李銓，朱彩榮，馬宏民

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 乳腺外科，廣東 廣州 510623）

0 引言

兒童乳腺疾病較少見，其臨床表現(xiàn)及診治不同于成人乳腺疾病。因此對兒童常見乳腺疾病的臨床特征的了解及熟悉，有助于臨床醫(yī)生正確診治兒童乳腺疾病。兒童和青少年乳腺疾病主要包括生長發(fā)育相關(guān)疾病、炎癥性疾病和腫瘤。兒童乳腺腫瘤多為良性病變，乳腺惡性腫瘤在兒童和青少年中非常罕見[1-2]，青少年乳腺癌占所有乳腺癌的0.1%，占所有兒科惡性腫瘤不到1%[3-4]。兒童和青少年乳腺組織處于發(fā)育階段，乳腺致密具有豐富的纖維組織，脂肪組織少，對電離輻射較敏感，并且鑒于兒童和青少年乳腺惡性腫瘤罕見，因此其臨床影像學(xué)檢查的選擇和治療方式與成人不同。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2011年7月至2020年12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心乳腺外科手術(shù)治療的29例兒童乳腺腫塊患者作為研究對象，所有患者均為女性，年齡為2～14歲，腫塊最大直徑1.5～11.0 cm，其中直徑≥5 cm共15例。按照治療方式分為研究組（超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)組：6例）與對照組（傳統(tǒng)開刀手術(shù)組：23例），比較兩組治療效果。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)組腫塊直徑均≤3 cm。

1.2 方法。傳統(tǒng)開刀手術(shù)組：采用傳統(tǒng)的乳腺病灶切除術(shù)進行。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)組：患者仰臥位，全麻成功后，超聲定位乳房腫物并做好體表標記定位。選擇穿刺口，做一個3～5 mm切口，超聲引導(dǎo)下將旋切刀頭置入腫物下方，根據(jù)腫物大小調(diào)整刀槽大小，對病灶進行扇形旋切，直至超聲檢查腫物切除無殘留，拔出旋切刀頭。切除組織常規(guī)行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率使用百分率（%）表示，予以χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究29例兒童乳腺腫塊均為良性腫瘤，患者術(shù)后病理提示幼年型纖維腺瘤16例，纖維腺瘤7例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例，管狀腺瘤1例，葉狀腫瘤3例。術(shù)后無患者出現(xiàn)傷口感染，無局部血腫發(fā)生，對照組皮下淤血1例，觀察組皮下淤血1例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）高于對照組（4.3%），兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組復(fù)發(fā)1例（復(fù)發(fā)率4.3%），觀察組無復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)后對乳房外形滿意，所有患者乳房發(fā)育正常。

3 討論

由于兒童乳腺腫瘤多是良性病變，因此手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫物大小、病理類型等因素綜合考慮后選擇。纖維腺瘤是兒童和青少年最常見的良性腫瘤，約占54%～94%[5-6]。纖維腺瘤最常見的是2～3 cm大小，當纖維腺瘤直徑大于5～10 cm，稱為巨大纖維腺瘤。本文腫瘤直徑≥5 cm共15例，均采用傳統(tǒng)開刀手術(shù)切除。纖維腺瘤的治療方式具有爭議。據(jù)報道約10%的纖維腺瘤可自行退化[7]，對于生長緩慢、腫塊體積小且超聲表現(xiàn)比較典型的病變可定期行超聲檢查進行隨訪。如果腫塊生長迅速、影像學(xué)檢查提示可疑病變或伴隨不適的癥狀，建議活檢或手術(shù)切除。腫塊較小的兒童纖維腺瘤可行超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)切除術(shù)，術(shù)后瘢痕小獲得較好的外觀。對于較大的腫塊可行局部切除，術(shù)中盡可能保留正常腺體，避免過多損傷發(fā)育中的乳腺組織，維持較好的乳房外形。

本研究幼年型纖維腺瘤16例，幼年型纖維腺瘤又稱作青少年纖維腺瘤，有的文獻定義其為發(fā)生在兒童或青少年的纖維腺瘤[8]，另有文獻定義其為罕見的、特殊類型的纖維腺瘤，病理學(xué)上伴有細胞間質(zhì)增生，并且腫塊生長迅速，據(jù)報道其發(fā)病率占病例總數(shù)的7-8%。由于腫塊切除術(shù)后并發(fā)癥率及復(fù)發(fā)率低，一般對于生長迅速的兒童和青少年乳腺腫塊，即使之前穿刺提示良性，也建議手術(shù)切除。因此，對于幼年型纖維腺瘤的治療方式，推薦手術(shù)切除。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳管上皮增生性病變。在青少年中較少見，一般病變直徑小于1cm，偶爾可達4～5 cm。本研究導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者腫塊最大直徑分別是24 mm和34 mm。對于兒童和青少年導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)局部切除可達到治療的目的。本研究2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者行傳統(tǒng)開刀手術(shù)切除，術(shù)后無復(fù)發(fā)。

管狀腺瘤是一種來源于上皮的乳房良性腫瘤，占乳腺良性疾病的0.13%～1.70%[9]。管狀腺瘤常見于年輕婦女，文獻報道多見于＜40歲的女性[10]。管狀腺瘤很少癌變，偶見報道其發(fā)展為原位癌或浸潤癌的報道[11-12]。本研究中管狀腺瘤1例，腫物大小2 cm，行彩超引導(dǎo)下乳房腫物微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)后外觀理想且無復(fù)發(fā)。

葉狀腫瘤是一種罕見的纖維上皮性腫瘤，需要與纖維腺瘤相鑒別。葉狀腫瘤發(fā)病率占所有乳腺腫瘤0.3%～0.9%[13-14]，葉狀腫瘤多見于40～50歲婦女，占所有兒童乳腺疾病不到1%。世界衛(wèi)生組織（WHO）將葉狀腫瘤組織學(xué)上分為良性、交界性和惡性。所有組織學(xué)類型都可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但是很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。在兒童和青少年發(fā)生的葉狀腫瘤85%是良性，但是也有發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的報道，死亡率大約3%。葉狀腫瘤是青少年最常見的乳房原發(fā)的惡性腫瘤。腫瘤復(fù)發(fā)率與其生物學(xué)特性相關(guān)，良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率較低，約10%～25%，惡性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)率高達40%[15]，而兒童葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)率低于10%[16]。足夠范圍的手術(shù)切除仍是其主要治療手段。切緣是影響腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素，目前對于手術(shù)切緣大小尚無統(tǒng)一的標準。盡管有學(xué)者認為1 mm切緣[17]，甚至0.1 mm切緣[18]已經(jīng)足夠防止腫瘤復(fù)發(fā)。但大多文獻報道認為不論腫瘤良性還是惡性，手術(shù)切緣至少1 cm才能獲得較低的復(fù)發(fā)率。最近一篇關(guān)于葉狀腫瘤的meta分析認為不論腫瘤分級情況，切緣≥10 mm時腫瘤局部復(fù)發(fā)率低于切緣＜10 mm，而切緣大小不影響遠處轉(zhuǎn)移[19]。

兒童乳腺腫塊較少見且多為良性，對疾病的評估須行全面的臨床檢查及詳細詢問病史。協(xié)助診斷的關(guān)鍵因素包括腫物發(fā)現(xiàn)的時間長短，是否伴隨疼痛、乳頭溢血溢液等癥狀，腫塊是單發(fā)還是多發(fā)，腫物生長速度以及有無乳腺疾病家族史等。詳細詢問病史、仔細查體、了解疾病的臨床特點等有助于選擇恰當?shù)臋z查手段及治療方式。超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊微創(chuàng)旋切除術(shù)手術(shù)切口小于5 mm，術(shù)后瘢痕小，能獲得較好的外觀。對于乳房多發(fā)腫塊，微創(chuàng)旋切除術(shù)只需要一個小切口，較傳統(tǒng)開刀手術(shù)具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。另外對于觸診陰性、傳統(tǒng)手術(shù)切除難度較大的微小病灶，微創(chuàng)旋切除術(shù)在超聲指導(dǎo)下能實現(xiàn)準確定位及切除。當然，微創(chuàng)旋切除術(shù)術(shù)后易形成乳房內(nèi)血腫、腫物殘留等不足。并且，切除較大腫塊存在操作時間長和難度大等缺點。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊微創(chuàng)旋切術(shù)具有手術(shù)切口小、瘢痕小、美觀等優(yōu)點，與傳統(tǒng)開刀手術(shù)相比同樣具有較好的治療效果。由于大部分兒童乳腺腫瘤是良性病變，因此可采取保守處理，治療方式個體化，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫物大小、病理類型及患者意愿等綜合考慮后選擇，手術(shù)應(yīng)減少對發(fā)育中的乳腺組織造成損傷，避免乳腺發(fā)育不良的發(fā)生。