尤 軼 魏睦新

(江蘇省泰州市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，江蘇 泰州 225300)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種由胃黏膜上皮、腺體反復(fù)損傷而形成萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚引起的常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病。中重度CAG不加任何干預(yù)則可能進(jìn)一步發(fā)展至伴腸上皮化生(IM)或(和)上皮內(nèi)瘤變(IN)，胃黏膜逐漸向早期胃癌轉(zhuǎn)化[1]。CAG患者主要表現(xiàn)有上腹部脹滿、隱痛不適等，或伴噯氣、嘈雜、反酸等非特異性消化不良癥狀。CAG發(fā)病機(jī)制與長(zhǎng)期理化因素刺激下胃黏膜損害、膽汁反流、幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染、自身免疫反應(yīng)、長(zhǎng)期精神情緒因素失調(diào)等存在一定關(guān)系。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)CAG防治方面基本達(dá)成了保護(hù)胃黏膜、抗膽汁反流、根除Hp、抗焦慮抑郁、中醫(yī)中藥等專家共識(shí)意見(jiàn)[2]，其中中醫(yī)藥治療CAG逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[3-4]。茲將CAG中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

CAG屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、胃脹、痞滿等范疇?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中首次記載“胃脘痛”病名，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下”是關(guān)于胃脘痛的具體描述。關(guān)于CAG的病因概括為內(nèi)傷飲食和“憂、喜、怒、思、悲、恐、驚”七情，以及痰濕、瘀血等內(nèi)因。但CAG出現(xiàn)的胃痞、胃脹、噯氣、嘈雜、反酸等癥狀有自身的病因及病機(jī)特點(diǎn)，包括水飲、寒凝、濕郁、熱結(jié)、食積、瘀血等病理因素導(dǎo)致的脾胃升清降濁功能失常，氣機(jī)逆亂。劉啟泉教授認(rèn)為，CAG病機(jī)主要為氣機(jī)郁滯、胃陰不足、胃內(nèi)郁熱、脾氣不升4個(gè)方面[5]?；颊呦忍旆A賦不足、疾病及疲勞狀態(tài)、后天濡養(yǎng)喪失，導(dǎo)致脾胃氣虛，納運(yùn)功能受損，中焦樞機(jī)不利，氣機(jī)失調(diào)而有氣滯；氣血生化乏源而致胃陰不足；或長(zhǎng)期飲食不當(dāng)、濕熱內(nèi)生，日久氣陰兩虛、毒瘀交阻。故脾氣虛、胃陰虛、脾胃濕熱、氣滯血瘀是CAG主要病機(jī)特點(diǎn)[6-8]。

1.1 脾氣虛和胃陰虛 脾位居中焦，主運(yùn)化，脾胃為氣血生化之源，后天之本。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺”，說(shuō)明食物中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水谷精微的吸收和布散全身都賴于脾胃的傳輸及散精功能。眾多學(xué)者認(rèn)為CAG本虛特點(diǎn)為脾氣虛和胃陰虛[9-10]，CAG病勢(shì)纏綿，病情遷延反復(fù)。葉麗紅教授認(rèn)為，CAG發(fā)病根本是脾氣虛、胃陰虛，且貫穿疾病始終[11]。素體脾胃虛弱，或飲食偏嗜，或久服溫燥之品，耗傷人體胃陰，則機(jī)體脾胃升清降濁功能失常，病久胃失于濡養(yǎng)而致萎。李東垣《脾胃論》治胃強(qiáng)調(diào)升發(fā)脾胃陽(yáng)氣，葉天士首創(chuàng)養(yǎng)胃陰之大法。

1.2 脾胃濕熱 飲食失節(jié)偏嗜，脾胃濕熱是導(dǎo)致胃脘痛的基本病機(jī)之一。明·秦景明《癥因脈治》提出“外感胃脘痛之因……若內(nèi)有積熱，外遇濕熱，兩熱蒸釀，則熱壅胃口，亦成胃痛之癥”，明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》載“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爝，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……妨礙升降，故胃脘疼痛”。楊振華等[12]對(duì)胃鏡及病理診斷的大樣本CAG患者從肝胃氣滯、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀阻等中醫(yī)證型進(jìn)行分析，結(jié)果認(rèn)為脾胃濕熱型患者幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染率最高，達(dá)82.1%。

1.3 氣滯血瘀 氣血共同源于脾胃生化的水谷精微，氣血在生理病理上相互影響，同盛同衰，相互轉(zhuǎn)化?！皻庋缓停俨∧俗兓?，氣血功能不和多導(dǎo)致疾病發(fā)生進(jìn)展。脾胃氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行不暢日久形成血瘀?！额愖C治裁》載“胃脘當(dāng)心下，主吸受飲食，若煩勞冷熱，致氣血痰食停瘀作痛”。CAG病機(jī)脾氣虛、胃陰虛為本虛，病情遷延反復(fù)，加之飲食不節(jié)、風(fēng)寒濕熱等外邪及情志影響，多致患者氣滯血行不通，血瘀氣機(jī)不暢，日久寒凝、濕阻、食積、痰阻、血瘀病理產(chǎn)物膠結(jié)于胃，毒瘀交阻成標(biāo)實(shí)[13-14]。

綜上，CAG患者病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，本虛多指脾氣虛和胃陰虛，標(biāo)實(shí)涉及濕熱、氣滯、血瘀等，脾氣虛加重導(dǎo)致血脈氣滯、濕熱痰瘀等蘊(yùn)蓄體內(nèi)，從而耗竭陰液不生，導(dǎo)致胃絡(luò)失于榮養(yǎng)而致萎[15]。其中，氣虛、毒瘀是疾病進(jìn)展惡化為萎、癌毒的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

2 中醫(yī)治療

2.1 古方化裁 《傷寒論》認(rèn)為，半夏瀉心湯治療中焦阻滯、胃腸不和型CAG，可起到平調(diào)寒熱、散結(jié)消痞作用，能緩解患者中氣虛弱、寒熱錯(cuò)雜癥狀。劉華一教授臨床常以半夏瀉心湯加減治療脾胃寒熱錯(cuò)雜證CAG，起到辛溫散結(jié)、清熱消痞作用[13]?！堵晕s性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[16]中將CAG辨證分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證6種證型，辨證選方：①肝胃氣滯證選柴胡疏肝散；②肝胃郁熱證選化肝煎合左金丸；③脾胃虛弱證選黃芪建中湯；④脾胃濕熱證選連樸飲；⑤胃陰不足證選一貫煎合芍藥甘草湯；⑥胃絡(luò)瘀阻證選失笑散合丹參飲。曹雨佳[17]將60例脾胃濕熱型CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予半夏瀉心湯(藥物組成：姜半夏、人參、黃芩、干姜、炙甘草、黃連、大棗)加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對(duì)照組30例予常規(guī)西藥治療，若合并Hp陽(yáng)性患者均先予四聯(lián)療法治療14 d。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候積分、胃鏡和病理療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。高建華等[18]將60例CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組30例予半夏瀉心湯治療，對(duì)照組30例予常規(guī)西藥治療。結(jié)果：治療組總有效率93.33%(28/30)，對(duì)照組總有效率70.00%(21/30)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組中醫(yī)證候積分及胃黏膜病理積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。李振華教授強(qiáng)調(diào)脾胃病“中焦如衡，以平為期”的治療理念，認(rèn)為CAG中焦虛寒，是慢性虛損性疾病，治以小建中湯溫中補(bǔ)虛，緩急止痛[19]。勞紹賢教授治療CAG多以健脾益氣養(yǎng)陰為基本治則，常用四君子湯為基礎(chǔ)方[20]。黃穗平教授善用補(bǔ)土理論治療CAG，多以四君子湯、六君子類方、補(bǔ)中益氣湯、四物湯、黃芪桂枝五物湯、歸脾湯等氣血同治，溫補(bǔ)脾胃，補(bǔ)土扶正，調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)中土運(yùn)化功能，最終逆轉(zhuǎn)CAG[21]。王順琴等[22]將74例伴Hp感染的CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組37例予加味香砂六君子湯(藥物組成：黨參、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁、陳皮、炙甘草、姜半夏)辨證加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)四聯(lián)療法加摩羅丹治療，對(duì)照組37例予常規(guī)西醫(yī)四聯(lián)療法加摩羅丹治療。結(jié)果：治療組總有效率97.30%，對(duì)照組總有效率83.78%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后中醫(yī)證候胃脘痛、胃脹滿、反酸、噯氣積分低于對(duì)照組(P<0.05)。謝志剛等[23]將96例CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組48例予四君子湯加味(藥物組成：黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、木香、黃連、柴胡、厚樸、陳皮、白芍、半夏、莪術(shù))辨證加減聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶片治療，對(duì)照組48例予單純雷貝拉唑鈉腸溶片治療。結(jié)果：治療組總有效率93.75%，對(duì)照組總有效率77.08%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后胃泌素17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原比值(PGR)均高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組上腹部脹痛、噯氣、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。賴嬋等[24]將130例脾胃虛寒型CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組65例予香砂六君子湯加味治療，對(duì)照組65例予常規(guī)西藥鋁碳酸鎂片、奧美拉唑腸溶膠囊治療。結(jié)果：治療組總有效率90.77%，對(duì)照組總有效率75.38%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 自擬方治療 《景岳全書(shū)》提到“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”。國(guó)醫(yī)大師徐景藩根據(jù)CAG患者胃黏膜病理及不同化瘀藥的性味特點(diǎn)靈活選擇祛瘀藥物[25]。單兆偉教授根據(jù)中醫(yī)辨證，認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃是重中之重，故治療選黃芪、黨參、白術(shù)等，多加用白花蛇舌草、腫節(jié)風(fēng)，認(rèn)為此二味藥合用能控制胃黏膜上皮和腺體萎縮，甚至逆轉(zhuǎn)癌前病變[26]。國(guó)醫(yī)大師路志正通過(guò)臨床觀察，認(rèn)為胃陰不足、氣陰兩虛證為CAG主要證型，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，不可劫陰，其用藥輕靈，多采用益氣生津、酸甘涼潤(rùn)中藥太子參、山藥、白術(shù)、玉竹、麥冬、白芍、烏梅、甘草，使胃酸自生，津液自復(fù)[27]。王邦才教授分析CAG患者病因以胃陰不足為根本，故臨證選取甘涼濡潤(rùn)之品鮮石斛、北沙參同用，一來(lái)柔養(yǎng)，二來(lái)清降，養(yǎng)陰生津之力顯著，胃陰充足，則通降之力恢復(fù)正常[28]。王玲玲等[29]將80例CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組40例予益氣清熱活血方(藥物組成：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、姜半夏、莪術(shù)、丹參、柴胡、郁金、白花蛇舌草、香茶菜、薏苡仁、甘草)聯(lián)合西藥胃黏膜保護(hù)劑、促胃腸動(dòng)力藥和葉酸等對(duì)癥治療，對(duì)照組40例予單純西藥對(duì)癥治療。結(jié)果：治療組總有效率90.0%，對(duì)照組總有效率72.5%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組治療后胃黏膜病理活檢評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明益氣清熱活血方聯(lián)合西藥治療CAG能改善患者臨床癥狀，同時(shí)有效逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理變化。國(guó)醫(yī)大師朱良春應(yīng)用胃安散(藥物組成：生黃芪、潞黨參、山藥、枸杞子、蒲公英、制莪術(shù)、玉蝴蝶、刺猬皮、三七、白及、徐長(zhǎng)卿、雞內(nèi)金、炒薏苡仁、仙鶴草、生白芍、炙甘草)治療CAG病情穩(wěn)定后期患者，黃芪、黨參增強(qiáng)機(jī)體免疫力；山藥、枸杞子兼補(bǔ)先后天；蒲公英兼具清胃、消瘀、鎮(zhèn)痛三大功效；仙鶴草、刺猬皮化瘀和血止血；三七抗腫瘤。長(zhǎng)期服用胃安散，以達(dá)根治目的[30]。孫洽熙教授應(yīng)用調(diào)中下氣湯(藥物組成：茯苓、炒白術(shù)、炒白芍、法半夏、郁金、半枝蓮、桉樹(shù)葉)隨證化裁治療CAG，有健脾疏肝、理氣和胃、升清降濁之效[31]。張玉磊等[32]將80例CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組43例予疏肝健胃湯(藥物組成：黨參、丹參、川楝子、烏藥、白芍、白術(shù)、茯苓、法半夏、蒲黃、五靈脂、柴胡、雞內(nèi)金、炙甘草)治療，對(duì)照組37例予常規(guī)西藥抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力對(duì)癥治療。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候胃脹、胃痛、脅肋脹痛及反酸積分低于對(duì)照組(P<0.05)。曾微微等[33]將96例CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組48例予健胃益脾湯(藥物組成：茯苓、生黃芪、白芍、黨參、炒白術(shù)、桂枝、炒香附、莪術(shù)、柴胡、枳殼、炙甘草)辨證加減治療，對(duì)照組48例予摩羅丹治療。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候胃痛、胃脘痞悶、納差、反酸、大便異常、倦怠乏力積分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組胃竇大小彎、胃體大小彎、胃角病理萎縮與IM積分較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)；治療組胃炎分期標(biāo)準(zhǔn)(OLGA)評(píng)分、IM標(biāo)準(zhǔn)(OLGIM)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。段乾中等[34]將50例脾胃虛寒型CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組25例予溫胃散寒湯(藥物組成：高良姜、香附、生半夏、炒白術(shù)、黨參、干姜、炙黃芪)加減治療，對(duì)照組25例予常規(guī)西藥奧美拉唑腸溶膠囊治療。結(jié)果：治療組總有效率96.0%，對(duì)照組總有效率76.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組患者治療后消化不良、上腹飽脹、乏力、口干苦等癥狀較對(duì)照組明顯改善。

2.3 中成藥治療 劉云華[35]將100例CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組50例予參芪顆粒聯(lián)合常規(guī)西藥奧美拉唑腸溶片、阿莫西林膠囊治療，對(duì)照組50例予常規(guī)西藥治療。結(jié)果：治療組胃動(dòng)素(MTL)水平及免疫功能指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05)。江明萬(wàn)等[36]將100例CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組50例予延參健胃膠囊治療，對(duì)照組50例予三九胃泰顆粒治療。結(jié)果：治療組總有效率86.0%，對(duì)照組總有效率62.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 針?biāo)幗Y(jié)合療法 喻學(xué)春[37]將68例寒濕氣滯型CAG患者隨機(jī)分為2組，治療組34例在厚樸溫中湯(藥物組成：姜厚樸、橘皮、草豆蔻、茯苓、木香、干姜、生姜、炙甘草)口服基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸中脘、神闕、氣海穴，對(duì)照組34例予厚樸溫中湯治療。結(jié)果：治療組胃痛、痞滿、噯氣、納差等臨床癥狀改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；胃鏡檢查證實(shí)黏膜修復(fù)方面也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 結(jié)語(yǔ)

《內(nèi)經(jīng)》曰“上工治未病，不治已病，此之謂也”。中醫(yī)藥干預(yù)和治療CAG屬于對(duì)胃癌的一級(jí)預(yù)防(病因?qū)W預(yù)防)和二級(jí)預(yù)防(早期診斷和早期治療)，對(duì)CAG的治療體現(xiàn)了“未病先防”的中醫(yī)特色思想，而針對(duì)IM及異型增生的治療則又加入中醫(yī)“既病防變”的中醫(yī)理論。中醫(yī)“從脾虛論治”針對(duì)脾胃虛弱的病機(jī)提出健脾益氣的基本治療大法，體現(xiàn)“防微杜漸”。

目前，中醫(yī)治療CAG尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)知，治療方法也呈現(xiàn)一定差異，在后續(xù)研究中重點(diǎn)關(guān)注CAG統(tǒng)一辨證分型及疾病遠(yuǎn)期療效。盡管中醫(yī)藥治療CAG臨床文獻(xiàn)總結(jié)很多[38-39]，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面及分子生物學(xué)方向?qū)挝吨兴幊煞盅芯考皬?fù)方制劑研究仍有待進(jìn)一步完善，需在后續(xù)研究中重點(diǎn)關(guān)注。對(duì)切實(shí)有效治療CAG的單味中藥及復(fù)方制劑應(yīng)加強(qiáng)臨床推廣，切實(shí)落實(shí)到早期防治，采用中西醫(yī)結(jié)合療法，定期復(fù)查胃鏡下黏膜及活檢病理變化，采取有效措施，發(fā)揮中藥扶正抗邪功效，提高治療效果。