吳金鴻 張李博 王 瑤 劉光珍

(山西省中醫(yī)藥研究院2019級碩士研究生，山西 太原 030012)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)又稱前列腺肥大、前列腺瘤樣增生，臨床癥狀多表現(xiàn)為不同程度的尿頻、尿急、進(jìn)行性排尿困難等，部分患者伴有尿等待、尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力、夜尿頻數(shù)等不適癥狀[1]。BPH具有發(fā)病率高，并且病程長等特點(diǎn)，大量研究報道表明，60歲以上男性人群BPH發(fā)病率為33%～65%[2]。目前，BPH發(fā)病機(jī)制尚不明確，西醫(yī)治療方式較為局限，主要包括藥物和手術(shù)治療，藥物長期服用可伴有直立性低血壓、勃起功能障礙、逆行射精等嚴(yán)重不良反應(yīng)；手術(shù)治療可能會損傷膀胱括約肌，有導(dǎo)致漏尿的風(fēng)險[3-4]。中醫(yī)治療BPH歷史悠久，內(nèi)治和外治法眾多，臨床療效顯著，副作用小[5-7]。

王世民，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，為第三屆國醫(yī)大師，國務(wù)院政府特殊津貼專家，王世民國醫(yī)大師傳承工作室首席指導(dǎo)老師，山西省名中醫(yī)，山西省中醫(yī)藥管理局高級顧問、教學(xué)委員會主任委員，深耕杏林60余載，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，尤擅長治療男科疾病。王世民教授強(qiáng)調(diào)“有是證，立是法，用是方”，勤求古訓(xùn)，善用古方與時方，自擬經(jīng)驗(yàn)方三核湯，廣泛應(yīng)用于前列腺增生和慢性前列腺炎的治療[8]，療效顯著?，F(xiàn)將王世民教授治療BPH經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無BPH這一病名，《素問·宣明五氣》中言：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！备鶕?jù)其臨床癥狀可歸屬于“精癃”“癃閉”“淋證”等范疇。王世民教授指出BPH基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)為肝郁、氣滯、血瘀等，尤以氣滯血瘀為關(guān)鍵。

1.1 以腎虛為本立論 相關(guān)臨床研究報道，年齡≥65歲、性激素失調(diào)、前列腺體積增大及最大尿流率低均為BPH的獨(dú)立危險因素[9]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分醒裕骸?丈夫)七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去?！鼻傲邢賹儆谌梭w“精室”范疇，歸屬于腎。王世民教授認(rèn)為，年老體弱，或久病體虛，均可導(dǎo)致腎陽虧虛，命門火衰，則無力鼓動全身氣血運(yùn)行，腎中元陽蒸騰氣化水液無力，膀胱開闔不利，氣化失司，終致小便點(diǎn)滴而下甚或無尿，王世民教授遂提出腎虛為本。

1.2 以氣滯血瘀為關(guān)鍵因素 《靈樞·經(jīng)脈》中載“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”“厥陰者，肝脈也，肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器”，可見膀胱、前列腺所處部位為肝經(jīng)循行所過。王世民教授認(rèn)為，患者感受外邪亦或自身飲食、情志等因素影響氣機(jī)，易使肝經(jīng)循行不利，則氣血運(yùn)行受限制，脈道不暢而致血行瘀滯。前列腺為精室，可歸屬于“奇恒之腑”范疇[10],為氣血匯聚融合布散之地，其生理特性“亦藏亦瀉”，其病理特性“易虛易瘀”[11]，故?？梢蛱撝吗?，因滯致瘀。BPH患者排尿不暢，病情反復(fù)，纏綿難愈，肝主疏泄功能失常，易致肝氣郁滯；氣滯血停，前列腺位處下焦，其氣滯血停一旦形成，難以散除，日久則形成瘀阻之證。《醫(yī)林改錯》言：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。”氣血不利，病久入絡(luò)，最終導(dǎo)致前列腺由功能性病變轉(zhuǎn)化為器質(zhì)性病變。BPH起病及發(fā)病過程緩慢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，BPH臨床癥狀的產(chǎn)生根源于前列腺體積增大及增大的前列腺對尿道的壓迫，這一解剖病理證實(shí)了中醫(yī)“氣滯血瘀”之病機(jī)[12-15]。

綜上，王世民教授強(qiáng)調(diào)腎為先天之本，腎虛則氣化無力，氣不化水，膀胱失司，而致小便不得出；亦或因下焦積熱，日久不愈，耗損陰液，腎陰虧耗，水府枯竭而少尿或無尿；肝腎同源，精血同用，肝氣郁滯，疏泄不及，血瘀內(nèi)停，從而影響三焦水液運(yùn)行及氣化功能，導(dǎo)致水道通調(diào)受阻，而致小便不利。故王世民教授提出BPH以腎虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)貫穿疾病始終。

2 辨證思路

2.1 基本治法 王世民教授通過對BPH病因病機(jī)的深刻理解和把握，提出調(diào)補(bǔ)腎之陰陽治其本，同時疏肝理氣，活血化瘀治其標(biāo)的基本治療原則?！端貑枴ち?jié)臟象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I內(nèi)藏元陰元陽，故治本時以補(bǔ)腎為主，王世民教授認(rèn)為腎陰充足則精血生化有源，腎陽充足則蒸騰氣化水液正常，膀胱開闔有度，則小便自利。治標(biāo)時遵循“六腑以通為用”的原則，治宜疏肝理氣，活血化瘀，以通利水道。王世民教授自創(chuàng)三核湯治療BPH，并強(qiáng)調(diào)“有是證，立是法，用是方”，方證結(jié)合，輔以特色經(jīng)驗(yàn)用藥，臨床療效顯著。

2.2 三核湯 王世民教授以調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽、疏肝理氣、活血化瘀為法，創(chuàng)立三核湯，藥物組成：橘核20 g，山楂核20 g，荔枝核20 g，杜仲15 g，熟地黃10 g，益智10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，小茴香10 g，木香10 g，鬼箭羽20 g，蛇床子10 g，柴胡10 g，甘草8 g。方中橘核、山楂核、荔枝核為君藥，三藥共主行氣散結(jié)、散寒止痛之效。杜仲、熟地黃、益智為臣藥，調(diào)補(bǔ)腎之元陰元陽，其中杜仲補(bǔ)腎而性平和，溫而不燥，治療腎虛腰膝痠軟療效肯定，且久服不助熱上火，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志”；《本草綱目》載熟地黃：“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)……”益智暖腎固精縮尿，恢復(fù)腎陽氣化功能。川楝子、延胡索、小茴香、木香、鬼箭羽為佐藥，疏肝行氣，散結(jié)止痛，其中鬼箭羽解毒消腫，破血通經(jīng)，且其藥力向下，可兼做引經(jīng)藥使全方藥力下達(dá)病位。蛇床子溫腎壯陽，燥濕祛風(fēng)，柴胡為肝經(jīng)引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。三核湯中溫、苦藥物眾多，且多入肝、腎經(jīng)，溫能通能散，苦能燥能堅(jiān)，疏肝理氣藥眾多，主要考慮患者病程久，氣滯重，故疏肝行氣，通暢全身氣機(jī)。全方共奏補(bǔ)腎、疏肝理氣、活血化瘀之功。

2.3 特色用藥，隨癥加減 王世民教授臨床治療BPH善用特色經(jīng)驗(yàn)藥。對于腰骶痠困、陽痿遺精、夜尿頻數(shù)患者，囑患者于湯劑中加入帶皮核桃仁3枚，以達(dá)到補(bǔ)腎溫肺之功，其寓意為“提壺揭蓋”。肺為水之上源，主氣布津，通調(diào)水道，上焦肺氣宣降正常，猶如中式茶壺之壺蓋孔道通暢則壺水自流，且相關(guān)藥理研究表明，核桃皮及核桃仁具有抗炎消腫、抗腫瘤作用[16]。對于陰囊潮濕、肝經(jīng)循行部位脹痛不適患者，喜用水紅花子，起到散血消癥、消積止痛、利水消腫之功[17]。對于舌黯有瘀斑、脈弦澀之血瘀證重、病程久的患者，常加地龍、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，蟲類藥主入肝經(jīng)血分，性善走竄，用之以起活血破瘀之功。相關(guān)研究表明，地龍、蜈蚣等均有抗凝血、抗血栓、抗血小板聚集、降血脂及神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用[18]。其他兼癥如有燒心、吞酸者加烏貝散；脘腹脹滿者加炒山楂、炒麥芽、炒神曲；便溏者加炒山藥；便干者加全瓜蔞。此外，王世民教授善用引經(jīng)藥，清·尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》中言：“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所?！睂τ谀I陰虧虛、陰虛火旺之骨蒸潮熱、遺精、盜汗的患者，常用鹽知母、鹽黃柏，咸以入腎，以引他藥入腎經(jīng)，直達(dá)病所，以除病邪；如有項(xiàng)背僵痛及陽明經(jīng)不適癥狀者，常用葛根、白芷等引經(jīng)藥。王世民教授補(bǔ)益腎陽之時禁止過用溫藥，以防腎陰耗傷，虛熱內(nèi)生，多選用溫而不燥或燥性較小之品，如巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、鹿角膠等。

3 典型病例

例1 成某，男，70歲。2016-06-29初診。主訴：尿頻、尿急8年余，加重1個月。8年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，初時未予重視及治療，休息后緩解，勞累后加重，平素自行休息后緩解，未曾服藥治療。1年前曾因外感后上述癥狀加重，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行抗生素治療(具體藥物不詳)，癥狀有所緩解；此后適逢外感、勞累后易復(fù)發(fā)尿頻、尿急且伴隨尿等待、尿線變細(xì)、夜尿頻數(shù)等諸多不適癥狀。否認(rèn)原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)過敏史。2016-06-13山西省太原市中心醫(yī)院行泌尿系彩色超聲示：左腎輕度積水，右腎腎盂分離，膀胱小房小梁增生，膀胱三角區(qū)右前方囊性結(jié)節(jié)；前列腺增生伴結(jié)節(jié)，前列腺大小5.8 cm×5.3 cm×4.5 cm，結(jié)節(jié)大小2.9 cm×1.9 cm?？滔掳Y見：尿頻、尿急伴尿線變細(xì)，排尿時尿道燒灼樣感覺，尿量少，尿色淡黃，夜尿頻繁，每夜4～5次，因受頻繁起夜影響，夜寐欠佳，入睡困難，納食可，大便稀，不成形，每日1次，無畏寒、怕冷等癥狀，不喜生冷食物。舌黯紅，舌尖紅，舌前部少苔，舌根部苔薄黃稍膩，脈沉弦有力。西醫(yī)診斷：BPH。中醫(yī)診斷：精癃(肝腎陰虛，氣滯血瘀證)。治則：滋陰固精，理氣化瘀。予三核湯加減。處方：橘核20 g，山楂核20 g，荔枝核20 g，益智12 g，沙苑子10 g，覆盆子12 g，生牡蠣20 g，五味子10 g，鬼箭羽20 g，鹽黃柏10 g，水紅花子12 g，土鱉蟲10 g，王不留行10 g，連翹20 g，竹葉3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。并囑患者調(diào)暢情志，清淡飲食，戒煙酒，忌久坐。同時輔助中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)攝之氣功、八段錦、太極拳等，調(diào)整身體呼吸吐納，恢復(fù)全身氣機(jī)之正常升降出入。2016-07-06二診，患者自訴尿頻、尿急癥狀較前稍緩解，排尿時燒灼感明顯減輕，夜尿2～3次，納食可，睡眠狀況較前有所改善，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦澀。初診方加皂角刺10 g。共7劑。并囑咐患者堅(jiān)持健康生活方式，勤加鍛煉，舒暢情志。2016-07-14三診，患者自訴排尿時燒灼感消失，尿急癥狀較前明顯緩解，尿頻，尿色清，堅(jiān)持八段錦鍛煉，睡眠質(zhì)量顯著提升，但久站易腰困，伴雙足跟疼痛，大便偏稀，舌質(zhì)黯紅，苔白，舌根部少苔，脈弦澀。二診方去生牡蠣、鹽黃柏、連翹、竹葉，加鹿角膠(烊化)10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、牛膝10 g、炒山藥20 g、炒白術(shù)15 g。共14劑。2016-08-03四診，患者訴尿頻、尿急等癥狀顯著改善，夜尿減少至1～2次，寐可，納食可，大便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦。三診方去仙茅、淫羊藿，加熟地黃10 g。共14劑。本例患者病程長，難求速效，日后此病癥如若再犯，可先守方，繼服四診方7劑，不愈我科隨診。6個月后電話隨訪，患者服完14劑中藥鞏固治療后未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者年逾古稀，以尿頻、尿急就診，結(jié)合輔助檢查，可診斷為BPH。王世民教授觀其年事已高，腎陽不足，命門火衰，腎陽蒸化無力，氣化無權(quán)，則易出現(xiàn)尿液排泄不暢之癃閉；排尿不暢，苦疾病日久，則肝氣郁滯，疏泄失司，氣滯蘊(yùn)久化熱則出現(xiàn)尿頻、尿急、尿色黃、尿道燒灼感；起夜頻繁，睡眠不佳，年老本易因氣血生化無源而致心神難安失眠，現(xiàn)夜寐差，虛陽亢盛，陰液難養(yǎng)，加重氣血耗傷，且因氣機(jī)升降失司而致全身脈道不通，形成虛實(shí)夾雜之證。精室位于下焦，各種致病毒邪(氣滯、血瘀)瘀阻難散，則易因內(nèi)外合而為病，且久病入絡(luò)，兼夾其他病邪則進(jìn)一步加劇瘀阻之勢，終成腎虛血瘀，導(dǎo)致前列腺發(fā)生器質(zhì)性病變，尿道變窄，尿線變細(xì)。先天虛損，后天脾胃功能亦弱，氣血生化無源，中焦升降失職，水谷精微無法上升輸布全身，不升反降，易發(fā)泄瀉，故患者大便稀，不喜生冷食物。觀其舌脈，舌中部候脾胃，脾胃虛弱則無苔，下焦水濕瘀久化熱，其舌根部苔薄黃稍膩。方用三核湯，以橘核、山楂核、荔枝核行氣散結(jié)，散寒止痛；益智、沙苑子、覆盆子以暖腎固精縮尿；五味子、生牡蠣固澀縮尿，改善夜尿頻繁癥狀，同時兼以鎮(zhèn)靜安神；鬼箭羽、水紅花子、土鱉蟲、王不留行利濕通淋，活血化瘀；鹽黃柏入腎經(jīng)同時清熱燥濕；連翹、竹葉佐使清心，且防止諸藥過熱。二診諸癥好轉(zhuǎn)，守方繼進(jìn)，輔以辛、溫之皂角刺，加大利水行氣、消腫托毒之功。三診患者腎虛癥狀明顯，腰膝痠軟伴足跟疼痛，去清熱瀉火之品，加鹿角膠、仙茅、淫羊藿、牛膝，填補(bǔ)腎精，益腎壯陽；同時輔以炒山藥、炒白術(shù)健脾燥濕，以實(shí)大便。四診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，觀其舌苔黃偏膩，有生濕助熱之象，遂去壯腎陽之仙茅、淫羊藿，加熟地黃滋腎陰且不助火。留得一分津液，便留得一分生機(jī)，所謂“陰中求陽”，理氣利濕同時需固精縮尿，滋補(bǔ)腎陰。并囑患者保持情志暢快，輔助八段錦等體育鍛煉，能有效改善患者失眠等癥狀，緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[19]，以達(dá)事半功倍之效。

例2 段某，男，52歲。2020-09-16初診。主訴：性事障礙5年余，伴尿頻、尿急、尿等待6個月?；颊咦栽V7年前曾因夫妻感情不和而過服大量安眠藥史(具體劑量及藥品名不詳)，后經(jīng)救治洗胃等對癥處理而安，日后逐漸出現(xiàn)性事障礙，舉而不堅(jiān)，堅(jiān)而不久。曾自行服用海馬等丸藥，效果不理想。否認(rèn)原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)過敏史?？滔掳Y見：性功能障礙，陽痿伴早泄，夜尿增加，每夜2～3次，勞累后伴尿頻，尿急，尿不盡，尿等待，口干，夜寐差，入睡困難，食納可，大便可，舌中后部有白苔，質(zhì)紅嫩，中部有裂紋，舌邊齒痕，脈沉無力，略數(shù)。2020-09-16山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行泌尿系彩色超聲示：前列腺增生伴鈣化灶；前列腺大?。?.6 cm×5.2 cm×4.3 cm。西醫(yī)診斷：BPH。中醫(yī)診斷：精癃(心腎不交，氣滯血瘀證)。治則：滋腎安神，理氣化瘀。予三核湯加減。處方：橘核20 g，山楂核20 g，荔枝核20 g，益智12 g，鬼箭羽20 g，小茴香5 g，茯苓10 g，茯神10 g，石斛15 g，制黃精10 g，鹽黃柏10 g，鹽知母10 g，水紅花子12 g，蛇床子12 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。并囑患者保持心情舒暢，清淡飲食，戒煙酒；同時輔助中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)攝之八段錦、太極拳等，調(diào)整身體呼吸吐納，恢復(fù)全身氣機(jī)正常升降出入。2020-09-23二診，患者自訴諸癥均較前緩解，但每周遺精1次，舌脈大體如前，舌苔較前黃膩。初診方加黃芩10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。共10劑。并囑咐患者堅(jiān)持健康生活方式，勤加鍛煉，舒暢情志。三診、四診患者病情較前好轉(zhuǎn)，守方繼進(jìn)?？诜?個月中藥湯劑后電話隨訪，患者諸癥均顯著緩解。

按：本例結(jié)合患者主訴及輔助檢查，可診斷為BPH?？v觀其病史，長期夫妻感情不和，致其情志抑郁，夜寐難安；肝失疏泄，肝經(jīng)痿弱不用，發(fā)為陽痿、早泄；氣滯日久則血瘀內(nèi)阻，勞累后發(fā)生尿頻、尿急、尿不盡、尿等待等癥狀；過服藥物加之洗胃損傷脾胃，津不上承于口，見口干；長期失眠，陰液損耗，見舌質(zhì)嫩、有裂紋；其脈沉無力，腎陽亦有虛損。方用三核湯加減，方中橘核、山楂核、荔枝核行氣散結(jié)，散寒止痛；益智、鬼箭羽、小茴香脾腎雙補(bǔ)，理氣活血化瘀；茯苓、茯神養(yǎng)心安神兼化舌邊齒痕；石斛、制黃精填補(bǔ)陰液；鹽黃柏、鹽知母入腎經(jīng)，滋陰清虛熱補(bǔ)腎精；水紅花子活血化瘀，改善前列腺增生；佐使蛇床子溫腎壯陽。二診患者舌苔見黃膩，加黃芩清熱燥濕；生龍骨、生牡蠣固澀以止遺精。病情好轉(zhuǎn)守方繼進(jìn)，并囑患者注重情志、生活及飲食習(xí)慣的改善。

4 結(jié)語

BPH是中老年男性多發(fā)病之一，包括排尿不適之尿痛、尿等待、尿無力癥狀，嚴(yán)重影響患者工作生活，病程日久者常伴有早泄、遺精、陽痿等性功能異常，且有年輕化的趨勢[20]。王世民教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，博采眾長，衷中參西，對BPH病因病機(jī)把握到位，總結(jié)基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)以氣滯血瘀為關(guān)鍵；以調(diào)補(bǔ)腎之陰陽為本，以疏肝理氣，活血化瘀為標(biāo)；理法方藥對證，創(chuàng)立三核湯，并根據(jù)患者兼癥隨癥加減，靈活化裁方藥，同時輔以特色用藥，開解患者，條達(dá)情志，效如桴鼓。

(指導(dǎo)老師：王世民)