jīng)、血管的幾率較大，導(dǎo)致面部感覺、運(yùn)動功能障礙，損傷面部外觀，減低患者的依從性[4]。對于中晚期患者擴(kuò)大切除手術(shù)可導(dǎo)致面部的重度畸形和其他的相關(guān)重大并發(fā)癥，且治療效果欠佳，整體預(yù)后較差。

上頜竇癌侵襲性較強(qiáng)，除上頜竇腔局部范圍?？汕址傅礁]腔外毗鄰結(jié)構(gòu)，與周圍肌肉、骨、神經(jīng)血管組織可發(fā)生融合，在手術(shù)安全切緣難以確定，由于頜面部特殊的解剖特點(diǎn)，整塊切除瘤體可能會損傷大范圍的毗鄰重要結(jié)構(gòu)，如腦組織、眶內(nèi)容物等。如何能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，提高上頜竇癌患者的5年生存率，盡量保證患者的生活質(zhì)量臨床醫(yī)生共同探討的問題。近年來隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，上頜竇癌的早期診斷、病變范圍的界定取得了很大的進(jìn)展。鼻竇增強(qiáng)CT可清楚顯示上頜竇及周緣骨質(zhì)的破壞情況，而MRI在上頜竇周圍軟組織的侵襲范圍，是否存在顱內(nèi)、眶內(nèi)組織結(jié)構(gòu)及范圍具有明顯的優(yōu)勢，對于上頜竇癌腫瘤結(jié)構(gòu)與炎癥或潴留分泌物基本上可以做到清楚的鑒別，CT、MRI影像學(xué)檢查的結(jié)合可提高早期診斷的準(zhǔn)確性，作為臨床分期的依據(jù)并可發(fā)揮對預(yù)后的判斷價值。

對于上頜竇癌的治療目前為止沒有統(tǒng)一的治療方案及標(biāo)準(zhǔn)可循，治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療等，單一治療方法效果欠佳，極容易導(dǎo)致部分腫瘤未被清理，導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加[5-6]。目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為綜合治療療效較為滿意[7]。單一行放療或者化療臨床治愈率較低，容易造成腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于上頜竇癌位于相對密閉的上頜竇腔內(nèi)，其內(nèi)血供較差，放療時腫瘤壞死物排出受限，致腫瘤細(xì)胞乏氧，勢必降低放療敏感性，致放療效果不佳。目前上頜竇癌最有效的治療方式是手術(shù)根治性切除治療，但上頜竇周圍毗鄰組織包括眼眶、顱底，硬腭等術(shù)中均易造成損傷，且腫瘤較隱蔽，因此手術(shù)難度較大。國內(nèi)外文獻(xiàn)報告，單純手術(shù)或單純放療的生存率均很低。近年來，國內(nèi)外常采用經(jīng)術(shù)前放療或術(shù)前靜脈誘導(dǎo)化療并聯(lián)合手術(shù)綜合治療的方法，取得了較為滿意的臨床效果。當(dāng)前有的治療方式為上頜竇癌確診后盡快手術(shù)根治性切除治療，患者出院2周后接受局部放療，發(fā)揮進(jìn)一步的抗腫瘤的作用。較單一手術(shù)或者放療、化療的方案提高了治療的療效。

當(dāng)前的治療模式不斷改進(jìn)，具體的最優(yōu)治療方案在國內(nèi)外報道較多，但尚未完全達(dá)成統(tǒng)一，但針對上頜竇的綜合治療的模式目前已得到國內(nèi)外廣大同道的認(rèn)可。近年來，國內(nèi)外常采用經(jīng)術(shù)前放療或術(shù)前靜脈誘導(dǎo)化療并聯(lián)合手術(shù)綜合治療的方法，取得了較為滿意的臨床效果。綜合治療的優(yōu)勢在于更好的根除腫瘤，盡量保存頜面部正常的生理功能，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。即術(shù)前開展誘導(dǎo)性化療縮小癌腫病灶，并能夠消滅潛在的周緣和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移病灶，為手術(shù)治療提供清晰的邊界，后期的手術(shù)治療可以明顯的縮小切除的范圍，盡量保存眼眶內(nèi)容物、腦組織、腦神經(jīng)極其分支的正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。由于組織去除范圍明顯縮小，術(shù)后患者面容可基本維持正常。術(shù)后經(jīng)過2周的恢復(fù)期后進(jìn)行根治性放療，旨在消除肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前誘導(dǎo)化療、手術(shù)根治性切除的治療效果。就手術(shù)治療、放療、化療等單一治療來講，各自具有獨(dú)特的優(yōu)勢和局限性，但聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮對上頜竇癌的原發(fā)病灶和周緣毗鄰結(jié)構(gòu)所侵及的病灶發(fā)揮協(xié)調(diào)一致的作用，縮小上頜竇腫瘤的體積，使得腫瘤邊界明晰，有利于腫瘤的完整性切除并減少術(shù)中播散的幾率，降低患者隨訪期腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率，進(jìn)而能有效控制上頜竇癌腫并明顯地改善了預(yù)后。

上頜竇癌術(shù)前誘導(dǎo)化療是通過顳淺動脈灌注進(jìn)行的，顳淺動脈灌注是通過對上頜竇癌患者的顳淺動脈插入并保留在動脈腔內(nèi)的硅膠管，連續(xù)滴入規(guī)范的化療藥物的一種治療方法，經(jīng)顳淺動脈置管將化療藥物輸注到竇腔內(nèi)，從而直達(dá)腫瘤區(qū)域，作用范圍局限，使得癌灶局部藥物濃度明顯提高，起到高濃度化療的作用，從而使得上頜竇腫瘤的體積變小，回縮，在局部血供未受破壞的情況下化療藥物直接高強(qiáng)度作用于上頜竇腫瘤區(qū)癌細(xì)胞，而化療藥物隨血流循環(huán)至全身遠(yuǎn)處器官時，藥物濃度已明顯降低，顯著減輕了化療藥物的副作用。顳淺動脈插管手術(shù)局部術(shù)區(qū)造成的損傷較小，切口容易愈合，部分晚期病人由于瘤體的范圍縮小可獲得手術(shù)的機(jī)會，并可有助于手術(shù)局灶的根治性切除，降低上頜竇癌復(fù)發(fā)率。

手術(shù)后的放療可以將肉眼難以發(fā)現(xiàn)的殘存病灶清除，可抑制癌細(xì)胞的活力，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的幾率[8]。起到大范圍、無死角的照射殺滅作用，可以很好的加強(qiáng)前期化療及放療的效果，Lund等[9]認(rèn)為上頜竇癌手術(shù)后放療的局部控制率要比手術(shù)前高。近年來，隨著放療設(shè)備的更新與精準(zhǔn)化，特別是三維放療技術(shù)的應(yīng)用，為上頜竇癌的局部精準(zhǔn)治療提供新的方法，使得放療高劑量區(qū)的形狀三維方向上與照射靶區(qū)的形狀接近，并在控制腫瘤照射劑量的同時，最大程度地保護(hù)上頜竇毗鄰的重要器官及正常組織的結(jié)構(gòu)和功能。

上頜竇癌在鼻竇惡性腫瘤中最為常見[10]，預(yù)后較差，臨床上和上頜竇良性腫瘤常有相似的癥狀而難以鑒別，有時經(jīng)歷多次手術(shù)的上頜竇乳頭狀瘤可以癌變[11-12]，早期診斷對于預(yù)后有著最重要的影響。在確診的上頜竇癌的治療上，目的是為了切除腫瘤、減少其侵襲和轉(zhuǎn)移的幾率，提高患者的預(yù)后，當(dāng)前復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是治療的難題[13-14]。針對手術(shù)治療、放療、化療有其各自的優(yōu)勢和局限性統(tǒng)籌規(guī)劃，發(fā)揮各自的優(yōu)勢而進(jìn)行序貫治療有著重要的意義,現(xiàn)行主要是手術(shù)和放療結(jié)合為主[15]，但放療可破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)[16-17]，導(dǎo)致骨髓炎等并發(fā)癥[18]。針對上頜竇癌已出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類健康[19-20]。從長遠(yuǎn)來看，上頜竇癌行綜合治療方案逐漸會成為主流，其很好的協(xié)調(diào)融合了腫瘤各種治療方案的優(yōu)勢，彌補(bǔ)了單一治療方案的不足，但根據(jù)患者的個體差異調(diào)整綜合治療方案，與患者充分溝通必不可缺。在綜合治療方案中，術(shù)前的化療為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，手術(shù)根治性切除盡量減少損傷，術(shù)后放療進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)前化療和手術(shù)的效果。通過長期的臨床資料表明，上頜竇癌綜合治療明顯的提高了療效。對于探索和創(chuàng)新上頜竇癌更為有效的創(chuàng)新方案，非常重要的是對于出院后患者的隨訪資料的總結(jié)，對于治療效果行客觀的評估，得出具有說服力的結(jié)論。今后在上頜竇癌的綜合治療中融合基因治療方案和分子靶向藥物治療的部分，通過臨床治療、隨訪、總結(jié)使得上頜竇癌的治療方案取得更進(jìn)一步的進(jìn)展。