尹 璇(通訊作者) 栗 剛 曾鳳君

(惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

作為支撐人體負(fù)重的主要骨骼之一，脛腓骨結(jié)構(gòu)相對脆弱，在交通事故、墜落、扭傷等非自然傷害中，造成骨折相對較大；然而，當(dāng)脛腓骨骨折發(fā)生時，毗鄰的踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)極易受到影響，若不能夠及時選用科學(xué)恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄟM(jìn)行功能恢復(fù)，可能會對患者的肢體及關(guān)節(jié)功能造成影響，降低日后的生活質(zhì)量[1]。在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中，骨折術(shù)后痊愈的標(biāo)準(zhǔn)均是“傷口干潔，復(fù)查X線骨折愈合，內(nèi)固定無殘留”等，對肢體功能康復(fù)重視程度相對較低，導(dǎo)致肢體功能恢復(fù)的效果大打折扣。對此，Kehlet等[2]提出了術(shù)后早期康復(fù)理論，擬通過一系列行之有效的康復(fù)治療手段對圍術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，以盡可能縮短恢復(fù)時間，減少創(chuàng)傷相關(guān)后遺癥的發(fā)生。本研究借助臨床路徑管理工具，有效的將骨科手術(shù)與術(shù)后早期康復(fù)治療進(jìn)行銜接，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：采集某三級甲等綜合醫(yī)院2017年7月-2018年12月明確第一診斷為單純性脛腓骨骨折的出院患者63例作為研究對象，按患者是否同意進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療分為手術(shù)-康復(fù)路徑組(觀察組)和對照組，其中觀察組30例，對照組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有摔傷、車禍等明確的外傷史；(2)體格檢查：患側(cè)肢體小腿前側(cè)腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒?；(3)輔助檢查：DR攝片見脛腓骨處發(fā)生骨折；(4)患者對于研究內(nèi)容表示知情，并表示愿意配合干預(yù)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性(骨折時間>28天)或病理性骨折的患者；(2)合并其他部位的骨折和損傷的患者；(3)合并其他住院期間需特殊干預(yù)疾病者；(4)患者拒絕參與者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者依從性差，未按既定方案進(jìn)行干預(yù)者；(2)試驗(yàn)中自行退出者；(3)不愿參與研究者。

2 方法：對照組采取腰硬聯(lián)合麻醉下的脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，內(nèi)固定材料均為鎖骨接骨板及螺釘，術(shù)后均采用常規(guī)術(shù)口換藥及對癥治療，若傷口愈合良好，則予以拆線，并辦理出院，并要求術(shù)后24周返院復(fù)診。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加入術(shù)后康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容：(1)術(shù)后早期(術(shù)后滲血停止-術(shù)口拆線)。①患肢無痛性活動：囑患者進(jìn)行輕微足趾活動、輕度足背伸、跖屈活動，股四頭肌靜力性收縮練習(xí)(每次收縮持續(xù)6秒左右、放松12秒，初始練習(xí)5次左右，隨著肢體康復(fù)程度次數(shù)遞增)；②被動性牽拉預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬：使用被動活動裝置被動活動膝關(guān)節(jié)，根據(jù)患者的耐受程度，從0°-30°范圍開始遞增活動度；③腫脹部位的血運(yùn)改善：采用適當(dāng)劑量遠(yuǎn)紅外線局部照射炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、軟組織腫脹明顯的部位，以促進(jìn)患肢血運(yùn)；④防止廢用性萎縮：臥床期間，注意加強(qiáng)全身支持療法和其他肢體的活動。(2)術(shù)后恢復(fù)期(拆線后的治療)。①患者肌肉與關(guān)節(jié)活動加強(qiáng)，盡可能加大足部背伸、跖屈活動范圍，股四頭肌靜力性收縮改為等長收縮練習(xí)，不斷調(diào)整髖關(guān)節(jié)位置，充分鍛煉股直肌。②若患者可活動，可以拄杖行走，但應(yīng)注意保護(hù)骨折部位、緩慢適度進(jìn)行，要活動以稍過痛點(diǎn)為度，耐受后可依次遞增，直至最后棄拐。③對鍛煉引起的下肢腫脹不適，可做向心性按摩。④防止廢用性萎縮：臥床期間，注意加強(qiáng)全身支持療法和其他肢體的活動。

3 觀察指標(biāo)：(1)患肢疼痛情況的改善程度。采用視覺模擬評分法(VAS)對患肢術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第14天的疼痛情況進(jìn)行評估，比較2組患者患肢疼痛的改善程度。具體方法為：使用1條標(biāo)有10個刻度的標(biāo)尺，兩端分別標(biāo)注“0”分端和“10”分端，讓患者從中挑選1個數(shù)字代表測試時患肢的疼痛程度，其中，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。(2)關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)時間。統(tǒng)計患者術(shù)后骨折部位相鄰關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常范圍需要的時間，各關(guān)節(jié)正?；顒佣纫妶D1。(3)并發(fā)癥例數(shù)。統(tǒng)計2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

圖1 下肢關(guān)節(jié)正?；顒佣?/p>

4 療效評定；患肢功能恢復(fù)程度評估：要求患者術(shù)后24周返院復(fù)診，并進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度評分(ROM，即關(guān)節(jié)活動時可達(dá)到的運(yùn)最大弧度)，作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：踝、膝關(guān)節(jié)活動范度在正常范圍，對日常生活未產(chǎn)生影響；良：踝、膝關(guān)節(jié)活動度在正常范圍的80%以上，對日常生活未產(chǎn)生過大影響；中：踝、膝關(guān)節(jié)活動度在正常范圍的60%以上，對日常生活有一定影響；差：踝、膝關(guān)節(jié)活動度明顯小于正常范圍，嚴(yán)重影響日常生活，且行走有劇烈疼痛感。優(yōu)良率=(評定為優(yōu)例數(shù)+評定為良例數(shù))/組內(nèi)總例數(shù)，并對2組患者的優(yōu)良率進(jìn)行評價。

6 結(jié)果

6.1 2組一般情況對比：觀察組與對照組的患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

6.2 2組疼痛程度比較：觀察組患者與對照組患者術(shù)后當(dāng)天疼痛程度無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后第14天觀察組疼痛程度評分為(2.70±0.77)分，較對照組(3.37±1.27)天較低0.67分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

6.3 2組關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)時間比較：觀察組患者術(shù)后各關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至正常范圍的時間為(93.74±6.96)天，較對照組(116.40±5.80)天降低22.66天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組疼痛程度與關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)時間比較

6.4 2組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度比較：觀察組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)的優(yōu)良率為83.33%，較對照組60.61%升高22.72%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度比較(n，%)

6.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比：2組患者均未見傷口愈合延遲、肺部感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

脛骨、腓骨是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折的發(fā)生在臨床上較為常見，患者常常需要在骨折期間臥床休養(yǎng)[4-6]，而臥床休養(yǎng)的過程中，由于肢體及其臨近關(guān)節(jié)處于靜止?fàn)顟B(tài)，容易產(chǎn)生肢體功能的廢用性萎縮，如不及時干預(yù)，會對患者后續(xù)肢體的運(yùn)動功能及生活質(zhì)量造成影響。

相關(guān)研究認(rèn)為[7-10]，在骨折術(shù)后早期適度肌肉牽拉及負(fù)重、可耐受的關(guān)節(jié)活動，對增加骨折斷端的應(yīng)力刺激、促進(jìn)骨痂形成與鈣化起到一定的幫助，可以加快骨折愈合愈合速度；同時，術(shù)后早期有效的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)創(chuàng)口局部的微循環(huán)代謝，使得骨折組織修復(fù)能力得到提高；此外，有效的動靜結(jié)合鍛煉，還可以促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑液及患肢靜脈血回流，有效避免了長期臥床導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓的形成。

然而，我國骨科手術(shù)及配套的康復(fù)鍛煉存在發(fā)展不平衡的情況，針對骨科手術(shù)的治療，指南的治愈標(biāo)準(zhǔn)多為“傷口干潔，復(fù)查X線骨折愈合，內(nèi)固定無殘留”，對于功能恢復(fù)情況的關(guān)注度相對不足[11]；此外，骨科治療和康復(fù)鍛煉棣屬于不同的學(xué)科范疇，容易造成骨科手術(shù)與后續(xù)康復(fù)治療的嚴(yán)重脫節(jié)，故通常真正實(shí)施有效的康復(fù)干預(yù)時間往往較晚，且效果不甚明顯[12-13]，多數(shù)康復(fù)患者在發(fā)現(xiàn)肢體功能受到影響時方考慮進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但由于長時間的臥床、肢體處于廢用狀態(tài)，已經(jīng)在一定程度上造成了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，再次扭轉(zhuǎn)難度較大。因此，需要一種有效的手段，將康復(fù)訓(xùn)練盡可能早的融入肢體骨折的診療中，以達(dá)到康復(fù)效果的最大化。臨床路徑是由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)某一病種的指南、診療、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)醫(yī)囑，所制定的一套有時間順序性、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃。有效的臨床路徑管理，可以達(dá)到診療的同質(zhì)化，從而起到提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的目的。本研究借助臨床路徑管理工具對骨科手術(shù)與康復(fù)治療進(jìn)行流程銜接，將康復(fù)理念融入骨科術(shù)后患者的早期治療中，使得患者在術(shù)后盡快、盡早開展康復(fù)干預(yù)，一方面，通過局部刺激腫脹部位，改善血運(yùn)，加快了創(chuàng)口的恢復(fù)程度，減輕創(chuàng)口疼痛，明顯降低了術(shù)后恢復(fù)時間；另一方面，通過術(shù)后早期適度的肌肉牽拉、關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)骨組織修復(fù)能力，促使關(guān)節(jié)內(nèi)滑液及患肢靜脈血回流，防止關(guān)節(jié)廢用性粘連及下肢深靜脈血栓的發(fā)生。研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后14天VAS評分(2.70±0.77)分，明顯低于對照組(P<0.05)；且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間為(93.74±6.96)天，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為83.33%，功能恢復(fù)時間及恢復(fù)效果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；同時，在術(shù)后24周進(jìn)行的療效評定中，觀察組總體優(yōu)良率為83.33%，而對照組60.61%，觀察組踝、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，證明踝、膝關(guān)節(jié)均在有效的時間窗內(nèi)得到了盡可能大的康復(fù)，與凌磊[14-15]等研究結(jié)果一致。然而，由于某院脛腓骨骨折病例相對較少，樣本量有限，研究結(jié)果存在一定的局限性，在未來的工作中，觀察組將繼續(xù)收集樣本量，進(jìn)一步觀察手術(shù)-康復(fù)一體化路徑在脛腓骨骨折術(shù)后患者的臨床療效。

綜上所述，手術(shù)-康復(fù)一體化路徑可以有效的將手術(shù)治療與康復(fù)理念進(jìn)行銜接，有效的縮短了脛腓骨骨折患者術(shù)后的恢復(fù)時間，提高了恢復(fù)的效果，值得推廣應(yīng)用。