李英英 陳笑寒 孫萌娟

腰椎間盤突出癥是由多種因素綜合導(dǎo)致的腰椎間盤退行性病變，以L4/L5或L5/S1發(fā)病率最高，常伴有腰痛、下肢放射性痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。研究表明，腹直肌、豎脊肌、多裂肌等核心肌群肌力下降及穩(wěn)定性差是導(dǎo)致腰痛等腰椎間盤突出癥臨床癥狀與體征反復(fù)發(fā)作的影響因素，通過對核心肌群實(shí)施多元化康復(fù)訓(xùn)練，可改善該疾病患者臨床癥狀，提高治療效果[3-5]。目前，對于康復(fù)訓(xùn)練的評價(jià)指標(biāo)多數(shù)為神經(jīng)功能評價(jià)量表、視覺模擬評分等主觀性量表，此類量表能很好地反映患者病情變化，但使臨床的循證依據(jù)不足。表面肌電圖平均頻率可測量患者皮膚表面的生物電信號，可直觀反映患者運(yùn)動功能障礙，在康復(fù)科、神經(jīng)科以及人機(jī)工程學(xué)等方面均有應(yīng)用[6]。本研究以120例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，探討基于平均頻率變化的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對該疾病的功能障礙和核心肌群平均頻率的影響，為該疾病臨床康復(fù)治療提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年8月至2020年1月收治的符合《實(shí)用骨科學(xué)(第3版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組60例和對照組60例。觀察組男35例，女25例；年齡33～65歲，平均年齡(45.13±2.69)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.38±1.07)kg/m2；病程18～51個月，平均病程(32.53±2.14)個月。對照組男33例，女27例；年齡31～65歲，平均年齡(45.20±2.61)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.31±1.15)kg/m2；病程18～53個月，平均病程(32.48±2.21)個月。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究通過河南省漯河市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核。所有患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)(第3版)》[7]腰椎間盤突出癥診斷；年齡≤65周歲；認(rèn)知功能良好；椎間盤突出位置為L4/L5或(和)L5/S1；臨床癥狀主要表現(xiàn)為單側(cè)腰腿痛及活動障礙；無手術(shù)適應(yīng)證、嚴(yán)重心肺血管疾病、精神疾病；依從性良好等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎骨折；椎間骨性連接異常；髓核脫垂；馬尾綜合征；中樞性神經(jīng)損傷；認(rèn)知功能障礙；腫瘤；骨結(jié)核；嚴(yán)重心肺血管疾病者；中途轉(zhuǎn)院、手術(shù)、家屬要求退出者；依從性差者等。

1.3 方法 對照組采用中頻脈沖聯(lián)合超短波的常規(guī)理療，具體如下，①中頻脈沖療法：選擇電腦中頻治療儀(生產(chǎn)商：北京益康來科技有限公司，型號：BA2008III)的3號處方，采用腰部并置法對患者患側(cè)進(jìn)行理療，20 min/次，1次/d，每2周為1個療程，1個療程結(jié)束后間隔1周再次重復(fù)進(jìn)行上述操作，共進(jìn)行3個療程。②超短波：選擇超短波治療儀(生產(chǎn)商：上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司，型號：LDT.CD31型) 微熱量-溫?zé)崃繖n，采用腰部前后對置法治療患者患側(cè)，10 min/次，1次/d，每10 d為1個療程，1個療程結(jié)束后間隔10 d再次重復(fù)進(jìn)行上述操作，共進(jìn)行2個療程。

觀察組在中頻脈沖聯(lián)合超短波的基礎(chǔ)上實(shí)施基于平均頻率變化的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，具體如下，①橋式運(yùn)動：患者取仰臥位，足部、肩部、肘部、頭部處于同一水平面，雙膝屈曲，囑患者繃緊臀部肌肉向上挺出腰部，并維持10 s，而后將腰部緩慢落回地面，10次為1組。②背飛運(yùn)動：患者取俯臥位，上、下肢離地繃直，使軀干呈船型，并維持10 s，而后緩慢收回，10次為1組。③側(cè)方搭橋運(yùn)動：患者取側(cè)臥位，下方上肢外展屈肘90°與下方下肢共同作為支撐點(diǎn)，上方上肢和下肢自然伸直，緩慢撐起軀干，使頭部、軀干、下肢處于同一直線，并維持10 s，而后緩慢收回，10次為1組。④上下肢交叉伸展運(yùn)動：患者四點(diǎn)跪地，伸展一側(cè)上肢和對側(cè)下肢，使其處于同一水平面，并維持10 s，而后緩慢收回，維持10 s，10次為1組，然后伸展另一側(cè)上肢和下肢，動作和持續(xù)時間同前。兩組均干預(yù)8周。

1.4 觀察指標(biāo) ①JOA下背痛評定量表(JOA)評分：主要包括主觀癥狀(下腰痛、腿疼或麻木、步行能力)、體征(直腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動障礙)、日常生活活動能力(洗漱、臥位翻身、坐、站立、身體前傾、舉物)以及膀胱功能，總分為－6～29分，得分越高，功能障礙越輕[8]。②Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)：主要包括睡眠、坐位、站立、行走、舉物、社會生活、個人生活、性生活、旅行以及腰腿疼痛程度10個部分，每個項(xiàng)目評分0～5分，總分＝所有項(xiàng)目得分之和/5×回答問題數(shù)×100%，總分越高，功能障礙越嚴(yán)重[9]。③核心肌群平均頻率(MNF)：采用表面肌電儀(進(jìn)口商：上海菲茲曼醫(yī)療科技有限公司，型號：BTS FreeEMG 300)測定兩組患者患側(cè)腹直肌、豎脊肌、多裂肌等核心肌群表面肌電信號，并做數(shù)據(jù)分析處理。所有患者均自然站立，雙手自然垂下，聽到指令后緩緩向前彎腰至最大幅度，并維持30 s，而后緩慢收回，接著第2個指令，患者作后伸動作至最大幅度，并維持30 s，而后緩慢收回，記錄兩個動作的電信號，重復(fù)測量2次，對兩個第5～25 s(最大前屈位、最大后伸位)的電信號進(jìn)行分析，并記錄MNF。上述量表數(shù)據(jù)均收集患者干預(yù)前、干預(yù)8周后的變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后JOA評分及ODI比較 觀察組干預(yù)后JOA評分高于對照組，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；觀察組干預(yù)后ODI低于對照組，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)核心肌群MNF變化情況比較 觀察組干預(yù)后患側(cè)腹直肌、豎脊肌、多裂肌等核心肌群的最大前屈位和最大后伸位MNF值均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2～4。

表1 兩組患者干預(yù)前后JOA評分及ODI比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后JOA評分及ODI比較(±s)

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表2 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)腹直肌MNF變化情況比較(±s) 單位：Hz

表2 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)腹直肌MNF變化情況比較(±s) 單位：Hz

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表3 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)豎脊肌MNF變化情況比較(±s) 單位：Hz

表3 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)豎脊肌MNF變化情況比較(±s) 單位：Hz

最大前屈位最大后伸位組別 例數(shù)t P t P干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 60 81.02±15.73 102.06±12.55 8.099 ＜0.001 91.38±21.13 113.06±15.75 6.372 ＜0.001對照組 60 81.17±15.65 91.75±18.62 3.369 0.001 91.44±21.20 102.55±17.38 3.139 0.002 t 0.052 3.557 0.016 3.471 P 0.958 0.001 0.988 0.001

表4 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)多裂肌MNF變化情況比較(±s) 單位：Hz

表4 兩組患者干預(yù)前后患側(cè)多裂肌MNF變化情況比較(±s) 單位：Hz

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3 討論

腰椎間盤突出癥是由多種原因?qū)е碌难甸g盤向后突出，常伴有腰痛、下肢放射性痛、肌力下降等臨床癥狀和體征，其中以腰痛為典型癥狀。研究表明，腰痛反復(fù)發(fā)作與腹直肌、豎脊肌、多裂肌、膈肌等核心肌群弱化密切相關(guān)[10]。核心肌群是肢體活動的基礎(chǔ)，具有維持和平衡身體姿勢的功能。相關(guān)研究表明，核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練可改善慢性非特異性腰痛患者臨床癥狀和JOA評分，減輕疼痛狀態(tài)[11]。既往研究對于腰椎間盤突出癥的康復(fù)訓(xùn)練評價(jià)多數(shù)采用視覺模擬量表、JOA評分等量表，具有一定臨床意義，但量表評分存在較大的主觀性，使循證依據(jù)不足。為此，本研究選取腹直肌、豎脊肌、多裂肌等具有代表意義的核心肌群的表面肌MNF作為研究數(shù)據(jù)，以更為確切的循證數(shù)據(jù)判斷核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的康復(fù)效果。

MNF是表面肌電圖的頻域指標(biāo)，是肌電信號的重心頻率[12]。Streisfeld等[13]研究表明，自行車運(yùn)動員的MNF與其肌力呈正相關(guān)關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組干預(yù)后患側(cè)腹直肌、豎脊肌、多裂肌等核心肌群的最大前屈位和最大后伸位MNF值均升高，且觀察組升高幅度高于對照組。同時，兩組JOA評分和ODI均有改善，以觀察組改善更佳。表明中頻脈沖聯(lián)合超短波的常規(guī)理療和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥患者可改善患者的功能障礙和核心肌群肌肉效能，且核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的療效更佳。研究表明，腰痛反復(fù)發(fā)作是腰椎和椎旁肌肉穩(wěn)定相互作用的結(jié)果，可導(dǎo)致核心肌群發(fā)生變性現(xiàn)象，使患者的功能障礙加劇[14-15]。橋式運(yùn)動可同時對腰椎間盤突出患者的核心肌群和本體感覺施加良性刺激，減少肌肉活動過程中的疼痛感，使患者腹直肌產(chǎn)生高程度的等長收縮，進(jìn)而改善患者肌肉協(xié)調(diào)程度，達(dá)到康復(fù)治療效果。另外，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可增加Ia類傳入纖維的神經(jīng)肌肉反應(yīng)[16]，改善患者的肌力，增加肌肉活動，提高康復(fù)治療效果。為此，筆者建議臨床醫(yī)師可針對非手術(shù)適應(yīng)證的腰椎間盤突出癥患者實(shí)施核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，提高患者核心肌群的募集能力和耐疲勞性，改善患者功能障礙，提高近期治療效果。

本研究存在患者樣本數(shù)較少、隨訪時間較短等不足，未能闡明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效。筆者下一步將繼續(xù)收集樣本例數(shù)，爭取多中心研究，加大隨訪力度，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述，基于平均頻率變化的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善腰椎間盤突出癥患者功能障礙，提高核心肌群效能，同時該方法不受場地和訓(xùn)練時間的限制，易于臨床推廣使用。