周國徽，李向欣，郝小剛，閆宏旭，張鵬飛，李躍飛

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

骨質疏松癥（Osteoporosis,OP）是一種全身骨量減少、骨組織微觀結構退變導致骨的脆性增加、容易發(fā)生骨折為特征的全身性骨疾病[1]。主要常見臨床癥狀為腰背肢體疼痛，甚至身體短縮，駝背，病理骨折等表現。我國歷代醫(yī)家將骨質疏松癥歸屬于“骨痿”“骨痹”等范疇[2]。骨質疏松癥及其并發(fā)癥大大地降低了病人的生活質量，給患者帶來沉重的經濟負擔[3]，一直被醫(yī)學界關注及研究。

張文泰教授吉林省名中醫(yī)，骨傷科專家、享受國務院政府特殊津貼，多次被評為全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，一直從事骨傷科的教學、臨床診療及科研工作[4]，對骨質疏松癥的辨證和治法方藥有獨到的見解。張文泰教授結合老年人的體質特點，在臨床中從“虛”“瘀”兩方面對骨質疏松癥進行辨證，提出“腎虛血瘀理論”，創(chuàng)立補腎健脾活血治法，組方骨痿方，取得了良好的成效?，F本文將歸納總結張文泰教授在診療骨質疏松癥的臨床經驗。

1 病因病機

1.1 虛是根本內因

張文泰教授提出骨質疏松癥因“虛”導致，虛是根本內因，五臟的精、氣、血的虧虛均可以引起骨質疏松。其中，腎臟虧虛為之根本因素，腎為先天之本，主骨生髓，腎中精氣為生發(fā)之源。然而腎精虧少，不能濡養(yǎng)骨髓，精氣不足，無法維持正常的骨代謝，導致骨量減少而發(fā)生疏松，正如《素問·痿論》指出“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”[5]；脾胃虛弱是重要原因，脾胃為后天之本，運化五谷，化生氣血，然而骨髓的充養(yǎng)除先天腎精以外，還賴于后天氣血津液的給養(yǎng)，先天與后天互相補給。《靈樞·決氣》曰:“谷入氣滿，淖澤注于骨”[6]。張文泰教授指出骨質疏松癥“虛”的辨證，以臟腑辨證為基礎，以精、氣、血辨證為中心、為要點。

1.2 瘀是關鍵病機

張文泰教授提出“瘀”是骨質疏松癥的關鍵病機。《素問·上古天真論》載：“女子……七七，經脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。丈夫……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”[5]。張文泰教授認為虛可致瘀，而瘀亦可致虛，瘀既可以影響氣血的運行，又影響新的氣血產生，瘀可加重虛，虛進一步導致瘀，兩者形成“虛”“瘀”惡性循環(huán)。所以張文泰教授總結出骨質疏松癥之虛實辨證為：氣血虧虛、血瘀氣滯，虛瘀夾雜之復雜病機[7]。

2 治則與方藥

2.1 “補腎健脾、活血通絡”為基本治法

《素問·藏象論篇》指出：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨……”?！端貑枴ゐ粽摗分赋觥捌鉄?，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿；腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。說明骨與肌的充養(yǎng)有賴于腎中精氣及脾氣的化生氣血，精、氣、血充沛，骨髓充養(yǎng)，骨乃堅固，精、氣、血虧少，骨髓失養(yǎng)，發(fā)為骨痿。同時，“經熱則痹，絡血則痿，邪中于經則痹，邪中于絡則痿也”，引起經絡痹阻，骨髓失養(yǎng)，導致“不通則痛”“不榮則痛”，從而產生腰背膝酸軟、關節(jié)筋骨疼痛[8]。張文泰教授勤求古訓先言，結合臨床實踐，提出治療本病應以“補腎健脾、活血通絡”為治療的基本法則，根據此基本法則，并通過多年臨床經驗研究總結，獨創(chuàng)經驗方--骨痿方（骨痿膠囊）來治療本病，成為防治骨質疏松癥的經典名方，并已成為院內制劑用于臨床。

2.2 骨痿方為基礎方藥

骨痿方藥物組成及方解：龜板、鹿茸、人參、補骨脂、狗脊、菟絲子、當歸、三七、茯苓、水蛭、雞血藤、砂仁。在基本方基礎上，可隨證加減。腎陰虛者，可酌加枸杞子、熟地黃、山茱萸、山藥等；脾腎陽虛者，可酌加附子、肉桂、桂枝、黨參等；血瘀氣滯者，可酌加赤芍、川芎、柴胡、香附、蘇木等[9]。

方中龜板、鹿茸共為君藥，龜板補腎陰而充髓生骨，滋養(yǎng)肝腎陰，潛降肝陽；鹿茸補肝腎，養(yǎng)精血以生髓，強壯筋骨，主要壯腎陽，助陽起痿；此二者血肉有情相互為用，可以補充及調節(jié)腎中陰陽，維持陰陽平衡，促進生化氣血，填精溢髓，充養(yǎng)筋骨，則骨強而筋柔，疾病可愈。人參、補骨脂、狗脊、菟絲子共為臣藥，人參大補元氣，也可補脾胃之中氣，促進氣血化生，可以補后天而益先天，補骨脂具有補腎壯陽，補脾健胃之功，狗脊強肝腎、健骨、強腰膝，菟絲子可補腎中陰陽、養(yǎng)肝陰、補脾胃，上述諸藥可助君藥補肝腎、強筋骨，又可以健脾胃，君臣共力，促使筋骨強壯，去除病疾，茯苓、三七、當歸、水蛭共為佐藥，茯苓健脾滲濕，通經健骨，防滋補太過而斂邪，使本方補瀉兼顧，三七具有活血化瘀，止血定痛，當歸補血活血，水蛭破血逐瘀，通絡和營，以上佐藥助諸臣藥，使補而不留邪，活血而不傷正，標本兼治，相得益彰。砂仁、雞血藤為使藥，砂仁醒脾健胃、助行藥勢，雞血藤活血舒筋，可助群藥直達病所，上諸藥扶正而不斂邪，標本兼顧，補瀉同用，共奏補肝腎，健脾胃，壯骨生髓，活血通絡之功。

3 醫(yī)案舉例

患者李某，女，76 歲，2018 年9 月初診?；颊咦允鲅巢刻弁? 年，加重1 個月，現癥：腰背部酸痛，腰膝酸軟，骨節(jié)酸痛，腹脹滿，少氣乏力，遇勞更甚，舌質暗，舌苔少，脈沉細。?？茩z查：脊柱略后凸畸形?；顒佣容p度受限。腰背部壓痛、叩擊痛陽性。雙側直腿抬高試驗（-）。自帶骨密度測定示：骨質疏松（重度）。腰椎正側位片：腰椎退行性變，腰1 椎體略楔形變。西醫(yī)診斷：骨質疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿。辨析：患者為老年女性，癥見腰背部酸痛，腰膝酸軟，遇勞更甚，可見腎氣虧虛，精血不足；腹脹滿，少氣乏力，舌暗紅，舌苔少，脈沉細，為脾虛，血瘀氣滯之象，故辨證為以腎虛為本、血瘀為標的骨痿。治以補腎健脾、活血通絡為法，方用骨痿方加減，方如下：龜甲20 g、鹿茸10 g、熟地黃20 g、補骨脂10 g、雞血藤15 g、茯苓20 g、炙黃芪30 g、三七10 g、鮮水蛭10 g、砂仁15 g、人參9 g、白術15 g、菟絲子15 g、地龍10 g、當歸15 g、枸杞子15 g、川芎10 g、赤芍10 g，上藥7 付，水煎取汁，早晚分服。

二診，患者一周后來診，患者腰背部疼痛癥狀略減輕，骨節(jié)酸痛等略緩解，略感少氣乏力，遇勞加重、腹脹滿等癥仍在。舌紅，苔薄白，脈沉細。

患者主證仍在，上方基礎上加用枳殼10 g、厚樸10 g，和砂仁，茯苓下氣除滿、和中化濕。上方加味后續(xù)服7 付。

三診，患者再一周后來診，患者腰背部疼痛癥狀進一步減輕，骨節(jié)酸痛，少氣乏力等明顯改善，腹脹滿癥狀明顯緩解，舌淡紅，苔薄白，脈平緩有力。主證仍在，上方減少補氣溫中之品用量，鹿茸5 g、炙黃芪20 g，腹脹滿癥狀明顯減輕，減少下氣除滿之物用量，枳殼7 g、厚樸7 g，上方減量后續(xù)服7 付。囑患者適當曬太陽，加強功能鍛煉，做拱橋鍛煉，佩帶腰圍行走。

后患者再無復診，電話隨訪，患者自述癥狀明顯緩解。

按語：患者李某，女，76 歲，根據癥狀、體征及影像資料，西醫(yī)診斷為：骨質疏松癥，中醫(yī)診斷：骨痿腎虛血瘀，治以補腎健脾、活血通絡為法，方中鹿茸善補督脈，統一身之陽，龜板善補任脈，統一身之陰，陰平陽秘，精神乃至。補骨脂、熟地、菟絲子、枸杞子補益肝腎；茯苓、白術、砂仁健脾和胃，補益后天之本；炙黃芪、川芎、人參、三七補氣行氣，以防滋膩太過。當歸、水蛭、赤芍、地龍活血化瘀。諸藥合用，以補肝腎、健脾胃、活血舒筋壯骨。二診患者腹脹滿癥狀仍在，給予枳殼、厚樸，以下氣除滿，合茯苓、砂仁健脾和胃。三診，患者腹脹滿癥狀明顯減輕，故減少枳實、厚樸用量。

綜上所述，張文泰教授從“虛”“瘀”兩方面對骨質疏松癥進行辨證，提出以臟腑辨證為基礎，強調精氣血要素，從精氣血虛、氣滯血瘀兩方面對原發(fā)性骨質疏松癥進行辨證，提出“腎虛血瘀理論”，治療上調節(jié)五臟氣血，活血通經脈，強調整體觀念，虛實結合，標本兼顧，創(chuàng)立補腎健脾活血治法，同時重視功能鍛煉，未病先防，更好地指導臨床，有利于中醫(yī)藥優(yōu)勢的發(fā)揮。