魏心晶

(北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100020)

未分化關(guān)節(jié)炎(undifferentiated arthritis，UA)目前尚無公認(rèn)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一類有明確關(guān)節(jié)炎癥狀，但不符合任何關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室檢查亦不支持診斷為某一具體的風(fēng)濕病[1]。臨床多以手、足、腕等關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬為表現(xiàn)，可僅有關(guān)節(jié)腫痛癥狀，也可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如全身不適 、疲勞等。醫(yī)生需掌握全面的疾病信息，結(jié)合詳細(xì)的問診、查體及相應(yīng)檢查手段才能確定UA診斷[2]。UA病程數(shù)天或數(shù)年不等，可進(jìn)展為其他確定性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等，部分患者隨訪數(shù)年仍不符合 RA 分類標(biāo)準(zhǔn)，也有部分患者長期隨訪依然不能明確分類[3]。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素治療及抗風(fēng)濕藥(DMARDs)治療，但在應(yīng)用NSAIDS時(shí)需評(píng)估患者胃腸道、腎臟及心血管風(fēng)險(xiǎn)[4]。而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素需應(yīng)對(duì)有可能隨之而來的體質(zhì)量增加、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松等問題，且長期小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的安全性仍不清楚[5]。多位學(xué)者在對(duì)UA的中藥治療與免疫抑制劑治療對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，在治療總有效率無明顯差異情況下，中藥不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于免疫抑制劑組[6-7]，中藥治療在減少不良反應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

王義軍，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院教授，從事臨床、科研及教學(xué)工作30余年，在治療風(fēng)濕病方面學(xué)驗(yàn)俱豐。王教授根據(jù)UA疾病特點(diǎn)，將其歸為痹證范疇，提出風(fēng)濕相博、臟腑虧虛[8]、氣血瘀痹為病因關(guān)鍵，并根據(jù)疾病各個(gè)時(shí)期癥狀特點(diǎn)分期治療，調(diào)理臟腑，分清主次，辨證施治。

1 審證求因，分階段抓病機(jī)關(guān)鍵

1.1 風(fēng)濕相搏 王教授認(rèn)為，UA急性發(fā)作時(shí)的病理基礎(chǔ)多以“風(fēng)”與“濕”為主。風(fēng)善行而數(shù)變，濕性黏滯、重著?；颊呋蛞蚓镁訚竦?，或涉水冒雨，或睡臥當(dāng)風(fēng)等外因，致風(fēng)邪入里，流竄關(guān)節(jié)，痹阻脈絡(luò)而發(fā)疼痛。風(fēng)邪入絡(luò)，氣血痹阻，脈絡(luò)不通，氣血耗傷，筋脈失養(yǎng)，亦可見關(guān)節(jié)痠脹，屈伸不利。濕邪侵入，阻礙氣機(jī)，風(fēng)濕相搏，留滯關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)脹痛，肢體沉重，困倦乏力，且病程遷延。濕邪困脾，脾胃運(yùn)化失職，濕從中生，從而加重關(guān)節(jié)及脈絡(luò)之濕滯，濕邪郁久化熱，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫脹痛。

1.2 臟腑虧虛 王教授認(rèn)為，UA涉及四肢筋脈、皮肉、骨骼，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切?！端貑枴の迮K生成》提及“肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也。脾之合肉也，其榮唇也，其主肝也。腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，提示筋脈、爪甲、皮肉、骨骼與內(nèi)合臟腑關(guān)系密切。因脾屬中焦，乃全身氣機(jī)之樞紐，脾失健運(yùn)，以致氣機(jī)不暢，津液運(yùn)化失常，聚濕生痰，痰濕之邪流注肌肉筋骨，而發(fā)為肢體關(guān)節(jié)痠重，日久化熱，濕熱夾雜，亦可出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)紅腫、脹痛等癥[9]。肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎同源，精血互化，當(dāng)病邪深入，元陰受損，腎精暗耗，肝血失充，故肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，則見關(guān)節(jié)屈伸不利。陰損及陽或久服寒涼之品傷及脾陽，后脾腎陽虛，陽損及陰，以致元陰、元陽受損，而形成陰陽兩虛之證。王教授認(rèn)為，無論痹證時(shí)間長短，均有內(nèi)合臟腑同病為內(nèi)在原因，若痹證時(shí)間長或病勢(shì)重者則內(nèi)合臟腑受累更重，所表現(xiàn)的相應(yīng)臟病癥狀更重[10]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)陰陽兩虛之證。

1.3 氣血瘀痹 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“不通則痛”，《景岳全書·雜證謨·風(fēng)痹》有云“蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也”，強(qiáng)調(diào)了血脈通暢的重要性?！把獮闅庵?，氣為血之帥”，UA早期“風(fēng)”“濕”邪氣偏盛之時(shí)，正氣受損，致氣不得宣，血不得行，故凝滯于內(nèi)，而發(fā)疼痛。邪客經(jīng)絡(luò)臟腑，病程日久，陰血耗傷，脈道艱澀，血液澀滯，而生瘀血，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而影響血液運(yùn)行[11]，周而往復(fù)，致病情遷延難愈。

王教授認(rèn)為，上述3個(gè)病機(jī)可在同一時(shí)期出現(xiàn)，然因機(jī)體邪正盛衰不同，在不同階段各有側(cè)重。急性期以“風(fēng)”“濕”證重者多見，病程遷延多以肝、脾、腎虧虛所致病癥多見，但氣血瘀痹貫穿整個(gè)病程。此三者又互為因果，邪氣方盛，外邪深入，內(nèi)損臟腑，致臟腑功能失調(diào)，正氣不足，氣血運(yùn)化失職，而生瘀痹。肝主筋，腎主骨，脾主肉，氣血瘀痹，脈道失養(yǎng)，致肝血不足，腎精虛損，脾失健運(yùn)，故而骨骼筋脈失養(yǎng)，終致關(guān)節(jié)屈伸困難，肌肉痠痛。肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，正氣虛損，可致病邪傳內(nèi)，氣血凝滯，正虛邪戀，使病癥遷延難愈，治療更為復(fù)雜[12]。

2 辨證施治，分期論治分主次

2.1 疾病早期—祛風(fēng)除濕，防入里 UA疾病早期，病勢(shì)迅猛，癥狀多有近端指間關(guān)節(jié)紅腫脹痛，伴或不伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛，受累關(guān)節(jié)常伴晨僵，大多可見局部皮溫升高，口干、口苦，小便黃，大便黏滯。舌紅，舌底脈絡(luò)瘀紫，苔黃膩，脈滑數(shù)。王教授自擬清濕湯，藥物組成：桑枝15 g，青風(fēng)藤12 g，海風(fēng)藤15 g，土茯苓15 g，土貝母10 g，穿山龍15 g，野菊花15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，秦艽10 g，大血藤15 g，當(dāng)歸10 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g。方中桑枝、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、土茯苓、土貝母、穿山龍祛風(fēng)除濕，野菊花、腫節(jié)風(fēng)、秦艽、大血藤清熱，當(dāng)歸活血經(jīng)絡(luò)，炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、茯苓健脾滲濕，充養(yǎng)肌肉、腠理，避免病邪深入。若關(guān)節(jié)腫脹，加莪術(shù)、穿山甲破血行氣軟堅(jiān)；皮溫偏高者加牡丹皮、茜草涼血散瘀；關(guān)節(jié)熱重者加蒲公英、金銀藤清熱解毒；肩背痛明顯者加羌活、葛根，葛根用量以30～50 g為宜，在解肌祛風(fēng)、宣通經(jīng)脈同時(shí)，有生津液、緩解筋脈拘攣之功；下肢疼痛、屈伸困難者加獨(dú)活祛風(fēng)除濕解表?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。王教授強(qiáng)調(diào)，邪氣方盛之時(shí)若用藥得當(dāng)，則能力挽狂瀾，阻遏邪氣，避免入里。疾病早期，因邪盛而致郁而化熱者多見，此時(shí)應(yīng)重用清熱解毒藥物，以求在清熱解毒、緩解熱痛同時(shí)增強(qiáng)人體免疫力[13]，如忍冬藤、蒲公英、大血藤、野菊花等用量均可至30 g，熱則清之。同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、舌脈及發(fā)病季節(jié)，綜合判斷病邪強(qiáng)弱、病勢(shì)進(jìn)退，攻邪之時(shí)不忘扶正，扶正之時(shí)不忘活血，以期達(dá)到氣血調(diào)暢，避免病情遷延。

2.2 病程遷延—祛邪扶正，調(diào)臟腑 UA病程日久，病邪深入，癥狀除近端指間關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛及晨僵外，多有乏力、腹脹、納差、耳鳴、腰痠、面色不榮、畏寒、怕冷等全身癥狀，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細(xì)。王教授認(rèn)為，此時(shí)需著重關(guān)注關(guān)節(jié)外癥狀表現(xiàn)，以推斷相應(yīng)臟腑功能強(qiáng)弱。在病程遷延階段，多以肝、脾、腎三臟同病多見，自擬補(bǔ)腎活血湯為基礎(chǔ)方加減。藥物組成：秦艽10 g，伸筋草15 g，葛根30 g，雞血藤15 g，威靈仙10 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，桑寄生10 g，狗脊10 g，菟絲子10 g，獨(dú)活10 g，續(xù)斷10 g，炒薏苡仁30 g，炒白術(shù)10 g，焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。方中秦艽、伸筋草、葛根、雞血藤、威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，杜仲、川牛膝、桑寄生、狗脊、菟絲子、獨(dú)活、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，炒白術(shù)、炒薏苡仁、焦三仙健運(yùn)脾氣，顧護(hù)中焦。氣短、乏力重者，依據(jù)“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，加黃芪30～60 g為宜；畏寒重者加桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)脈，柔筋緩急；納呆重者加陳皮、木香、砂仁醒脾化濕，避免補(bǔ)益藥物滋膩礙胃；晨僵重、隱痛明顯者加延胡索、川芎、路路通活血化瘀通經(jīng)。王教授認(rèn)為，UA整個(gè)遷延期過程，當(dāng)以祛邪扶正為基本法則，祛邪基礎(chǔ)上通過關(guān)節(jié)外表現(xiàn)而知各臟腑功能盛衰情況，“補(bǔ)不足，損有余”，治肝不忘健脾，調(diào)腎兼顧補(bǔ)肝，及早干預(yù)，預(yù)防臟腑傳變。

2.3 疾病全程—活血化瘀，貫始終 王教授認(rèn)為，UA全程治療多以自擬清濕湯為急性期用藥，以補(bǔ)腎活血湯為病程遷延期之主方，但治療中不應(yīng)拘泥于依據(jù)病程長短來判斷選方用藥，而需根據(jù)患者癥狀、舌脈判斷病勢(shì)及臟腑功能盛衰，分清主次，祛邪基礎(chǔ)上調(diào)理臟腑功能，活血化瘀通脈。

王教授認(rèn)為，活血化瘀應(yīng)貫穿UA疾病整個(gè)治療過程，如疾病早期因外邪侵襲，營衛(wèi)失調(diào)，氣血凝滯，脈道不通，或風(fēng)濕熱邪偏重，濕阻氣機(jī)等因?qū)嵵吗稣?，多用大血藤、穿山龍、赤芍、牡丹皮清熱涼血兼以活血之品；如病程遷延，邪戀關(guān)節(jié)，伴有肝腎虧虛，脾氣不足而致氣滯血瘀、虛實(shí)夾雜者，以延胡索、雞血藤、劉寄奴活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；如久病氣虛證明顯，關(guān)節(jié)隱痛，氣虛血瘀者，多選用黃芪、當(dāng)歸、香附益氣活血、理氣通經(jīng)之品。

3 典型病例

例1 趙某，女，79歲。2019-09-21初診。主訴：雙手掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)腫脹2周余。現(xiàn)病史：2周前患者冒雨后出現(xiàn)雙手第2、3掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，晨僵15 min緩解，局部皮溫偏高，雙肩、雙膝關(guān)節(jié)陣發(fā)疼痛，潮濕陰雨天加重，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕冷，晨起時(shí)癥狀明顯，腹脹，納差，便溏，眠差，舌淡紅，舌底脈絡(luò)瘀紫，苔黃膩，右側(cè)脈弦滑，左側(cè)寸關(guān)脈弦，尺脈弱。2019-09-13血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 87%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.35×1012/L，血紅蛋白(Hgb) 108 g /L，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 235×109/L。紅細(xì)胞沉降率(ESR)50 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)12.05 mg/L，類風(fēng)濕因子(RF)10 U/mL，抗環(huán)胍氨酸肽抗體(CCP)陰性，抗核抗體譜陰性。雙腕關(guān)節(jié)超聲示：腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)滑膜炎。西醫(yī)診斷:UA。中醫(yī)診斷：痹證。證屬風(fēng)濕侵淫，瘀血痹阻。治宜祛風(fēng)除濕，化瘀通經(jīng)。予清濕湯加減。藥物組成：土茯苓15 g，土貝母10 g，莪術(shù)9 g，大血藤15 g，威靈仙10 g，秦艽10 g，腫節(jié)風(fēng)12 g，炒白術(shù)10 g，延胡索10 g，野菊花15 g，桑枝15 g，青風(fēng)藤12 g，穿山龍15 g，葛根30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。28劑。2019-10-19二診，患者肌肉痠痛明顯減輕，雙手掌指屈伸不利，腫脹較前減輕，但仍有脹感，大便稀溏，初診方基礎(chǔ)上去莪術(shù)、野菊花，加伸筋草10 g、山藥30 g。28劑。2019-11-16三診，患者肌肉痠痛及關(guān)節(jié)怕冷癥狀較前明顯改善，眠差，舌黯淡，邊有齒痕，苔白微膩，二診方去桑枝，加姜黃10 g、蓮子10 g。28劑。6個(gè)月后隨訪，患者諸癥皆減，已停服藥物。

按：本例患者初診時(shí)，病程短，病勢(shì)重，處于急性加重期，急當(dāng)治標(biāo)，方予自擬清濕湯清熱解毒，祛風(fēng)濕，通經(jīng)活絡(luò)；患者存在關(guān)節(jié)腫脹疼痛，土茯苓、土貝母祛風(fēng)勝濕，解毒消腫散結(jié)；莪術(shù)破血行氣軟堅(jiān)；野菊花、腫節(jié)風(fēng)、秦艽、大血藤清熱解毒，威靈仙、穿山龍、葛根、大血藤、延胡索活血通經(jīng)止痛；因病邪入里，損傷脾陽，疾病早期即出現(xiàn)腹脹、納差、便溏，加炒白術(shù)健脾除濕，扶助正氣。二診時(shí)，患者痠痛癥狀減輕，初診方去莪術(shù)以防破氣傷陰，耗傷正氣；因患者仍便溏，去野菊花以防清熱太過，損傷脾陽，加山藥健運(yùn)脾氣以祛濕；手指關(guān)節(jié)痠脹，加伸筋草舒筋通絡(luò)。三診時(shí)，患者痠痛癥狀明顯緩解，舌質(zhì)黯淡，邊有齒痕，苔白，內(nèi)熱漸去，脾陽不足，初診方去桑枝避免苦寒傷脾，加辛溫之品姜黃活血行氣；加蓮子養(yǎng)心安神。整個(gè)急性期治療中，因外邪攻勢(shì)迅猛，攻邪之時(shí)仍需依據(jù)癥狀來判斷臟腑功能強(qiáng)弱，隨癥加減用藥，扶正祛邪，預(yù)防傳變。

例2 劉某，女，68歲。2019-06-13初診。主訴：雙手指及腕關(guān)節(jié)反復(fù)脹痛1年余。現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因突發(fā)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及第4、5近端指間關(guān)節(jié)疼痛，晨起僵硬，活動(dòng)2 h后減輕，面色萎黃，頭暈乏力，畏寒，自汗，心悸，口黏納差，腹脹，腰痠耳鳴，下肢無力，多夢(mèng)，小便可，大便溏軟，舌黯淡，邊有齒痕，苔薄白微膩，雙寸關(guān)脈細(xì)滑，尺脈弱。血常規(guī)示：WBC 9.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，RBC4.59×1012/L，Hgb105 g/L，PLT265×109/L。RF 45 U/mL，ESR 35 mm /h，CRP12 mg /L，CCP陰性，抗核抗體譜陰性。雙腕關(guān)節(jié)超聲示：腕關(guān)節(jié)間隙滑膜增厚，考慮滑膜炎。西醫(yī)診斷：UA。中醫(yī)診斷：痹證。證屬肝腎虧虛，瘀血痹阻。予補(bǔ)腎活血湯加減。藥物組成:生杜仲10 g，雞血藤15 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，當(dāng)歸10 g，狗脊10 g，山藥15 g，炒白術(shù)10 g，威靈仙10 g，香附10 g，菟絲子10 g，川芎10 g，獨(dú)活10 g，續(xù)斷10 g，葛根30 g，黃芪15 g，炒薏苡仁30 g，桂枝10 g，焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。30劑。2019-07-13二診，患者頭暈、自汗癥狀明顯減輕，仍覺乏力，勞累后加重，晨僵、活動(dòng)30 min后緩解，關(guān)節(jié)脹痛減輕，周身皮膚發(fā)癢，失眠。初診方加白鮮皮10 g、遠(yuǎn)志10 g、太子參30 g。30劑。2019-08-13三診，患者手指關(guān)節(jié)脹痛偶有發(fā)作，晨僵、活動(dòng)30 min減輕，乏力、心悸明顯減輕，頭暈較前好轉(zhuǎn)，自汗減輕，納一般，時(shí)有呃逆，偶腹脹，二便尚可。二診方減白鮮皮，加紫蘇梗15 g。30劑。6個(gè)月后隨訪，患者關(guān)節(jié)脹痛偶有發(fā)作，乏力、頭暈等諸癥皆愈。

按：本例患者UA病程遷延日久，病位在肝、脾、腎，以補(bǔ)腎活血湯為基礎(chǔ)方加減，補(bǔ)益肝腎、健運(yùn)脾氣為主，祛風(fēng)除濕、活血化瘀止痛為輔。因腰痛、下肢乏力等腎虛癥狀明顯，故狗脊、續(xù)斷、牛膝、獨(dú)活、桑寄生等入腎經(jīng)之品居多；有納差、腹脹、便溏等脾虛之癥，白術(shù)、薏苡仁、山藥健脾化濕，焦三仙消積化滯，暢達(dá)中焦，使氣機(jī)通上達(dá)下，以盡藥力；當(dāng)歸、雞血藤活血化瘀，使補(bǔ)而不滯；患者氣虛證重加黃芪益氣行血；畏寒肢冷，加桂枝溫通經(jīng)脈，血脈溫煦，氣血充盈。二診時(shí)患者關(guān)節(jié)脹痛，仍有勞累后頭暈、自汗諸癥，正氣不足，加太子參益氣健脾，扶正祛邪；遠(yuǎn)志交通心腎以安神；血虛則生風(fēng)，故見皮膚發(fā)癢，加白鮮皮祛風(fēng)止癢，清熱燥濕。三診時(shí)患者諸癥皆減，仍有腹脹、呃逆等中焦氣滯之象，加紫蘇梗理氣寬中，調(diào)暢中焦氣機(jī)。整個(gè)遷延期治療，王教授關(guān)注臟腑功能強(qiáng)弱，雖以補(bǔ)藥，但防滋膩，配健運(yùn)脾胃之藥，雖以祛風(fēng)，但防氣滯，配活血通經(jīng)之品，主次兼顧，貫徹始終，療效顯著。

4 結(jié)語

UA既是一種獨(dú)立性疾病，又是風(fēng)濕病的早期表現(xiàn)，超過30%的患者可轉(zhuǎn)歸為某一具體關(guān)節(jié)炎[14]，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)將UA歸為臨床前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(pre-RA)未分化關(guān)節(jié)炎階段[15]。臨床不乏此類患者，若未引起足夠重視，未及時(shí)治療，致使疾病進(jìn)展。王教授結(jié)合UA發(fā)病特點(diǎn)，將其歸為痹證范疇，指出風(fēng)濕相博、臟腑虧虛、氣血瘀痹為病機(jī)關(guān)鍵，整個(gè)疾病治療過程中需審時(shí)度勢(shì)，辨明病機(jī)，權(quán)衡輕重。疾病早期，邪實(shí)之時(shí)，予清濕湯加減，疾病遷延，臟腑虧虛，當(dāng)以補(bǔ)腎活血湯加減。同時(shí)根據(jù)患者癥狀、舌脈判斷病勢(shì)及臟腑功能盛衰，分清主次，祛邪實(shí)，補(bǔ)正虛，調(diào)理臟腑，隨癥加減，活血化瘀，貫徹始終。

(指導(dǎo)老師：王義軍)